劉亮亮 徐寧 胡友洋 朱峰 葛騰飛

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡在19世紀(jì)90年代初期已被應(yīng)用于胸科疾病的診療。通過(guò)雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行的單肺通氣，為胸腔鏡手術(shù)提供了良好的手術(shù)視野及操作空間，這使得胸腔鏡的應(yīng)用在胸外科領(lǐng)域迅速推廣，現(xiàn)已成為胸外科常規(guī)手術(shù)方式[1]。但是在19世紀(jì)90年代末期，雙腔管氣管插管所導(dǎo)致的肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加、心臟功能受損、殘余神經(jīng)肌肉阻滯和術(shù)后出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴的可能、氣壓傷、肺不張、嚴(yán)重氣道和聲帶損傷的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，促使了麻醉科及胸外科聯(lián)合對(duì)保留自主呼吸非插管電視胸腔鏡手術(shù)( Non-intubated spontaneous-ventilation video-assisted thoracoscopic surgery ，NI-VATS)進(jìn)行了研究。而NI-VATS指的是術(shù)中通過(guò)喉罩或者面罩在保護(hù)氣道不進(jìn)行插管的情況下，保留患者自主呼吸同時(shí)輔以局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或者極少量使用肌松劑的情況下進(jìn)行胸腔鏡(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)手術(shù)。本文將從麻醉方式的選擇、相對(duì)適應(yīng)癥及禁忌癥、生理基礎(chǔ)、胸部疾病中的應(yīng)用等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

NI-VATS麻醉方式的選擇

NI-VATS麻醉方式多種多樣，例如切口局部浸潤(rùn)麻醉、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、肺表面麻醉、迷走神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉等復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等等。(1)在國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床中心[2-4]均采用通過(guò)胸椎硬膜外麻醉(Thoracic epidural anesthesia，TEA)為主，輔以迷走及肋間神經(jīng)阻滯和靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的方式來(lái)進(jìn)行NI-VATS。該方式能夠有效減少術(shù)中患者的刺激性嗆咳，同時(shí)能夠減輕患者術(shù)后的疼痛，有助于快速康復(fù)。但是自2014年之后由于TEA耗時(shí)長(zhǎng)、技術(shù)要求高以及導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)的副反應(yīng)和感染問(wèn)題逐漸被肋間神經(jīng)阻滯(Thoracoscopic intercostal nerve block，ICNB)所取代，兩者在術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面無(wú)明顯區(qū)別。(2)對(duì)于手術(shù)預(yù)期時(shí)間短，創(chuàng)傷小的胸部疾病，胸椎旁阻滯為手術(shù)提供了良好的條件。2019年Satoru Kayama等學(xué)者[5]對(duì)存在心臟衰竭的2名患者通過(guò)胸椎旁阻滯，聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行了NI-VATS，術(shù)中通過(guò)面罩吸氧的方式血氧飽和度始終維持在90%以上，術(shù)中及術(shù)后血壓無(wú)明顯變化，拓寬了麻醉病人的適應(yīng)癥范圍。

NI-VATS適應(yīng)癥及禁忌癥

雖然NI-VATS其安全性已經(jīng)得到很多團(tuán)隊(duì)的認(rèn)可，但是為了最大程度保證手術(shù)的安全，嚴(yán)格的適應(yīng)癥及禁忌癥的標(biāo)準(zhǔn)就尤為重要。絕大多數(shù)國(guó)內(nèi)外研究團(tuán)隊(duì)建立的適應(yīng)癥[6-7]包括：(1)手術(shù)步驟簡(jiǎn)單、時(shí)間短；(2)氣道分泌少；(3)無(wú)廣泛粘連；(4)心肺功能較好；(5)無(wú)其它硬膜外麻醉相關(guān)禁忌證；禁忌癥包括：(1)手術(shù)方式復(fù)雜、時(shí)間較長(zhǎng)(預(yù)計(jì)超過(guò)5 h)；(2)肺部感染性病變，氣道內(nèi)分泌物多，或有咯血表現(xiàn)；(3)腫瘤直徑大于6 cm，氣管解剖異?；蛘卟∽兝奂爸夤埽?4)血容量不足、血液系統(tǒng)疾病或者凝血機(jī)制障礙；(5)困難氣道；(6)廣泛胸膜粘連或有肺葉或者肺部分切除手術(shù)史；(7)嚴(yán)重心肺功能障礙；(8)神經(jīng)系統(tǒng)疾病(9)體重指數(shù)>30 kg/m2。

NI-VATS生理基礎(chǔ)

通過(guò)醫(yī)源性的氣胸模式可以讓術(shù)側(cè)的肺葉萎陷，提供足夠的手術(shù)視野及操作空間， 這與傳統(tǒng)單肺通氣無(wú)明顯差距[8]。除此之外，由于健側(cè)肺能夠通過(guò)自主呼吸來(lái)進(jìn)行通氣換氣接近生理狀態(tài)，避免了過(guò)大的潮氣量及肺泡壓力導(dǎo)致的肺損傷以及肺功能的降低，避免了術(shù)后肺不張的風(fēng)險(xiǎn)，加速了術(shù)后恢復(fù)，更加符合快速康復(fù)的原則[9]。

NI-VATS 在胸部疾病中的應(yīng)用

隨著微創(chuàng)和快速康復(fù)理念的不斷深入人心，胸外科醫(yī)生不僅僅在追求切口長(zhǎng)度和數(shù)量的多少以及術(shù)中的精準(zhǔn)切除，同樣圍手術(shù)期減少各種并發(fā)癥也是他們迫切需要解決的問(wèn)題。NI-VATS以其更短的手術(shù)時(shí)間和更短的術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、更低的住院費(fèi)用等取得了胸外科醫(yī)生的認(rèn)可，因此在多種胸部疾病中予以應(yīng)用。

一、NI-VATS 在肺葉切除中的應(yīng)用

隨著我國(guó)社會(huì)老年化的進(jìn)一步加深，60歲以上老年人口基數(shù)大且肺癌的發(fā)病率高，導(dǎo)致肺癌的患者越來(lái)越多，而手術(shù)治療是可能治愈肺癌的唯一方式。肺癌根治的手術(shù)方式包括肺段切除、肺葉切除、肺袖式切除以及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，術(shù)后根據(jù)病理分期決定是否進(jìn)一步行放化療。VATS下行肺癌根治術(shù)對(duì)于肺葉和肺門的牽拉是不可避免的，所誘發(fā)的反射性咳嗽對(duì)術(shù)中精細(xì)操作產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[10-11]。Liu J等人[12]對(duì)339例肺癌患者進(jìn)行了NI-VATS解剖性肺切除術(shù)及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，僅3例因頑固性的咳嗽中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)單肺通氣，該團(tuán)隊(duì)通過(guò)術(shù)側(cè)迷走神經(jīng)和肋間神經(jīng)阻滯以及熟練輕柔的操作手法有效的減少了反射性嗆咳的發(fā)生。同時(shí)非插管組的術(shù)后并發(fā)癥改善明顯，其中進(jìn)食時(shí)間縮短(6.7小時(shí)vs 12.3小時(shí)，P<0.001)，胸腔引流量減少(607 mLvs767 mL，P<0.04)，住院時(shí)間縮短(7.4天vs 8.6天，P<0.02)。

二、NI-VATS 在肺楔形切除中的應(yīng)用

隨著我國(guó)醫(yī)療水平及公民健康意識(shí)的不斷提高，肺微小結(jié)節(jié)以及早期肺癌的確診人數(shù)也越來(lái)越多，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院李樹本等人[13]對(duì)36例肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)患者實(shí)行NI-VATS楔形切除，26例術(shù)后住院時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，達(dá)到了日間手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，極大地提高了醫(yī)療資源的利用率，同時(shí)也減少了住院費(fèi)用。Tung-Ming 等人[14]對(duì)131例孤立性肺結(jié)節(jié)患者行NI-VATS肺楔形切除，研究發(fā)現(xiàn)，與插管相比較，減少了術(shù)中心率失常及術(shù)后漏氣的發(fā)生率，避免了因插管導(dǎo)致的氣道損傷、聲音嘶啞、咽部不適等術(shù)后并發(fā)癥，提高了患者滿意度。

三、NI-VATS 在肺大皰切除中的應(yīng)用

VATS下肺大皰切除是一種較為簡(jiǎn)單、手術(shù)耗時(shí)短的手術(shù)，通過(guò)自主呼吸模式，能有效減少肺泡壓力及肺容積性過(guò)高對(duì)肺的損傷，尤其是對(duì)于雙側(cè)肺大皰的患者，能有效減少術(shù)中對(duì)側(cè)肺大皰破裂的發(fā)生率，保證了術(shù)中的安全性。張滿等[15]人通過(guò)對(duì)112例氣胸肺大皰患者隨機(jī)分組，其中非插管組(Tubeless組)術(shù)后清醒時(shí)間時(shí)間更短((12.9±4.5 min)vs(30.9±8.5 min)P=0.000)，住院花費(fèi)更少((2.8±0.8)萬(wàn)元vs(3.7±0.6)萬(wàn)元)以及術(shù)后疼痛VAS得分更少(2.2±0.8vs5.3±0.2，P=0.000)。

四、NI-VATS 在胸腺腫瘤切除中的應(yīng)用

胸腺腫瘤是一種廣泛具有惡性潛能的腫瘤[16]，所以早期發(fā)現(xiàn)行根治性手術(shù)治是重要的治療方式。VATS作為一種切口小，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，長(zhǎng)期結(jié)局相似的微創(chuàng)手術(shù)方式，已逐漸取代正中胸骨切開術(shù)。但是傳統(tǒng)的全身靜脈麻醉方式，由于非去極化肌松劑的使用，容易導(dǎo)術(shù)后殘余呼吸負(fù)荷引起的呼吸不良反應(yīng)、膈肌功能紊亂、上呼吸道肌肉無(wú)力、氣道阻塞以及低氧血癥[16-18]。而NI-VATS則有效地避免了肌松劑的使用，Jiang L等人[18]通過(guò)對(duì)104位術(shù)前均無(wú)肌無(wú)力癥狀的胸腺瘤患者進(jìn)行分組手術(shù)，表明了自然通氣未使用肌松劑組術(shù)后肌無(wú)力危象及延遲氣管拔管的發(fā)生率要低于傳統(tǒng)麻醉組，進(jìn)一步證實(shí)了NI-VATS是一種理想的手術(shù)方式。但是非插管麻醉在氣道控制能力方面較弱，術(shù)中存在發(fā)生反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，王繼云等人[19]通過(guò)保留自主呼吸的喉罩全身麻醉對(duì)20例縱隔腫瘤患者行手術(shù)治療，較插管可有效減少對(duì)聲帶、咽部的損傷，較傳統(tǒng)的非氣管插管還可顯著增加氣道控制的安全性，在必要時(shí)可實(shí)現(xiàn)急救正壓通氣，以確保手術(shù)療效。

五、NI-VATS 在膿胸清除中的應(yīng)用

膿胸的形成往往繼發(fā)于胸部感染、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)以及腫瘤侵犯，胸部?jī)?nèi)的殘腔一方面限制了肺的擴(kuò)張，另一方面殘腔內(nèi)易滋生致病菌進(jìn)一步侵犯胸壁導(dǎo)致胸壁破潰或者損傷肺組織，導(dǎo)致肺毀損。由于膿胸患者肺功能基礎(chǔ)情況較差，傳統(tǒng)的單肺機(jī)械通氣更易導(dǎo)致急性肺損傷，甚至出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征的發(fā)生[20-21]。Federico Tacconi等人[22]通過(guò)對(duì)19例膿胸患者成功的實(shí)行NI-VATS膿胸清除術(shù)，術(shù)中患者耐受良好，無(wú)一例出現(xiàn)中轉(zhuǎn)氣管插管，術(shù)后胸片提示肺再?gòu)?fù)張良好，證實(shí)了該術(shù)式的安全可行性。

術(shù)中常見的風(fēng)險(xiǎn)及處理措施

NI-VATS在胸部疾病診療中展現(xiàn)的諸多優(yōu)勢(shì)已經(jīng)在多個(gè)臨床中心得到了證實(shí)，但是術(shù)中也存在著不少的安全問(wèn)題，常見的有低氧血癥、刺激性嗆咳、出血、縱隔擺動(dòng)等。

一、低氧血癥

由于醫(yī)源性的氣胸導(dǎo)致的單側(cè)肺通氣以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，是導(dǎo)致術(shù)中低氧血癥及高二氧化碳血癥的最主要因素。沈江等人[23]對(duì)40例患者行NI-VATS，術(shù)中出現(xiàn)SPO2<90%則通過(guò)加壓面罩輔助通氣、提高吸氧濃度可以有效改善氧合，而Lai 等人[24]通過(guò)經(jīng)鼻氧氣加濕加熱方式，進(jìn)一步的提高及穩(wěn)定了術(shù)中氧飽和度，但是若術(shù)中存在持續(xù)性的低氧血癥，為了手術(shù)的安全，則需要盡快的中轉(zhuǎn)氣管插管。Chen等人[25]對(duì)36例肺癌患者行NI-VATS肺葉切除術(shù)中1例82歲的老年患者，因持續(xù)的低氧血癥(SPO2<85%)中轉(zhuǎn)為插管，術(shù)后順利拔管。

二、刺激性嗆咳

在NI-VATS中對(duì)于肺葉及氣管的牽拉是無(wú)法避免的，這會(huì)導(dǎo)致患者反復(fù)出現(xiàn)刺激性的嗆咳，嚴(yán)重影響了術(shù)者的視野及操作，也是手術(shù)安全的重要問(wèn)題。通過(guò)胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯的方式，能夠有效的減少術(shù)中咳嗽的發(fā)生。崔飛等人[26]對(duì)511例NI-VATS進(jìn)行了回顧性的研究，發(fā)現(xiàn)其中37例因牽拉肺葉組織(探查并暴露迷走神經(jīng))而出現(xiàn)咳嗽反射，通過(guò)使用3 mL的2.00%利多卡因?qū)π貎?nèi)迷走神經(jīng)行局部阻滯后，所有患者均未發(fā)生咳嗽。但是若出現(xiàn)頑固性的咳嗽，應(yīng)毫不猶豫的行中轉(zhuǎn)氣管插管。

三、出血

術(shù)中出血是外科醫(yī)生無(wú)法避免的挑戰(zhàn)，NI-VATS中少量出血雖然會(huì)造成手術(shù)區(qū)域各組織的界限不清，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但是并不會(huì)影響手術(shù)的安全性。Ming-Hui Hung等人[27]對(duì)238例肺癌患者行NI-VATS治療，通過(guò)回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)與插管組對(duì)比，出血量更少(53±86 mLvs112±165 mL，P<0.001)，麻醉及蘇醒時(shí)間更短(205.5±36.8 minvs250.9±47.5min，P<0.001)，但是有3例因處理肺門血管時(shí)出現(xiàn)大出血緊急行插管開胸手術(shù)。對(duì)于術(shù)中大出血的處理措施，一方面術(shù)前要做好應(yīng)急方案，另一方面要準(zhǔn)備進(jìn)行快速補(bǔ)液、輸血，必要時(shí)行中轉(zhuǎn)氣道插管開胸。

四、縱膈擺動(dòng)

由于術(shù)側(cè)醫(yī)源性氣胸的形成，一方面使肺葉塌陷，提供了良好的視野及操作空間，另一方面也導(dǎo)致術(shù)側(cè)負(fù)壓的消失，使得縱隔易向?qū)?cè)移動(dòng)，除此之外由于術(shù)中未使用肌松劑所引起的對(duì)側(cè)肺的自主呼吸運(yùn)動(dòng)、反射性咳嗽等都會(huì)引起縱隔運(yùn)動(dòng)。輕微的縱隔運(yùn)動(dòng)并不會(huì)影響手術(shù)的進(jìn)展，但是過(guò)大程度的縱隔運(yùn)動(dòng)則需要中轉(zhuǎn)氣管插管[28]。史經(jīng)偉等人[29]通過(guò)0.375%羅哌卡因混合1.00%利多卡因藥物配比予以胸段迷走神經(jīng)和肋間神經(jīng)阻滯，2.00%利多卡因5.00 mL噴灑肺表面，有效的減少了縱隔擺動(dòng)對(duì)手術(shù)影響，完成了35例NI-VATS,無(wú)一例中轉(zhuǎn)插管或者開胸。

小 結(jié)

NI-VATS是胸外科和麻醉科在追求“整體微創(chuàng)”和快速康復(fù)道路上共同創(chuàng)造的一項(xiàng)技術(shù)，減輕了臨床術(shù)后管理的壓力，極大地減少了病人術(shù)后的痛苦。目前為止國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示NI-VATS能夠安全的應(yīng)用于多種胸部疾病中，未來(lái)可能是胸外科微創(chuàng)領(lǐng)域的重要發(fā)展方向。但NI-VATS的適應(yīng)證及禁忌證仍然缺乏多中心大樣本前瞻性臨床研究加以證實(shí)，長(zhǎng)期益處尚不明確，這些問(wèn)題仍需要進(jìn)一步的研究。