仝峰　楊琴　袁玲霞　喬雯雯　陳建濤

【摘要】 目的 觀察重組人腦鈉肽間歇性給藥聯(lián)合左西孟旦治療難治性心力衰竭的臨床效果。

方法 選擇2016年6月～2018年1月收治的難治性心力衰竭患者作為研究對(duì)象（80例），根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將納入的研究對(duì)象分為兩組。所有患者均給予常規(guī)抗心衰治療，在此基礎(chǔ)上，觀察組40例患者采用重組人腦鈉肽間歇性給藥聯(lián)合左西孟旦治療;對(duì)照組40例患者采用重組人腦鈉肽持續(xù)給藥聯(lián)合左西孟旦治療。

結(jié)果 觀察組顯效33例、有效5例、無(wú)效2例，與對(duì)照組（顯效35例、有效3例、無(wú)效2例）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療前各指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后心率、平均動(dòng)脈壓、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、血清N末端腦鈉肽前體（NTproBNP）下降，尿量及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）升高，與對(duì)照組治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 在重組人腦鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療難治性心力衰竭中，重組人腦鈉肽間歇性給藥可代替持續(xù)給藥。

【關(guān)鍵詞】 重組人腦鈉肽;間歇性給藥;左西孟旦;難治性心力衰竭

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.61 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.01.015

【Abstract】 Objective To observe the clinical effect of intermittent administration of recombinant human brain natriuretic peptide combined with levosimendan in the treatment of refractory heart failure.

Methods80 patients with refractory heart failure admitted to hospital from June 2016 to January 2018 were selected as study subjects.They were divided into two groups according to random number table.All patients were given routine antiheart failure treatment.On this basis，40 patients inobservation group were treated with intermittent administration of recombinant human brain natriuretic peptide combined with levosimendan，while 40 patients in control group were treated with continuous administration of recombinant human brain natriuretic peptide combined with levosimendan.

Results 33 cases were markedly effective，5 cases were effective and 2 cases were ineffective in the observation group.Compared with the control group（35 cases were markedly effective，3 cases were effective and 2 cases were ineffective），difference was no statistically significant（P>0.05）.There was no significant difference in each index between the observation group and the control group before treatment（P>0.05）.After treatment，heart rate，mean arterial pressure，left ventricular enddiastolic diameter（LVEDD） and serum Nterminal proBtype natriuretic peptide（NTproBNP） decreased in the observation group，while urine volume and left ventricular ejection fraction（LVEF） increased，but there were no statistically significant differences while comparing with those in the control group（P>0.05）.

Conclusion Intermittent administration of recombinant human brain natriuretic peptide can replace continuous administration in the treatment of refractory heart failure by recombinant human brain natriuretic peptide combined with levosimendan.

【Key words】 recombinant human brain natriuretic peptide;intermittent administration;levosimendan;refractory heart failure

心力衰竭是指因心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致的心室充盈、射血能力下降的一種臨床綜合征[1]。心力衰竭后血液循環(huán)受阻，故伴有肺淤血、體循環(huán)淤血及器官低灌注。難治性心力衰竭是指常規(guī)治療后效果不理想者，是終末期心血管病的常見(jiàn)并發(fā)癥，單一藥物治療難度極大[2]。重組人腦鈉肽和左西孟旦分別通過(guò)降低心臟負(fù)荷和發(fā)揮正肌力作用以增加心排出量，兩種藥物聯(lián)合優(yōu)于單純用藥[3]。近年來(lái)有學(xué)者提出重組人腦鈉肽間歇性給藥方式。本研究則觀察了重組人腦鈉肽間歇性給藥聯(lián)合左西孟旦治療難治性心力衰竭的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月～2018年1月我院收治的難治性心力衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：左心室功能不全;左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%;心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí);采用利尿劑等常規(guī)方法治療收效不佳;知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肺、肝、腎功能不全者;近1個(gè)月內(nèi)有感染史、嚴(yán)重心律失常者;有精神疾病、過(guò)敏體質(zhì)、妊娠或哺乳期婦女、血容量不足、血鉀異常、不能使用血管擴(kuò)張劑者。共納入80例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組。其中觀察組40例，包括男24例，女16例;年齡48～75歲，平均（63.4±6.7）歲;體重47～82 kg，平均（62.5±8.4）kg;心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)15例;原發(fā)病為缺血性心肌病16例，擴(kuò)張型心肌病12例，高血壓性心肌病10例，風(fēng)濕性心肌病2例。對(duì)照組40例，包括男27例，女13例;年齡46～78歲，平均（62.7±8.3）歲;體重51～79 kg，平均（61.1±8.9）kg;心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)12例;原發(fā)病為缺血性心肌病18例，擴(kuò)張型心肌病13例，高血壓性心肌病8例，風(fēng)濕性心肌病1例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均采用重組人腦鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療。兩組患者左西孟旦用法相同：左西孟旦12.5 mg溶入100 mL生理鹽水中，先給予首次劑量12 μg·kg-1在10 min內(nèi)靜脈滴注完畢。然后以0.1～0.2 μg·kg-1·min-1的速率持續(xù)靜脈滴注24 h。對(duì)照組采用重組人腦鈉肽常規(guī)給藥，藥物配置：0.5 mg溶入生理鹽水稀釋至83.3 mL，先取0.5 mg溶液于10 min內(nèi)靜脈推注完畢，后持續(xù)進(jìn)行靜脈滴注，以0.0075～0.01 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵入，共用72 h。觀察組則采用間歇性給藥，藥物配置及首次靜脈推注同對(duì)照組，后以0.0075～0.01 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵入，0.5 mg劑量可持續(xù)12 h，藥效維持15 h，白天1次，夜間停止用藥，連續(xù)使用3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者臨床療效，臨床效果分為顯效、有效和無(wú)效。顯效：患者心功能分級(jí)改善2級(jí)及以上，臨床癥狀消失，心率60～80次/min，LVEF改善20%以上;有效：患者心功能分級(jí)改善1級(jí)以上，臨床癥狀較前減輕，LVEF改善10%以上;無(wú)效：心功能較前無(wú)改善，臨床癥狀較前無(wú)緩解，體征無(wú)變化。比較兩組患者治療前、治療72 h后心率、尿量、平均動(dòng)脈壓、LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、血清N末端腦鈉肽前體（NTproBNP）。記錄和比較兩組患者的不良反應(yīng)。心率、動(dòng)脈壓由心電監(jiān)護(hù)儀讀取，儀器型號(hào)為HWM1型，石家莊翰緯醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，冀食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2210001號(hào)。留取全天尿，尿量=全天尿量/24 h。LVEF、LVEDD采用彩色多普勒超聲測(cè)得，型號(hào)為DC6T，儀器為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008第3230511號(hào)。NTproBNP采用免疫層析法檢測(cè)，試劑盒由武漢明德生物科技有限責(zé)任公司提供，鄂食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2401705號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件整理和分析。臨床療效采用例數(shù)（n）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn);心率、尿量、動(dòng)脈壓、LVEF、LVEDD、NTproBNP采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組顯效33例、有效5例、無(wú)效2例，與對(duì)照組（顯效35例、有效3例、無(wú)效2例）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.582，P=0.561）。觀察組治療前各指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療72 h后心率、平均動(dòng)脈壓、LVEDD、NTproBNP下降，尿量及LVEF升高，但與對(duì)照組治療72 h后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

左西孟旦為新型的鈣增敏劑，可通過(guò)與Tnc結(jié)合，增強(qiáng)Tnc與Ca+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性，促進(jìn)橫橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，增強(qiáng)心肌收縮力和改善心臟舒張功能。此外，左西孟旦可通過(guò)激活血管平滑肌K+通道擴(kuò)張組織血管。左西孟旦不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，不會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子的超載;不增加心肌耗氧量，故發(fā)生低氧血癥概率較低。王丹丹等[4]研究表明，在老年性頑固性心力衰竭的治療中，左西孟旦可顯著降低N末端腦鈉肽前體，提高心臟功能。給予左西孟旦可改善心力衰竭癥狀[5]。

腦鈉肽主要是由心室壁細(xì)胞合成并分泌的一種肽類(lèi)激素，由于該物質(zhì)具有較高的特異性，常被用于反映心室功能改變，是心肌梗死及心力衰竭的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)。腦鈉肽有多重作用。首先，腦鈉肽無(wú)論是對(duì)動(dòng)脈還是靜脈均有較好的舒張作用，可同時(shí)改善心臟的前、后負(fù)荷;其次，腦鈉肽可拮抗血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，抑制心室重構(gòu);再次，腦鈉肽可對(duì)抗腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性，抑制收縮血管物質(zhì)的產(chǎn)生[6]。重組人腦鈉肽是一種生物合成物質(zhì)，與內(nèi)源性腦鈉肽具有相似的空間結(jié)構(gòu)、相同的生物學(xué)功能，治療心力衰竭療效確切，已被國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)[7～8]。

我國(guó)心力衰竭診療指南推薦的重組人腦鈉肽的標(biāo)準(zhǔn)給藥方式是負(fù)荷劑量加持續(xù)靜脈滴注，但在實(shí)際工作中部分患者血壓處于正常低值甚至低血壓，無(wú)法耐受負(fù)荷劑量給藥;后續(xù)持續(xù)靜脈滴注時(shí)患者的血壓處于動(dòng)態(tài)波動(dòng)，當(dāng)患者處于夜間睡眠時(shí)血壓水平變低，無(wú)法耐受24 h持續(xù)給藥。根據(jù)上述情況，不少學(xué)者提出了間歇性給藥方式，即不加負(fù)荷劑量，每天1支，持續(xù)12 h，夜晚不用藥。殷泉忠[9]、李靖等人[10]在慢性心力衰竭急性失代償性重癥患者中比較了重組人腦鈉肽持續(xù)給藥和間歇性給藥的效果，結(jié)果顯示，兩種給藥方式對(duì)心率、平均動(dòng)脈壓及LVEED影響差異不大;持續(xù)性給藥增加患者尿量，提高患者LVEF、降低血漿BNP效果優(yōu)于間歇性給藥。而曾愛(ài)輝等[11]研究卻提示，重組人腦鈉肽間歇給藥方式治療急性失代償心力衰竭的臨床效果優(yōu)于持續(xù)給藥方式。這些研究提示重組人腦鈉肽間歇性給藥存在爭(zhēng)議。此外，上述研究均為常規(guī)抗心力衰竭藥物上加用重組人腦鈉肽，并未明確其他藥物的用法和劑量。

已有研究表明，左西孟旦聯(lián)合重組人腦鈉肽治療急性心力衰竭效果優(yōu)于單用左西孟旦[3]。本研究在左西孟旦聯(lián)合重組人腦鈉肽用藥的基礎(chǔ)上，嘗試改重組人腦鈉肽持續(xù)給藥為間歇性用藥，旨在適應(yīng)患者低血壓水平。結(jié)果顯示觀察組治療前各指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后心率、平均動(dòng)脈壓、LVEDD、NTproBNP下降，尿量及LVEF升高，與對(duì)照組治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示，在重組人腦鈉肽聯(lián)合左西孟旦治療難治性心力衰竭中，重組人腦鈉肽間歇性給藥與持續(xù)給藥效果相當(dāng)，具有代替持續(xù)給藥的潛力。

參 考 文 獻(xiàn)

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[11]曾愛(ài)輝，馬建林，張敬文，等.重組人腦鈉肽間歇給藥方式治療急性失代償性心力衰竭的療效觀察[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2017，23（3）：221223.

（收稿日期：2018-11-20 修回日期：2019-08-09）

（編輯：王琳葵 潘明志）