李云鶴，王 昊

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科，北京 100029）

風(fēng)濕性疾病強(qiáng)直性脊柱炎 （ankylosing spondylitis，AS）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）等在祖國醫(yī)學(xué)中歸屬于痹病范疇，目前尚無根治方法，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，中醫(yī)治療有一定療效。本文通過聚類分析、數(shù)據(jù)挖掘方法[1]分析王昊教授治療風(fēng)濕病的臨床經(jīng)驗(yàn)，力求科學(xué)、客觀地評價(jià)中藥治療風(fēng)濕病的規(guī)律用藥。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

病例來自2018年2月～2019年11月中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科王昊教授門診診治的風(fēng)濕病患者，共30例，其中AS 20例、RA 10例；男22例、女8例，男女比例為2.75：1；年齡23～75 歲，平均41.4±13.5 歲；病程0.5～23年，平均（7.6±5.6）年。AS 診斷采用1984年美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，RA 診斷采用2009年美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的RA 分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AS 或RA 診斷；②年齡≥16 歲；③采用中草藥治療，并且至少復(fù)診3 次者；④西藥癥狀控制不佳者。

1.2 治療方法

患者服用王昊教授門診中草藥處方，1 劑/d，水煎服，分早晚2 次，每次口服200ml。門診復(fù)診至少3 次后進(jìn)行中醫(yī)療效判定。

1.3 辨證分型、中醫(yī)證候積分及療效判定方法

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》痹病章節(jié)[4]，并結(jié)合王昊診治風(fēng)濕病的臨床經(jīng)驗(yàn)，分為寒濕證和濕熱證；根據(jù)癥狀分級量化表[4]對患者進(jìn)行評分：無癥狀0 分、輕度1分、中度2 分、重度3 分，最后按照寒濕證和濕熱證主證分別計(jì)算得出中醫(yī)證候積分。根據(jù)痹病療效判定方法[4]分為：①臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；②顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；③有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；④無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.4 數(shù)據(jù)的規(guī)范化與錄入方法

收集30例患者用藥的中草藥處方。中藥藥名依據(jù)《中藥學(xué)》[5]進(jìn)行規(guī)范；處方涉及的中藥用二值量化的方法進(jìn)行錄入，按照“無=0，有=1”進(jìn)行賦值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以s 表示，治療前后比較采用配對t 檢驗(yàn)。采用聚類分析的系統(tǒng)聚類法對處方中的藥物進(jìn)行歸類，采用SPSS Modeler18.0 中的Apriori 算法對中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分及療效判定

30例患者經(jīng)中藥治療后臨床痊愈3例、顯效3例、有效20例、無效4例，總有效率86.7%。表1 示，患者治療后中醫(yī)證候總積分、疼痛評分、晨僵評分均顯著降低，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）。

2.2 中藥頻次分析

30例患者每例3 張?zhí)幏焦彩占?0 張中草藥處方，含有中草藥87 味，總計(jì)用藥頻次1703 次，使用頻率≥50%的常用中藥有14 種，具體見表2。

2.3 中藥聚類分析

表1 本組痹病患者中醫(yī)證候及關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀積分變化（n=30，±s）

表1 本組痹病患者中醫(yī)證候及關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀積分變化（n=30，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

n 中醫(yī)證候 疼痛 晨僵 關(guān)節(jié)活動受限 關(guān)節(jié)腫脹治療前 30 3.50±1.80 1.47±0.12 0.93±0.14 0.23±0.09 0.57±0.14治療后 30 1.70±1.18* 0.57±0.10* 0.37±0.09* 0.20±0.07 0.40±0.10

表2 使用頻率≥50%的中藥

將使用頻率≥30%的28 味中藥進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，得到譜系圖（圖1）。圖中縱軸坐標(biāo)為中藥編號及藥名，橫軸坐標(biāo)為類間距離，設(shè)置類間距離為6 時，以下中藥被聚類，由此得出王昊教授常用的藥對有以下5 種：桑枝-絡(luò)石藤、伸筋草-片姜黃、骨碎補(bǔ)-延胡索、杜仲-狗脊、桂枝-赤芍-白芍。

2.4 核心基本方

將寒濕證患者的54 個中藥處方和濕熱證患者的36個中藥處方分別進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)定最小支持度50%，最小置信度90%，最大前項(xiàng)數(shù)2，分別得到寒濕證和濕熱證的核心基本方，具體見圖2、圖3。

3 討論

圖1 使用頻率≥30%的中藥聚類分析結(jié)果

圖2 寒濕證核心基本方網(wǎng)狀圖圖

通過收集及分析王昊教授治療痹病的中草藥處方，發(fā)現(xiàn)其具有獨(dú)特的見解。常用的中藥類別如下：（1） 祛風(fēng)濕藥：常用伸筋草舒筋活絡(luò)，緩解患者晨僵之癥；青風(fēng)藤治療風(fēng)濕痹痛、關(guān)節(jié)腫脹者；桑枝善達(dá)四肢經(jīng)絡(luò)，且性味平和，痹病寒熱新久均可應(yīng)用；絡(luò)石藤善走經(jīng)絡(luò)，可治療痹病所致的關(guān)節(jié)屈伸不利、筋脈拘攣等；常用狗脊治療腎陽不足者；獨(dú)活善治腰背及下半身酸痛；桑寄生善治痹病累及肝腎、腰膝酸軟者；常用豨薟草治痹痛偏濕熱者；海桐皮治療下肢關(guān)節(jié)痹痛尤佳。（2）活血藥：方中常用延胡索、骨碎補(bǔ)、片姜黃等，既有活血行氣的功效，又能入于筋脈、骨節(jié)，治療痹病兼瘀者尤為適宜，現(xiàn)代藥理研究顯示延胡索提取物能有效降低血瘀模型大鼠的全血黏度[6]，骨碎補(bǔ)總黃酮和片姜黃均能抑制血小板聚集[7，8]。（3）補(bǔ)虛藥：治痹時王昊教授重視扶正固本之法，與祛風(fēng)濕藥、活血藥相配，達(dá)攻補(bǔ)兼施之效，常用續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎壯骨，白芍養(yǎng)陰柔肝，白術(shù)健脾益氣，其重視腎肝脾三臟，奏三臟同調(diào)之功。（4）利水滲濕藥：注重健脾除濕，常用茯苓、薏苡仁等藥，現(xiàn)代藥理學(xué)也表明茯苓多糖可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[9]，薏苡仁酯具有解熱鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫的作用[10]。（5）解表藥：常用其助祛風(fēng)濕藥通經(jīng)絡(luò)，助活血藥化瘀血；且能使肺氣宣利，氣血運(yùn)行順暢，有助于驅(qū)邪外出，葛根善治頸項(xiàng)疼痛，桂枝能通達(dá)四末，防風(fēng)能祛外風(fēng)、勝濕止痛。

用聚類分析的方法得出王昊教授常用藥對：（1）桑枝-絡(luò)石藤：桑枝善走四肢，能除肩臂疼痛，桑枝總黃酮具有良好抗炎作用[11]；絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫，通絡(luò)之力強(qiáng)。此二藥配伍，一枝一藤，通達(dá)四肢，善治四肢關(guān)節(jié)紅腫疼痛者。（2）伸筋草-片姜黃：伸筋草主入肝經(jīng)，可柔肝脈之拘攣，善治痹病的晨僵之癥；片姜黃破血行氣、溫經(jīng)止痛。常用此藥對治療四肢疼痛、晨僵并見的患者。（3）骨碎補(bǔ)-延胡索：骨碎補(bǔ)有善補(bǔ)骨碎之名，可活血通經(jīng)、續(xù)筋接骨，能促進(jìn)骨發(fā)育、修復(fù)骨損傷、抑制骨質(zhì)疏松[12]；延胡索活血散瘀、理氣止痛。此二藥配伍，化瘀止痛之力倍增，善治瘀血所致的夜間疼痛、固定部位疼痛。（4）杜仲-狗脊：杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，長于補(bǔ)腎陽，可治療各種腰痛，杜仲提取物能抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎模型大鼠的滑膜增生及相應(yīng)炎性細(xì)胞的浸潤，具有抑制骨破壞的作用[13]；狗脊祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，善療督脈之冷痛。常用二藥治療陽虛所致腰腿痛、酸軟無力者。

圖3 濕熱證核心基本方網(wǎng)狀圖

由90 張中草藥處方得出，王昊教授治療寒濕證和濕熱證的核心方劑相同藥物11 味，性溫者占7 味，性平者3味，性寒者1 味，治療痹病以溫陽通絡(luò)為主，溫而不燥，寒熱并用。寒濕證方另加杜仲、葛根、桑寄生、郁金，全方以溫?zé)嶂窞橹?，以平寒之品為佐，避免患者久服溫藥所致的化熱之弊，體現(xiàn)了寒熱相使的藥物配伍思路。濕熱證方加豨薟草、黃芩、秦艽、海桐皮，具有清濕熱、利關(guān)節(jié)、止痹痛的作用，且黃芩苷能抗炎、抗過敏[14]，秦艽醇提取物能抑制小鼠淋巴細(xì)胞增殖[15]。

綜上所述，數(shù)據(jù)挖掘及聚類分析結(jié)果表明，王昊教授治療痹病處方用藥經(jīng)驗(yàn)豐富，有獨(dú)到之處。由于筆者跟師學(xué)習(xí)尚短，日后還應(yīng)不斷擴(kuò)大病例數(shù)和病種，以期更加全面總結(jié)老師治療痹病的臨床經(jīng)驗(yàn)。