石華孟

《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-5)將重性抑郁障礙與雙相障礙分開(kāi)，躁狂癥則歸屬雙相障礙I型。有明確的證據(jù)表明雙相障礙I型具有異質(zhì)性[1]。雖然躁狂癥定義為純?cè)昕癜Y和躁狂癥伴有混合發(fā)作，與重性抑郁障礙和雙相障礙相比是相當(dāng)少見(jiàn)的。國(guó)外許多專家學(xué)者和臨床精神科醫(yī)師研究認(rèn)為躁狂癥可以從雙相障礙I型中分出來(lái)，獨(dú)立作為一個(gè)疾病編碼；因?yàn)椤吨袊?guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)還保留[30．1]輕性躁狂癥(輕躁狂)及《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第10版(ICD-10)[F30.4]復(fù)發(fā)性躁狂癥、[F30.8]其他躁狂發(fā)作的診斷編碼，不存在上述爭(zhēng)議和獨(dú)立編碼的相關(guān)研究。

躁狂癥的臨床研究相對(duì)較少，樣本通常較小，結(jié)果不如流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)論那樣具有確定性。特別是關(guān)于躁狂癥的前瞻性臨床研究非常缺乏。然而，來(lái)自臨床研究的證據(jù)一致表明，躁狂癥和雙相障礙是不同的。一方面，躁狂癥患者的家族史不那么明顯，尤其是與抑郁癥相比，躁狂癥的發(fā)病較早，病情緩解較好，復(fù)發(fā)較少，共病焦慮癥也較少。另一方面，他們更容易出現(xiàn)精神病性癥狀，更頻繁地接受抗精神病藥物治療，對(duì)鋰鹽預(yù)防反應(yīng)不佳。在氣質(zhì)上，他們主要表現(xiàn)為情緒旺盛型氣質(zhì)。此外，雙相障礙患者的心血管疾病死亡率高于抑郁癥患者，而躁狂癥患者的心血管疾病死亡率最高。兩項(xiàng)大型流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，純?cè)昕癜Y和躁狂癥伴有混合發(fā)作在青少年和成年人中的患病率為1.7%～1.8%。幾項(xiàng)臨床隨訪研究表明，在有3次躁狂癥發(fā)作史后，診斷具有良好的穩(wěn)定性。雙生子和家系研究發(fā)現(xiàn)躁狂癥比抑郁癥更容易遺傳，并且沒(méi)有顯示從抑郁癥到躁狂癥或從躁狂癥到抑郁癥的顯著轉(zhuǎn)換。

躁狂癥在西方國(guó)家比非西方國(guó)家發(fā)生率低。這一發(fā)現(xiàn)很難解釋：文化差異在情感表達(dá)、抑郁癥和躁狂癥的社會(huì)可接受性、尋求治療和獲得治療方面都可能起一些作用。

家系和雙生子研究表明，躁狂癥比抑郁癥更容易遺傳，有力地支持將躁狂發(fā)作和躁狂癥作為一個(gè)獨(dú)特概念進(jìn)一步進(jìn)行研究。

盡管相對(duì)罕見(jiàn)，躁狂癥和單相輕性躁狂癥是存在的，兩者都能與輕度抑郁障礙同時(shí)發(fā)生，單相不是雙相；如果接受單相抑郁癥與雙相障礙是不同疾病的觀點(diǎn)，那么這樣的觀點(diǎn)是符合邏輯的。

1 心境障礙診斷概念介紹和歷史發(fā)展

盡管長(zhǎng)期存在爭(zhēng)論,但目前DSM-5[2]沒(méi)有將單相躁狂癥或純粹躁狂癥或躁狂癥伴有混合發(fā)作作為一個(gè)獨(dú)立疾病分離出來(lái)；即將修訂的ICD-11仍然將單相躁狂癥歸入心境障礙中。

躁狂癥和抑郁癥最早由古希臘人描述的現(xiàn)象，躁狂癥和抑郁癥的周期性聯(lián)系作為一種獨(dú)特的疾病，是現(xiàn)代雙相障礙概念的先驅(qū)，“循環(huán)性精神病”作為一種單獨(dú)的疾病，隨后被Kraepelin納入更廣泛的躁狂-抑郁型精神病。2013年Angst等[3-4]認(rèn)為心境障礙譜包括抑郁、輕躁狂癥/情緒高漲、環(huán)性性格以及它們的病理形態(tài)(抑郁、情緒高漲、環(huán)性心境、邊緣性人格障礙)。

2 目前單獨(dú)診斷為躁狂癥的證據(jù)

2.1 流行病學(xué)研究證據(jù) 就其性質(zhì)而言，前瞻性流行病學(xué)研究是最具代表性和說(shuō)服力。在精神病理學(xué)的早期發(fā)育階段研究(EDSP)[5]，對(duì)慕尼黑3 021名年齡在14～24歲的志愿者接受了3次隨訪，直到21～34歲。躁狂癥的累積發(fā)生率為2.9%，輕躁狂癥累積發(fā)生率為4.0%。最初被診斷為躁狂癥患者50%在10年間出現(xiàn)重度抑郁發(fā)作(MDE); 26%發(fā)展為輕度抑郁癥。盡管如此，一般人口中的躁狂癥的最終患病率為1.5%，單相輕躁狂癥患病率為3.6%(兩種情況均沒(méi)有MDE)。加權(quán)后，36.9%的雙相障礙I型患者有單極躁狂癥，未加權(quán)時(shí)84例雙相障礙I型患者中33例有單極躁狂癥；單相輕度躁狂癥占1.8%。躁狂癥與雙相障礙患者在臨床、病程特征、功能損害和尋求幫助方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。躁狂癥和躁狂癥伴有混合發(fā)作的比較也是如此。

在非常大樣本的、具有代表性的美國(guó)國(guó)家青少年共病補(bǔ)充調(diào)查(NCS-A)[6]中，對(duì)10 123名13～18歲的青少年進(jìn)行了跨部門(mén)調(diào)查。躁狂癥和躁狂癥伴有混合發(fā)作(躁狂癥無(wú)MDE)的終生患病率為1.7%;雙相障礙-I/雙相障礙-II患病率為2.5%。與雙相障礙組相比，躁狂癥和躁狂癥伴有混合發(fā)作的患者發(fā)病年齡更早，發(fā)作次數(shù)更少，共病焦慮癥明顯降低。這些近期具有代表性的發(fā)現(xiàn)與Young、Pacheco Palha 和Arrojo等臨床研究一致。后兩位作者還強(qiáng)調(diào)了躁狂癥患者具有的情緒高漲性氣質(zhì)和躁狂癥樣人格，以及他們更好的長(zhǎng)期適應(yīng)能力，這使很多臨床醫(yī)師相信躁狂癥可能構(gòu)成一個(gè)獨(dú)特的實(shí)體。

2.2 臨床研究證據(jù) 診斷的穩(wěn)定性：近30年發(fā)表的17篇躁狂癥的文獻(xiàn)只有3項(xiàng)研究[7-9]是前瞻性的。 Solomon等[9]在“The NIMH Collaborative Depression Study”，根據(jù)研究診斷標(biāo)準(zhǔn)(RDC)對(duì)27例躁狂癥患者15～20年隨訪結(jié)果：7例從未出現(xiàn)過(guò)重度抑郁，5例沒(méi)有任何輕度抑郁表現(xiàn)；認(rèn)為這些數(shù)據(jù)支持躁狂癥獨(dú)立診斷的有效性。盡管缺乏前瞻性的臨床研究，但來(lái)自幾個(gè)國(guó)家的報(bào)道顯示相當(dāng)數(shù)量的患者表現(xiàn)出周期性的單極躁狂癥；這為進(jìn)一步研究躁狂癥的獨(dú)立狀態(tài)提供了充足的證據(jù)?；仡櫺噪S訪數(shù)據(jù)[10]顯示，診斷穩(wěn)定性隨著躁狂癥發(fā)作次數(shù)而增加；從≥4次躁狂癥發(fā)作開(kāi)始計(jì)算，7年內(nèi)躁狂癥穩(wěn)定率達(dá)到88.2%。

2.3 文化和種族的差異 充分證據(jù)表明，與純抑郁癥相比，沒(méi)有任何輕度抑郁癥狀的純?cè)昕癜Y在西方比在非西方文化中要少見(jiàn)。例如，非洲[11]的雙相障礙躁狂癥發(fā)作多于抑郁癥發(fā)作；印度[12]和香港[13]更常見(jiàn)。Grobler等[14]在翻譯的協(xié)助下，研究了94例南非雙相障礙Ⅰ型患者，57%只經(jīng)歷過(guò)躁狂癥發(fā)作，其中45%患有躁狂癥，且有≥3次發(fā)作。當(dāng)采用更狹窄的標(biāo)準(zhǔn)(≥4年病程和>5次發(fā)作期)時(shí)，94例患者中仍有30例(32%)患者診斷躁狂癥。

2.4 躁狂癥和雙相障礙的臨床特征差異 Yazici等[15]等認(rèn)為一些研究在方法上缺乏結(jié)論性，因?yàn)橐郧暗囊钟舨∈窙](méi)有文獻(xiàn)記載，或者觀察時(shí)間太短。土耳其的一項(xiàng)研究[16]比較了48例躁狂癥患者(≥4次躁狂/輕躁發(fā)作)和224例雙相障礙Ⅰ型患者；兩組存在顯著差異方面：躁狂癥患者更年輕，發(fā)病年齡更早，精神病特征和情緒高漲氣質(zhì)發(fā)生率高于雙相障礙Ⅰ型組，自殺未遂和快速循環(huán)次數(shù)較少，對(duì)鋰鹽反應(yīng)較差。

Ghaffarinejad等[17]研究發(fā)現(xiàn)，重度抑郁家族史在51例躁狂癥患者與31例雙相障礙患者中比較，兩組間沒(méi)有顯著差異。許多研究[18-20]報(bào)道發(fā)現(xiàn)了躁狂癥和雙相障礙的精神病理差異，躁狂癥患者的精神病性癥狀發(fā)生率高于雙相障礙患者。Grobler等[14]研究也顯示躁狂癥比雙相障礙患者有更多的精神病性癥狀。

此外，有報(bào)道[17，21-22]躁狂癥患者的夸大妄想發(fā)生率有上升的趨勢(shì);同時(shí)發(fā)現(xiàn)躁狂癥患者心境不一致的精神病性癥狀出現(xiàn)率也較高。

2.5 藥物治療反應(yīng) 有兩項(xiàng)研究報(bào)道了鋰鹽對(duì)預(yù)防躁狂癥的影響；Nurnberger 等沒(méi)有發(fā)現(xiàn)躁狂癥(n=20) 和雙相障礙Ⅰ型(n=88)間有顯著差異；Yazici等[16]發(fā)現(xiàn)躁狂癥比雙相障礙Ⅰ型患者對(duì)鋰鹽反應(yīng)差(13/24，54%；63/76，83%；t=4.275,P=0.038);兩者對(duì)丙戊酸鹽反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Grobler等[14]發(fā)現(xiàn)躁狂癥患者比雙相障礙Ⅰ型患者更傾向于使用抗精神病藥如氟哌啶醇 (32/59，54%；19/44，43%；t=1.232，P=0.267)、利培酮 (14/59，23%；9/44，20%；t=1.56，P=0.693)；沒(méi)有顯著增加心境穩(wěn)定劑，如鋰(11/59，18%；11/44，25%；t=0.606，P=0.436)、丙戊酸鹽 (34/59，57%；26/44，59%；t=0.022，P=0.882)。

2.6 心血管疾病的研究 在雙相障礙患者中，心血管疾病的死亡率是一般人群估計(jì)的兩倍；躁狂癥狀引起的精神壓力也被發(fā)現(xiàn)具有預(yù)測(cè)性[23]。血管病變與躁狂癥/輕躁狂癥狀引起的精神壓力有關(guān)[24]；雙相障礙患者會(huì)出現(xiàn)加速血管老化、血管硬化[25]。

最近一項(xiàng)對(duì)403例住院患者的50年隨訪[20]發(fā)現(xiàn)，心血管死亡率從重性抑郁障礙、雙相障礙II型、雙相障礙I型、躁狂癥逐漸增高；躁狂癥患者心血管疾病死亡率高可能是躁狂癥癥狀(過(guò)度活動(dòng)、睡眠不足、生活方式改變、二次藥物濫用等)造成的結(jié)果。

3 遺傳學(xué)研究

McGuffin等[26]對(duì)30對(duì)同卵雙胞胎和37對(duì)異卵雙胞胎的研究發(fā)現(xiàn)，上述先證者中有較高的雙相障礙家族史(遺傳度0.85～0.89)，同時(shí)也顯示躁狂癥和抑郁癥遺傳的相關(guān)性(0.65)。美國(guó)(NIMH)家庭研究中，Merikangas等[27]調(diào)查了290例心境障礙患者 (62例雙相障礙I型、66例雙相障礙II型和162例重性抑郁障礙)及157名對(duì)照組和2 082名在世或去世的一級(jí)親屬中發(fā)現(xiàn)，先證者躁狂癥與親屬躁狂癥的特定家族聚集[OR=8.3(95%CI:3.8～17.9)]，遺傳度為0.83，而先證者的重度抑郁與親屬重度抑郁關(guān)聯(lián)性較低(OR=2.5,95%CI:1.7～3.6)。躁狂癥與重度抑郁間沒(méi)有明顯的傳播，與輕度躁狂癥也沒(méi)有明顯的傳播，輕度躁狂癥與躁狂癥、重度抑郁也沒(méi)有關(guān)聯(lián)。Vandeleur[28]的一項(xiàng)家庭研究報(bào)道了兼容結(jié)果，該研究調(diào)查了分裂情感性障礙(n=62)、雙相障礙I型(n=100)、雙相障礙II型(n=23)和重性抑郁障礙(n=108)；與1 101例骨科患者和1 734名患者的一級(jí)親屬對(duì)照。躁狂癥發(fā)作(OR=6.4，95%CI:12.2～18.7)的家族聚集明顯高于重性抑郁障礙(OR=2.0，95%CI:1.7～2.7)；輕度躁狂癥未發(fā)現(xiàn)明顯聚集。

4 展望

進(jìn)一步前瞻性的臨床、跨文化、遺傳和大腦研究肯定是該領(lǐng)域的進(jìn)展所必需的；研究可區(qū)分躁狂癥、雙相情感障礙和抑郁障礙?；蛘吒玫氖窃贒SM中作為獨(dú)立編碼診斷。這將比在診斷雙相障礙時(shí)添加躁狂癥的診斷說(shuō)明更為可取，因?yàn)檫@樣會(huì)繼續(xù)將躁狂癥固定在雙相障礙中。

隨著常見(jiàn)的科學(xué)驗(yàn)證因素——基因、病程、死亡率、臨床特征、治療反應(yīng)、性格特征等方面研究的不斷進(jìn)展，在不遠(yuǎn)的將來(lái)躁狂癥也許會(huì)有獨(dú)立的疾病代碼。