胡 琪，羅 靜，陶慶文＊

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科，北京 100029；3.免疫炎性疾病北京市重點實驗室，北京 100029）

基因檢測是近年來國內(nèi)外生物醫(yī)學(xué)研究的熱點之一。當(dāng)編碼藥物代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，可能導(dǎo)致藥物在機體內(nèi)代謝發(fā)生改變，影響藥效，甚至產(chǎn)生毒副作用[1]。當(dāng)前，國內(nèi)尚缺乏風(fēng)濕病患者甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）藥物基因多態(tài)性與肝毒性關(guān)系的數(shù)據(jù)報道。本研究主要從基因多態(tài)性方面初步探索其與肝毒性風(fēng)險的關(guān)系，旨在為MTX 臨床應(yīng)用提供一些參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年5月～2018年12月于中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科就診，服用MTX 并于本院藥學(xué)部基因檢測實驗室行MTX 藥物基因 （MTHFR 677、MTHFR 1298、ABCB1 3435）檢測的風(fēng)濕病患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～75 歲，性別不限；（2）口服MTX 治療的風(fēng)濕病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患嚴重肝膽疾病及急性肝損害等；（2）合并惡性腫瘤。

1.2 材料與方法

通過就診記錄、病例系統(tǒng)追訪及電話隨訪的方式，獲得患者基本信息、診斷、臨床用藥、肝功能及MTX 藥物基因檢測結(jié)果。肝毒性判定標(biāo)準(zhǔn)：患者服用MTX 期間及停藥后1 個月內(nèi)出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高超過正常值1.5 倍以上 （ALT 或AST＞1.5N IU/L、GGT＞1.5N IU/L），則判定發(fā)生肝毒性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布采用x－±s 描述，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)及四分位間距Median（IQR）描述。組間比較：計數(shù)資料采用卡方檢驗；計量資料符合正態(tài)分布采用t 檢驗，方差不齊用校正的t 檢驗；計量資料不符合正態(tài)資料采用Wilcoxon 秩和檢驗。排除混雜因素采用二元邏輯（Logistics）回歸進行校正。假設(shè)檢驗均采用雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 研究對象病種及用藥情況

共納入73例患者中男14例，年齡56.07±2.84 歲；女59例，47.48±14.08 歲。所有患者ALT水 平 為22.00 （31.50） IU/L；AST 水 平 為19.00（11.50） IU/L；GGT 水平為22.00（19.00） IU/L?；颊甙ǎ侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎60例（82.19%）、強直性脊柱炎2例、多發(fā)性肌炎1例、成人still 病4例、銀屑病關(guān)節(jié)炎3例，其他風(fēng)濕病3例。其中，合并肝膽疾病包括脂肪肝14例（19.18%）、膽結(jié)石2例、原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化1例、肝囊腫4例、膽囊息肉3例，肝良性腫瘤3例。合并用藥情況：所有患者均口服中藥湯藥及MTX，湯藥以補腎祛寒法為主，不含有毒藥物。合并中重度風(fēng)險用藥患者50例（68.49%），風(fēng)險用藥主要有：雷公藤16例、來氟米特7例、柳氮磺吡啶10例、奧美拉唑/雷貝拉唑10例、激素19例、阿托伐他汀/瑞舒伐他汀4例、阿司匹林1例、美洛昔康1例；不合并上述風(fēng)險用藥患者23例（31.51%）。

表1 不同MTX 藥物基因多態(tài)性患者肝毒性的發(fā)生率

2.2 MTX 藥物基因多態(tài)性與肝毒性的相關(guān)性

73例患者肝毒性發(fā)生率為19.18%（14/73）。14例中有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（9例）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（2例）、成人Still ?。?例）、強直性脊柱炎（1例）；合并風(fēng)險用藥包括雷公藤（3例）、雷貝拉唑/奧美拉唑（3例）、激素（3例）、來氟米特（3例）、柳氮磺吡啶（1例）及阿司匹林（1例）。

患者行基因檢測與肝毒性發(fā)生率的結(jié)果見表1，單個基因型肝毒性發(fā)生率由高到低依次排序為：ABCB1 3435 TT 型＞MTHFR 1298 CC 型＞MTHFR 677 CT 型、MTHFR 677 TT 型＞MTHFR 1298 AA 型＞ABCB1 3435 CC 型＞ABCB1 3435 CT＞MTHFR 1298 AC 型＞MTHFR 677 CC 型。

2.3 基因突變對肝毒性的影響

采用二元Logistic 回歸進一步分析3 種基因突變對肝毒性的影響，經(jīng)單因素篩選自變量，發(fā)現(xiàn)MTHFR 677、MTHFR 1298、ABCB1 3435 的 基 因堿基突變個數(shù)≥2 的患者肝毒性發(fā)生風(fēng)險是堿基突變個數(shù)＜2 的患者的5.263 倍，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.011），見表2。

2.4 發(fā)生MTX 肝毒性的可能影響因素分析

表2 風(fēng)濕病患者基因突變與肝毒性的關(guān)系

表3 風(fēng)濕病患者發(fā)生MTX 肝毒性的可能影響因素

表3 示，是否服用葉酸、風(fēng)險用藥、合并肝膽疾病的肝毒性發(fā)生率均無顯著性差異 （均P＞0.05）。

3 討論

MTX 是臨床常用的慢作用抗風(fēng)濕藥，常見的副作用包括肝毒性、血液毒性、肺毒性、神經(jīng)毒性等[2，3]。國內(nèi)外人群研究顯示，MTHFR677、MTHFR1298 、ABCB1 3 種基因突變可能增加MTX 肝毒性風(fēng)險[4，5]。

本研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕病患者MTX 基因多態(tài)性可能影響肝毒性發(fā)生率：ABCB1 3435 TT 型最高、MTHFR 677 CC 型最低。①肝毒性發(fā)生風(fēng)險趨勢上可見，ABCB1 3435、MTHFR 677 突變型 （CT+TT）肝毒性發(fā)生風(fēng)險較野生型（CC）高，而MTHFR 1298 基因突變型（AC+CC）肝毒性發(fā)生風(fēng)險較野生型（AA）低。進一步采用Logistic 回歸分析得出MTHFR 677、MTHFR 1298、ABCB1 3435 三 種 基因堿基突變個數(shù)≥2 個者肝毒性發(fā)生風(fēng)險是堿基突變個數(shù)＜2 個者的5.263 倍。②分析用藥發(fā)現(xiàn)，MTX 聯(lián)合葉酸用藥者與不聯(lián)合葉酸用藥者，肝毒性發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，提示MTX 聯(lián)合葉酸可能不降低肝毒性發(fā)生率。本研究結(jié)果可為基因檢測預(yù)測肝毒性發(fā)生風(fēng)險提供一定參考依據(jù)，未來可綜合基因檢測及患者體質(zhì)、基礎(chǔ)病情、合并用藥等，定期監(jiān)測患者肝毒性指標(biāo)，以達到減少MTX肝毒性的發(fā)生風(fēng)險。

一項關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者基因多態(tài)性與MTX 療效相關(guān)性的隨機對照試驗納入273例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，其結(jié)果顯示MTHFR 677 基因突變型患者的轉(zhuǎn)氨酶活性增加更為常見，突變型患者轉(zhuǎn)氨酶活性增加的頻率是野生型患者的3 倍以上[6]。此結(jié)果提示MTHFR 677 基因突變對肝毒性影響大，與本研究中MTHFR 677 基因風(fēng)險趨勢相符，而樣本量小可能是導(dǎo)致本研究結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異的主要原因。一項關(guān)于MTHFR 1298 基因多態(tài)性與MTX 不良反應(yīng)相關(guān)性的薈萃分析納入10 項研究，結(jié)果顯示MTHFR 1298 野生型不良反應(yīng)（包括肝毒性）的發(fā)生率與突變型相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。該結(jié)果提示MTHFR 1298 基因突變對肝毒性影響較小。本研究顯示，MTHFR 1298 AA 型肝毒性發(fā)生率較AC、CC 型高，與前者研究結(jié)果不相符，這可能與本研究樣本量小、受混雜的藥物突變基因共同影響等因素有關(guān)。一項關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者基因多態(tài)性與MTX 治療毒性反應(yīng)相關(guān)性的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)：ABCB1 3435攜帶至少1 個T 突變等位基因會影響MTX 治療的總體毒性，特別是肝毒性的風(fēng)險較高[8]。另一項關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者ABCB1 3435 基因多態(tài)性與慢作用藥物療效及毒性反應(yīng)關(guān)系的薈萃分析提示ABCB1 3435 基因多態(tài)性與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者MTX 毒性反應(yīng)相關(guān)，雜合型（CT）患者MTX 毒性發(fā)生率高于純合型 （TT 和CC）[9]。本研究提示ABCB1 3435 TT 型肝毒性發(fā)生風(fēng)險趨高，與前者部分研究相符，與后者結(jié)果不符，因此需要更多大樣本、前瞻性研究進一步驗證。

目前關(guān)于基因多態(tài)性影響MTX 包括肝毒性在內(nèi)不良反應(yīng)的研究較多，但多為國外人群研究，且研究設(shè)計不一，尚不能得出任何一種基因突變必定導(dǎo)致肝毒性發(fā)生的結(jié)論，且缺乏經(jīng)基因檢測指導(dǎo)臨床用藥后肝毒性發(fā)生率的研究報道。本研究屬于回顧性研究，樣本數(shù)量小，對樣本進行了部分篩選剔除，混雜的其他藥物突變基因共同影響MTX 肝毒性發(fā)生率。此外，患者服用MTX 的持續(xù)時間、劑量也不盡相同，可能會對研究結(jié)果造成影響，未來還需開展前瞻性、大樣本的臨床研究來驗證。