張釗華，梁朝陽，郭永慶，石 彬，宋之乙，張真榕，邵為朋，劉德若＊

（1.北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 胸外科，北京 100029）

脂肪肉瘤是一種來源于間葉組織向脂肪組織分化的惡性腫瘤，約占軟組織肉瘤的15%～20%[1]。該腫瘤好發(fā)于肢體及腹膜后，原發(fā)性縱隔脂肪肉瘤（primary mediastinal liposarcoma，PLM）罕見，既往文獻(xiàn)報道中占比不足1%[2]。由于其罕見性，臨床文獻(xiàn)多為病例報告，少有單中心的大樣本研究。本文回顧了中日友好醫(yī)院近年收治的5例PLM病例，并收集中國地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)表的140例文獻(xiàn)報道病例，以探討PLM 的臨床特征及診治情況。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

中日友好醫(yī)院2011年2月～2016年6月行縱隔腫瘤切除術(shù)、經(jīng)病理證實為PLM 患者共5例。具體臨床資料見表1，男4例、女1例；年齡38～71 歲，平均57 歲。臨床癥狀：5例均存在不同程度的呼吸困難，伴聲音嘶啞及飲水嗆咳1例、伴咳嗽1例、伴胸痛2例?；颊逤T 檢查均提示縱隔內(nèi)腫瘤性占位，最大直徑分別為22cm、20cm、20cm、13cm 和16cm。腫瘤主體位置：前縱隔2例，中縱隔1例，后縱隔2例。2例術(shù)前行CT 引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，1例提示少量輕度異性細(xì)胞，1例提示梭形細(xì)胞腫瘤。術(shù)前討論診斷： 脂肪肉瘤3例、畸胎瘤2例。5例患者一般狀況均良好，包括肺功能及腫瘤標(biāo)志物在內(nèi)的術(shù)前檢查未見明顯異常，均無手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法

5例患者均采用靜吸復(fù)合麻醉下開胸手術(shù)。除病例1 接受術(shù)后放療外，余未采取其它特殊治療。

1.3 隨訪

采用門診及電話隨訪，在患者術(shù)后第1 個月及每6 個月進(jìn)行回訪，直至2020年5月（或患者死亡）。隨訪內(nèi)容包括胸部CT 及有無再發(fā)癥狀。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

手術(shù)及病理資料見表2。根據(jù)腫瘤部位，采用左側(cè)開胸2例，正中開胸1例，雙側(cè)開胸1例，正中開胸聯(lián)合左側(cè)開胸1例。手術(shù)盡可能完整、徹底切除病灶，對侵襲的周圍組織一并切除，術(shù)中不行淋巴結(jié)清掃。5例患者均完成手術(shù)，其中4例行根治性切除，1例（病例3）有殘余病灶；平均手術(shù)時間350min （125～570min），平均術(shù)中出血1060ml（100～3000ml）。術(shù)中見腫物巨大，多呈結(jié)節(jié)分葉狀，質(zhì)稍軟，沿縱隔內(nèi)間隙生長，并突入胸腔，與周圍組織粘連輕重不一，多壓迫或包繞心臟大血管、肺及食管等器官，其中3例浸潤心包、神經(jīng)等周圍組織。2例手術(shù)極為困難：病例2 采用右側(cè)開胸，術(shù)中見腫瘤侵及心包、胸膜及食管，與主動脈弓、胸主動脈、奇靜脈、膈肌、右主支氣管緊密粘連，仔細(xì)分離腫瘤并切除部分食管縱行肌見腫瘤延伸至左側(cè)胸腔，改變體位后行左側(cè)開胸，見腫瘤與心包、胸主動脈關(guān)系密切，仔細(xì)分離后將腫瘤切除。病例3 術(shù)中見膈神經(jīng)及迷走神經(jīng)包繞在瘤體內(nèi)，腫瘤與周圍組織粘連嚴(yán)重，部分松解后見腫瘤侵犯肺組織及心包，并將左肺門完全包繞，切開心包后見腫瘤侵犯左心房，考慮到即使行左全肺切除及心房切除也很難達(dá)到根治性手術(shù)，遂姑息性切除左肺下葉及大部分腫瘤。

2.2 術(shù)后情況

5例患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入外科監(jiān)護(hù)病房，無圍術(shù)期死亡。病例2 出現(xiàn)包裹性胸腔積液、病例4 并發(fā)重癥肌無力，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)出院，其余3例無明顯手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后病理結(jié)果提示腫瘤平均最大直徑為18.2cm，均診斷為脂肪肉瘤；其中高分化型2例，去分化型2例，黏液型1例。

2.3 隨訪結(jié)果

表2 示，至隨訪截點，4例死亡，1例存活。平均總生存期（overall survival，OS） 為33.2 個月，3例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，4例根治性切除患者平均無病生存期 （disease-free survival，DFS）為27.8 個月。具體如下：病例1 術(shù)后47 個月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，于初次術(shù)后49 個月死亡。病例2 術(shù)后11個月復(fù)發(fā)，未進(jìn)行治療，術(shù)后15 個月因腫瘤侵破食管死亡。病例3 術(shù)后9 個月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移及殘余灶進(jìn)展，再次行轉(zhuǎn)移及原發(fā)病灶切除術(shù)，于初次術(shù)后21 個月死亡。病例4 術(shù)后6 個月復(fù)發(fā)，再次行手術(shù)治療，初次術(shù)后27 個月再次復(fù)發(fā)，行放射性粒子植入及化療治療后于初次術(shù)后34 個月死亡。病例5 隨訪至2020年5月，未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

表1 5例PLM 患者的臨床資料

表2 5例PLM 患者的手術(shù)及隨訪資料

3 討論

原發(fā)性縱隔脂肪肉瘤（PLM）罕見，流行病學(xué)資料及治療模式多來源于個案報道，現(xiàn)有少量文獻(xiàn)綜述均基于國外病例。為了解中國地區(qū)該病的發(fā)病情況，我們從1990年～2020年P(guān)ubmed、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)以 “縱隔脂肪肉瘤”、“l(fā)iposarcoma of the mediastinum”、“mediastinal liposarcoma”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，得到201 篇中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)表的文獻(xiàn)，篩除研究對象與PLM 無關(guān)的文獻(xiàn)79 篇、無法提取有效資料或缺少關(guān)鍵臨床信息的文獻(xiàn)46 篇，共獲得76 篇文獻(xiàn)、140例病例。本文結(jié)合中日友好醫(yī)院近年收治的5例PLM病例，就此145例資料進(jìn)行報告。

3.1 一般情況

145例中男93例、女52例，男女比例為1.78：1，男性占比高于其它文獻(xiàn)報道[3]。＞70 歲9例，≤30 歲10例，平均年齡為46.8 歲。本病多為成年患者，極少見于未成年人，與其它文獻(xiàn)報道40～50 歲為高發(fā)年齡一致[3，4]。

3.2 臨床表現(xiàn)

脂肪肉瘤沒有特異性臨床表現(xiàn)，當(dāng)腫瘤侵犯或壓迫周圍結(jié)構(gòu)時會產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，位于縱隔者最多見的癥狀是呼吸困難，胸痛、咳嗽、吞咽困難也較常見，少數(shù)患者會出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征和喉返神經(jīng)受壓的癥狀[5，6]。本中心5例患者均存在不同程度的呼吸困難，伴有聲音嘶啞及飲水嗆咳、咳嗽或胸痛。結(jié)合文獻(xiàn)匯總病例共有120例詳細(xì)記錄癥狀，其中包括呼吸困難75例、咳嗽17例、胸痛22例、吞咽困難14例、上腔靜脈阻塞綜合征7例、聲音嘶啞3例、飲水嗆咳3例、無癥狀因體檢意外發(fā)現(xiàn)12例，值得注意的是有2例患者因腫瘤自發(fā)性破裂而發(fā)現(xiàn)病灶。

3.3 病理特點

縱隔脂肪肉瘤質(zhì)地較為柔軟，常沿縱隔內(nèi)間隙生長，并突入兩側(cè)胸腔，這使其常生長至較大體積才產(chǎn)生癥狀。文獻(xiàn)匯總病例中記錄腫瘤大小的92例患者，腫瘤平均最大直徑為17.4cm，其中最大者39cm[7]，最小者6cm[8]。脂肪肉瘤可以發(fā)生于縱隔內(nèi)的任何部位，由于體積較大，腫瘤?？缭絾蝹€分區(qū)，并向胸膜腔內(nèi)生長。按照縱隔四分法，以腫瘤主體所在位置定位，在記錄腫瘤位置的136例患者中，上縱隔18例、前縱隔51例、后縱隔47例、中縱隔10例、腫瘤巨大占據(jù)單側(cè)全部胸腔10例。這與大多文獻(xiàn)對腫瘤好發(fā)部位的描述一致[9]：腫瘤主體位于前、后縱隔，均約占總量的半數(shù)，上縱隔和中縱隔的腫瘤較少，可能與該處相對狹小有關(guān)。根據(jù)2013年版WHO 軟組織腫瘤組織學(xué)分類，脂肪肉瘤分為高分化型、去分化型、黏液型、多形型及非特殊類型。本中心5例患者中高分化型2例、去分化型2例、黏液型1例。結(jié)合文獻(xiàn)匯總共115例病例記錄了病理亞型，其中高分化型48例、去分化型18例、黏液型40例、多形型9例。

3.4 術(shù)前診斷

PLM 術(shù)前診斷較為困難，胸部CT 是主要評估手段。該病在CT 上的無特異性征象，表現(xiàn)與其病理亞型有關(guān)，當(dāng)腫瘤分化程度較高時，可出現(xiàn)較多脂肪密度影，其它情況多為不均質(zhì)的軟組織腫

塊，常需要與畸胎瘤、血管平滑肌脂肪瘤等縱隔腫瘤相鑒別[10]。本中心5例患者中3例術(shù)前診斷為縱隔脂肪肉瘤，2例誤診為畸胎瘤，誤診率40%。文獻(xiàn)匯總140例病例中記錄術(shù)前診斷的患者共58例，其中19例為脂肪肉瘤、20例誤診為畸胎瘤、19例誤診為胸腺瘤、神經(jīng)源性腫瘤等其它腫瘤，誤診率高達(dá)67.2%。誤診率高的原因主要與本病無特異性的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)及發(fā)病率低、臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足有關(guān)。

3.5 治療

PLM 治療來自其他部位脂肪肉瘤的治療經(jīng)驗，缺乏高級別證據(jù)。手術(shù)是主要治療手段[8，11]，然而腫瘤巨大以及包繞侵犯周圍組織器官使根治性手術(shù)比較艱難。本中心5例患者中4例完成根治性切除，1例殘余病灶，平均手術(shù)時間350min，平均術(shù)中出血1060ml。術(shù)中見腫物巨大，多成結(jié)節(jié)分葉狀，質(zhì)地軟硬不均，沿縱隔內(nèi)間隙生長，與周圍組織粘連輕重不一，多壓迫或包繞心臟大血管、肺及食管等器官，其中3例浸潤心包、神經(jīng)等周圍組織。PLM 手術(shù)難度與是否侵犯包繞周圍組織明顯相關(guān)，本中心病例2 及病例3 的腫瘤嚴(yán)重侵犯周圍組織，手術(shù)及為困難，術(shù)中出血量大、手術(shù)時間長。而病例5 術(shù)中見腫瘤僅與部分周圍組織粘連，分離過程較為順利，術(shù)中出血200ml，手術(shù)時間也僅125min。

放療和化療常被用于預(yù)防復(fù)發(fā)或無法手術(shù)的患者，很難評估其療效，是否有效具有較大爭議。2017年Sugiura 等[12]通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)回顧了50例，36例術(shù)后未采用其它治療的患者中21例未復(fù)發(fā)，15例復(fù)發(fā)；14例術(shù)后采用放療或化療，10例未復(fù)發(fā)，4例復(fù)發(fā)，認(rèn)為2 組病例在復(fù)發(fā)上沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.595）。鑒于此文獻(xiàn)樣本量有限，術(shù)后采取治療的患者較少，對于術(shù)后治療能否減少復(fù)發(fā)的問題仍不能很好地回答。

3.6 預(yù)后

脂肪肉瘤易于復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)及手術(shù)可導(dǎo)致死亡，本中心隨訪結(jié)果4例死亡，1例存活，3例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，平均OS 為33.2個月。結(jié)合文獻(xiàn)匯總80例有隨訪記錄的病例，46例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，36例死亡。

該病預(yù)后主要與病理分型及是否行根治性手術(shù)有關(guān)，既往研究認(rèn)為根治性手術(shù)以及高分化型腫瘤預(yù)后較好[13]，但缺少大規(guī)模報道[8]。本中心結(jié)合文獻(xiàn)匯總具有完整手術(shù)且隨訪時間＞20 個月的患者共31例，獲得根治性手術(shù)的21例患者OS為33.2 個月，其中10例出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，首次復(fù)發(fā)時間為術(shù)后6～47 個月，平均18.4 個月。未能行根治性手術(shù)者10例，OS 為22 個月，明顯短于根治性患者。但非根治性患者中1例生存60 個月，2例39 個月，說明非根治性手術(shù)也能起到一定效果，可能的原因是PLM 較少出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，姑息性的減瘤手術(shù)對于部分生長緩慢的腫瘤患者能改善預(yù)后。31例患者中高分化型 （13例）OS 為38.6 個月；非高分化型（18例）OS 為23.1 個月，明顯低于高分化型患者。對于復(fù)發(fā)患者手術(shù)仍是最佳選擇，文獻(xiàn)報道的1例患者復(fù)發(fā)5 次，均接受手術(shù)治療，截止至隨訪終點已存活86 個月[14]。

綜上，PLM 臨床罕見，但隨著肺癌篩查及胸部CT 的普及，其檢出率有一定提高，術(shù)前診斷困難，通常由術(shù)后病理檢查確診。治療首選根治性切除，高分化型脂肪肉瘤和進(jìn)行根治性手術(shù)的患者預(yù)后較好。該病易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)常導(dǎo)致死亡，建議接受手術(shù)的患者應(yīng)進(jìn)行長期規(guī)律的復(fù)查，盡早發(fā)現(xiàn)并切除復(fù)發(fā)病灶可以獲得較好的療效。