白 晶，譚冶彤，李曉亮，王 劍，殷華俊，林順福，王驍漢，馬玉峰

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 骨科，北京 100029）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 （knee osteoarthritis，KOA），老年女性多見，多數(shù)累及內(nèi)側(cè)間室，導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛及功能障礙[1]，合并膝內(nèi)翻的KOA 稱為內(nèi)翻型KOA[2]。據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)，2020年可能成為我國(guó)第4 位致殘性疾病[3]。其治療方式有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO）[4]及腓骨截骨術(shù)等。HTO 通過脛骨近端截骨，把下肢力線從退變的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移到相對(duì)正常的外側(cè)間室[5]，脛骨結(jié)節(jié)相對(duì)抬高，從而減輕脛股關(guān)節(jié)的壓力，利于內(nèi)側(cè)軟骨的修復(fù)，減輕了膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛。腓骨截骨術(shù)是基于不均勻沉降理論發(fā)展而來，通過腓骨截骨，改善內(nèi)翻畸形，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、緩解病情等優(yōu)勢(shì)[6]。目前HTO 是公認(rèn)的治療內(nèi)翻型KOA的有效方法[7，8]。本院應(yīng)用脛骨高位外側(cè)截骨+腓骨截骨術(shù)治療內(nèi)翻型KOA 多年，總結(jié)其中遠(yuǎn)期療效，具體如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。收集2005年4月～2009年4月入院行脛骨高位外側(cè)截骨+腓骨截骨術(shù)患者70例。入組標(biāo)準(zhǔn)[9]：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》KOA 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。X 線片診斷采用Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí)，≥Ⅱ級(jí)[11]：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，外側(cè)間隙正常，關(guān)節(jié)面磨損＜5mm。②查體：屈曲畸形＜15°，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞90°，膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)良好，無明顯膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及髕骨脫位情況；③經(jīng)過保守治療效果不理想；④合并糖尿病者，其空腹血糖＜10mmol/L； ⑤體重指數(shù)BMI＜24kg/m2；⑥患者及家屬積極要求手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)性感染患者； ②存在嚴(yán)重的心肺腦疾患，影響手術(shù)者；③下肢肌力減低、不能配合康復(fù)者；④有精神系統(tǒng)疾病、不能配合治療者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用硬膜外麻醉，仰臥位，驅(qū)血并使用氣囊止血帶。先行腓骨中下1/3 縱切口長(zhǎng)約3cm，依次暴露皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉，截除腓骨約1cm，逐層次縫合。然后取脛骨結(jié)節(jié)上橫形切口長(zhǎng)約8cm。逐層次切開，沿髕韌帶外緣弧形切開，依次切開皮膚、皮下組織，暴露骨膜，然后于脛骨平臺(tái)下1cm 由外向內(nèi)穿入1 根2.5mm 導(dǎo)針，透視下見導(dǎo)針平行于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，然后沿導(dǎo)針用開口器開口后，打入德國(guó)LINK 公司生產(chǎn)的槽式髁鋼板，于脛骨平臺(tái)外側(cè)髁鋼板下1cm 處截除一楔形骨塊，角度根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)，然后矯正內(nèi)翻并將脛骨結(jié)節(jié)抬高用2 枚螺釘固定。術(shù)中用無菌繃帶測(cè)量下肢力線，測(cè)量方法： 從髂前上棘至足第1、2 趾骨之間拉繃帶，繃帶經(jīng)過髕骨中心為畸形糾正。再次透視下見固定穩(wěn)定，切口內(nèi)大量鹽水沖洗，清點(diǎn)器械敷料如數(shù)，逐層縫合切口，切口處放負(fù)壓引流球引流，敷料加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

抗生素預(yù)防感染，術(shù)后行踝泵功能鍛煉，術(shù)后d1 開始行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)主動(dòng)相結(jié)合屈伸功能鍛煉，2 周拆線。單側(cè)手術(shù)者，術(shù)后d2 扶拐免負(fù)重下地活動(dòng)；雙側(cè)手術(shù)者，術(shù)后6 周后借助助行器下地行走。術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、半年、1年、3年、5年、10年規(guī)律復(fù)查X 線片，根據(jù)截骨端愈合情況決定負(fù)重行走時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1） HSS 評(píng)分[11]，評(píng)估不同時(shí)間點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)功能情況。分值越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：HSS 評(píng)分≥85 分；良：HSS 評(píng)分70～84 分； 中：HSS 評(píng)分60～69 分； 差：HSS 評(píng)分＜60分。（2）VAS 評(píng)分[12]，評(píng)估不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度，總分0～10 分。0 分：無疼痛；1～3 分：輕微疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處置；7～10 分：患者有較強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難以忍受[13]。（3）記錄比較不同時(shí)間點(diǎn)的內(nèi)翻角度、截骨部位的愈合情況及手術(shù)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用x－±s 表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

表1 手術(shù)前后HSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分、內(nèi)翻角度評(píng)分（n=102，xˉ±s）

表2 臨床療效比較

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本組符合條件患者70例，5例失訪，完整隨訪65例（102 膝）。65例患者中男11例、女54例；年齡45～73 歲，平均56 歲。病程1年～7年，平均4±1.2年。

2.2 觀察指標(biāo)結(jié)果

本組病例不同時(shí)間點(diǎn)HSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分、內(nèi)翻角度與術(shù)前比較及臨床療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1、2。手術(shù)前后X 線片見圖1。截骨端的臨床愈合時(shí)間（12±3.5）周。出現(xiàn)1例腓淺神經(jīng)損傷，經(jīng)1年口服甲鈷胺膠囊后足背麻木略有恢復(fù)；1例斷釘。其余均無切口感染、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、截骨面不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)、血管神經(jīng)損傷及脛骨平臺(tái)骨折等并發(fā)癥。

圖1 手術(shù)前后X 線片

3 討論

本研究中，VAS 評(píng)分在術(shù)后3月、半年、1年、3年、5年、10年的數(shù)值均低于術(shù)前，HSS 評(píng)分在術(shù)后不同隨訪時(shí)間點(diǎn)顯著增高，均高于術(shù)前，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3 個(gè)月與術(shù)前相比，疼痛明顯減輕，但是VAS 評(píng)分仍為 （4.46±0.89）分，分析原因?yàn)樾g(shù)后3月，截骨端未完全愈合，患者不能完全負(fù)重，膝關(guān)節(jié)功能輕度受限所致。術(shù)后半年截骨端愈合，可負(fù)重下地活動(dòng)，疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，VAS 評(píng)分下降，HSS 評(píng)分升高。術(shù)后1年、3年、5年，下肢應(yīng)力集中在膝關(guān)節(jié)外側(cè)，外側(cè)間室負(fù)重，內(nèi)側(cè)壓力減輕，疼痛減輕，VAS 評(píng)分逐漸降低，HSS 評(píng)分逐漸升高。但是到術(shù)后10年，隨著膝關(guān)節(jié)的再次退變，膝關(guān)節(jié)外側(cè)變窄，膝關(guān)節(jié)的疼痛再次開始顯現(xiàn)，HSS 評(píng)分開始出現(xiàn)下降。在臨床隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，同一患者術(shù)后雙膝關(guān)節(jié)疼痛不一致，分析其原因?yàn)殡p膝截骨角度不能達(dá)到完全一致，存在誤差導(dǎo)致，術(shù)后早期雙膝疼痛無明顯區(qū)別，但術(shù)后5～10年，差異顯現(xiàn)，表現(xiàn)為內(nèi)翻角度未完全糾正的膝關(guān)節(jié)疼痛加重。根據(jù)我院的病例研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前脛股角最大為170°，最小為162°，平均165°，術(shù)后平均脛股角為183°。認(rèn)為對(duì)于年輕患者、K-L 分級(jí)Ⅱ級(jí)患者，畸形矯正的角度為4°～5°外翻，對(duì)于K-L 分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，畸形矯正的角度為5～10°的外翻，膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕。

此手術(shù)為關(guān)節(jié)外手術(shù)，對(duì)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及韌帶結(jié)構(gòu)影響很小，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。術(shù)中出現(xiàn)1例腓淺神經(jīng)損傷，因行腓骨截骨時(shí)，暴露不充分誤傷所致。所以腓骨截骨時(shí)需暴露充分、小心操作。術(shù)后出現(xiàn)1例斷釘，此患者形體偏胖，且雙膝同時(shí)手術(shù)，術(shù)后負(fù)重過早導(dǎo)致。所以對(duì)于肥胖及雙膝同時(shí)手術(shù)者，要求負(fù)重時(shí)間相對(duì)晚，根據(jù)復(fù)查X 線情況，決定負(fù)重行走時(shí)間。

綜合分析，脛骨外側(cè)高位截骨+腓骨截骨術(shù)治療內(nèi)翻型KOA 能夠很好糾正下肢力線、解決膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)的功能，具有很好的中遠(yuǎn)期臨床療效，雖然部分患者可能最終需要行人工膝關(guān)節(jié)置換，但是為患者延長(zhǎng)了關(guān)節(jié)置換的時(shí)間并保存了骨量。同時(shí)手術(shù)費(fèi)用相對(duì)低廉，患者易于接受。對(duì)于老年性內(nèi)翻型KOA，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙良好的患者，脛骨外側(cè)高位截骨+腓骨截骨術(shù)療效確切，值得臨床推廣。