王欣顏，王立冬，陳 因，王 萍

（中日友好醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京 100029）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年約有500～1000 萬(wàn)女性罹患陰道炎，75%的婦女在一生中至少患病1 次[1]。由于女性生殖系統(tǒng)構(gòu)造的特殊性，陰道微生態(tài)的平衡被打破，可引發(fā)各種陰道炎癥，引起白帶異常、瘙癢、灼痛、異味等不適癥狀[2，3]。陰道炎可分為外陰陰道假絲酵母菌病、滴蟲(chóng)性陰道炎、需氧菌性陰道炎、細(xì)菌性陰道病等類型，也可能存在合并感染成為混合性陰道炎[4]，臨床常用婦科分泌物檢查對(duì)病原體進(jìn)行診斷。隨著臨床檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，婦科分泌物檢測(cè)也從半自動(dòng)方法逐漸向全自動(dòng)轉(zhuǎn)換，本研究通過(guò)對(duì)全自動(dòng)?jì)D科分泌物分析儀與半自動(dòng)分析儀、鏡檢進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)其性能并探討人工智能（artificial intelligence，AI）技術(shù)診斷分泌物有形成分在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

研究樣本取自于2019年10月8日～12月19日在中日友好醫(yī)院西院區(qū)婦科就診且有陰道不適癥狀的門診患者432例，年齡20～77 歲，平均35.74±10.95 歲。入組病例均選取入院后初次檢驗(yàn)的結(jié)果。

1.2 儀器及試劑

采用迪瑞GSM-S600 全自動(dòng)?jì)D科分析儀 （迪瑞公司，吉林長(zhǎng)春）進(jìn)行檢測(cè)，本實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)用的安圖WOMOⅠ型聯(lián)檢分析儀作為干化學(xué)的比較方法，分別采用儀器配套試劑和陰拭子，按說(shuō)明書規(guī)范操作。使用顯微鏡（型號(hào)：Olympus CX41）及一次性載玻片用于人工鏡檢驗(yàn)證儀器結(jié)果。

1.3 檢驗(yàn)方法及原理

由婦科醫(yī)師分別留取患者的婦科分泌物樣本一式兩份，常溫下立即送檢，1h 內(nèi)完成檢測(cè)。2 份樣本分別用全自動(dòng)和半自動(dòng)方法檢測(cè)，并由有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)人員顯微鏡檢。全自動(dòng)分析儀檢測(cè)后需瀏覽儀器智能分類后的照片，修正并審核結(jié)果。半自動(dòng)分析儀檢測(cè)干化學(xué)結(jié)合鏡檢修正并審核結(jié)果。有形成分采用中性紅對(duì)細(xì)胞的脫氧核糖核酸成分進(jìn)行化學(xué)染色，通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)使樣本粒子連續(xù)通過(guò)檢測(cè)孔，對(duì)已著色細(xì)胞高速拍照，對(duì)照片進(jìn)行基于AI 技術(shù)的有形成分智能識(shí)別和分類。干化學(xué)部分檢測(cè)分泌物中特異性的酶，其分別與包被在聯(lián)檢試紙上的化學(xué)試劑在37°C 孵育下反應(yīng)，通過(guò)光電比色來(lái)判斷酶的活性。

統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目：白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、桿菌、真菌、滴蟲(chóng)和線索細(xì)胞；白細(xì)胞酯酶（leucocyte esterase，LE）、過(guò)氧化氫（hy-drogen peroxide，H2O2）、唾液酸苷酶（SNa）、N-乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）、脯氨酸氨基肽酶（PIP）、pH 值。將全自動(dòng)分析儀（AI 技術(shù)法）檢測(cè)有形成分與金標(biāo)準(zhǔn)人工鏡檢進(jìn)行比較；將兩儀器干化學(xué)的結(jié)果進(jìn)行對(duì)較。

表1 清潔度判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）線索細(xì)胞、真菌、滴蟲(chóng)以檢出為陽(yáng)性；白細(xì)胞、桿菌、上皮細(xì)胞按照陰道清潔度判斷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1），Ⅰ～Ⅱ度的結(jié)果判定為陰性，Ⅲ～Ⅳ度的判定為陽(yáng)性，以鏡檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。（2）參考衛(wèi)生部臨檢中心室間質(zhì)評(píng)臨檢類標(biāo)準(zhǔn)，即干化學(xué)結(jié)果差異≤1 個(gè)等級(jí)可接受；照片審核與人工鏡檢差異≤1 個(gè)等級(jí)可接受，且陽(yáng)性不可為陰，陰性不可為陽(yáng)認(rèn)為相符。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2×2 型計(jì)數(shù)資料選用配對(duì)卡方檢驗(yàn)；n×n 型等級(jí)資料選用增強(qiáng)配對(duì)卡方檢驗(yàn)。一致性比較采用Kappa 一致性檢驗(yàn)，k＜0.2 表明一致性差；0.2≤k＜0.4 時(shí)表明一致性一般；0.4≤k＜0.6 一致中等；0.6≤k＜0.8 一致良好；k≥0.8 表明一致性強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 全自動(dòng)分析儀有形成分與人工鏡檢比對(duì)

表2 示，線索細(xì)胞、真菌、滴蟲(chóng)陽(yáng)性率比較，2 種方法之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；Kappa 檢驗(yàn)顯示2 種方法一致性強(qiáng)（P＜0.05）。不同含量的白細(xì)胞、桿菌和上皮細(xì)胞采用增強(qiáng)配對(duì)卡方檢驗(yàn)，2 種方法間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；2 種方法白細(xì)胞、桿菌和上皮細(xì)胞在Ⅰ～Ⅳ度同等級(jí)間Kappa 檢驗(yàn)的一致性分別為良好、中等和一般（P＜0.05）。全自動(dòng)分析儀對(duì)有形成分的檢出率除滴蟲(chóng)和線索細(xì)胞外均≥鏡檢結(jié)果。

2.2 干化學(xué)結(jié)果

干化學(xué)受到方法學(xué)和酶特異性的局限，其單項(xiàng)與鏡檢有形成分結(jié)果一致性不佳[5]，不能單獨(dú)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床體液檢驗(yàn)技術(shù)要求（WST662-2020）和相關(guān)研究[6]化學(xué)檢查應(yīng)結(jié)合有形成分檢測(cè)共同判斷。即SNa 和PIP 聯(lián)合診斷BV，NAG 與pH≤4.6 聯(lián)合診斷真菌，NAG 與pH≥4.8聯(lián)合診斷滴蟲(chóng)；H2O2輔助診斷陰道菌群失調(diào)。本實(shí)驗(yàn)干化學(xué)單項(xiàng)與半自動(dòng)分析儀符合率為SNa （83.48%）、PIP（90.00%）、LE（69.13%）、NAG（70%）、pH（70%）和H2O2（79.57%），在69%～90%之間，能夠滿足臨床需求。

表2 全自動(dòng)?jì)D科分泌物分析儀與人工鏡檢有形成分符合率的比較（n=432）

3 討論

目前婦科分泌物的檢測(cè)方法中，微生物培養(yǎng)法對(duì)陰道微生態(tài)分析準(zhǔn)確，但操作復(fù)雜、耗時(shí)；顯微鏡檢快速，但觀測(cè)視野少、對(duì)弱陽(yáng)性樣本易漏檢；半自動(dòng)分析儀前處理手工操作步驟多且需要手工鏡檢，處理大量樣本時(shí)比較耗時(shí)、檢測(cè)通量低。與半自動(dòng)分析法相比，全自動(dòng)流式AI 技術(shù)法干化學(xué)的符合率較好，干化學(xué)+圖像聯(lián)合與人工鏡檢診斷的一致性較強(qiáng)，可以快速準(zhǔn)確篩查出病原體。

本實(shí)驗(yàn)中儀器分析白細(xì)胞、桿菌、上皮細(xì)胞與鏡檢存在一定差異，一些研究表明[7]這幾個(gè)項(xiàng)目按清潔度標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合判斷出現(xiàn)不統(tǒng)一或數(shù)量處在臨界時(shí)存在局限性，應(yīng)結(jié)合形態(tài)學(xué)以彌補(bǔ)不足。AI 分析系統(tǒng)對(duì)單個(gè)分布的典型線索細(xì)胞、典型的梨形滴蟲(chóng)、真菌孢子和假菌絲可以較好自動(dòng)分類，但對(duì)以下非典型形態(tài)：（1）鏡檢觀察活滴蟲(chóng)的運(yùn)動(dòng)，而滴蟲(chóng)在照片中呈靜止?fàn)顟B(tài)，形態(tài)圓形或梨形、鞭毛少或無(wú)，大多呈粉紅色、少部分有活力的滴蟲(chóng)不著色，與深染的吞噬細(xì)胞和感染嚴(yán)重時(shí)的部分中下層陰道上皮細(xì)胞形態(tài)類似。（2）小真菌孢子與細(xì)胞碎片、小紅細(xì)胞的大小相似，著色或不著色。在審核中發(fā)現(xiàn)存在少量軟件誤分類的情況，此時(shí)應(yīng)結(jié)合NAG（+）人工審核，以減少出現(xiàn)假陽(yáng)性。由于白色念珠菌和熱帶念珠菌含有氨基葡萄糖苷酶，而光滑念珠菌和克柔念珠菌等無(wú)該酶活性[8，9]，審核時(shí)也需注意此類假陰性的漏檢可能。NAG（+）和pH 值可對(duì)霉菌和滴蟲(chóng)鑒別診斷[8]，pH 值會(huì)受到如清洗、用藥、陰道菌群失調(diào)、血性、渾濁樣本影響比色等多種因素影響[10]，本實(shí)驗(yàn)中AI 分析系統(tǒng)對(duì)于真菌的檢出率略高于人工鏡檢，當(dāng)NAG （+）時(shí)，核對(duì)真菌、滴蟲(chóng)陽(yáng)性的圖像是否與AI 結(jié)果一致即可?；谏鲜鲈颍壳皟x器AI 識(shí)別技術(shù)結(jié)果仍需檢驗(yàn)人員依據(jù)形態(tài)學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，綜合分析干化學(xué)和圖像結(jié)果。

全自動(dòng)?jì)D科分泌物分析儀聯(lián)檢干化學(xué)增加了氧化酶和β-葡萄糖醛酸酶的檢測(cè)，可輔助淋病奈瑟菌和需氧菌的篩查。配套的植絨拭子相比傳統(tǒng)棉質(zhì)陰拭子對(duì)分泌物更具親和性，能提高采集成功率和增加采樣量。其自動(dòng)報(bào)告干化學(xué)+有形成分+清潔度+臨床診斷提示+圖片的綜合結(jié)果，可以為臨床醫(yī)生提供生動(dòng)、直觀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；儲(chǔ)存的照片可供審核與回顧不同形態(tài)的陽(yáng)性成分，有助于提升人員技術(shù)水平。

未來(lái)可根據(jù)本地人群特點(diǎn)制定實(shí)驗(yàn)室復(fù)檢規(guī)則，并將有形成分和干化學(xué)結(jié)合的復(fù)檢規(guī)則整合到AI 智能分類及實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng) （laboratory information management system，LIS）上，實(shí)現(xiàn)需復(fù)檢項(xiàng)目和異常結(jié)果主動(dòng)提示，陰性樣本自動(dòng)審核，利用AI 智能技術(shù)和大數(shù)據(jù)，更好地為臨床服務(wù)。