劉立瑾， 王建軍， 鄭浩濤（指導(dǎo)：虢周科，）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院腦病與心理病科，廣東深圳 518033）

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）主要指由腦血管病危險因素、顯性或非顯性腦血管病引起的認(rèn)知功能損害。血管性輕度認(rèn)知障礙（vascular mild cognitive impairment，VaMCI）是VCI 的早期階段，在此階段進(jìn)行診斷、預(yù)防和治療，對防止認(rèn)知功能進(jìn)一步惡化具有重要意義[1]。VaMCI 屬于祖國醫(yī)學(xué)“癡呆”“善忘”“愚癡”“呆病”等范疇[2]。近年來，VaMCI 的防治研究雖然取得了一定的成果，但無突破性進(jìn)展，迄今為止暫未有藥物被批準(zhǔn)用于VaMCI[3]。虢周科教授為廣東省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點專科建設(shè)單位學(xué)科帶頭人，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)心理學(xué)專委會副會長，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)專委會副會長，中華中醫(yī)藥學(xué)會腦病專委會常委等。虢周科教授在30 余年的臨證實踐中，以中醫(yī)“先后天之本”理論為基礎(chǔ)，針對VaMCI 患者“脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)”的病機(jī)，以“健脾補腎，活血化痰”為法，擬定腦髓康方治療VaMCI，在臨床上取得了顯著療效。以下對虢周科教授基于“脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)”的病機(jī)論治VaMCI的臨床經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。

1 以“先后天之本”的理論立論，“脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)”為VaMCI的病機(jī)

1.1 脾腎虧虛為VaMCI 發(fā)病之本早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于“本”的論述，自明代開始，“先后天之本”才作為一種理論被醫(yī)家闡述。李中梓[4]從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本”的概念出發(fā)，追溯人體臟腑先后天之本。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中論曰:“故善為醫(yī)者，必責(zé)其本，而本有先天后天之辨。先天之本在腎，腎應(yīng)北方之水，水為天一之源。后天之本在脾，脾應(yīng)中宮之土，土為萬物之母?！迸K腑的生長次序決定了其重要程度，明清醫(yī)家根據(jù)臟腑的生長次序確定了腎在先天的重要地位，提出“腎為先天之本”的說法；出生后完全依賴攝入飲食水谷以提供人體生命活動的全部能量，因此以脾胃為“后天之本”[5]。

腎為先天之本，主封藏，腎藏精。腎中所藏之精亦有先天之精和后天之精之分?！跋忍熘笔欠A受于父母的生殖之精?！昂筇熘眮碓从诔錾笃⑽高\化生成的水谷之精，先天之精亦需依賴脾胃運化所生的后天之精的充養(yǎng)以發(fā)揮其作用。清代的程杏軒在其《程杏軒醫(yī)案》中寫道:“經(jīng)云:腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，是精藏于腎，非精生于腎也，譬諸錢糧，雖儲庫中，然非庫中自出，須補脾胃化源?！笨梢?，脾胃運化所生的后天之精可培補先天。

癡呆病位在腦，“髓海失養(yǎng)，神機(jī)失用”為癡呆發(fā)病的基本病機(jī)。腦髓充盈，則精神抖擻，腦力活躍，善記靈敏；相反，“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”（《靈樞·海論》）。髓海的充盈有賴于腎精的化生?！端貑枴の迮K生成》云:“精汁之清者，化而為髓，由脊髓上行入腦，名曰腦髓”。腎藏精，精生髓。腎精充，則髓海得養(yǎng)，神明氣閑；腎精竭，則髓海失盈，愚遲善忘，精神疲倦，智力減退，反應(yīng)遲鈍，亦可導(dǎo)致情感淡漠，思維遲緩，日久而成癡呆。年長者先后天之本不足，腎精漸虧，無以充盈髓海，為VaMCI 發(fā)病核心之一。正如王清任在《醫(yī)林改錯》中所論:“高年無記性者，腦髓漸空”。

1.2 痰濁瘀血之實為VaMCI 發(fā)病之標(biāo)先后天之本之虛，又易導(dǎo)致痰濁瘀血之實，發(fā)為癡呆[6]。痰濁與瘀血兩邪互為因果，相互影響，瘀血阻滯氣機(jī)，氣不行津，津停為痰；痰濁阻礙氣運，氣不行血，血停為瘀。痰濁瘀血兩邪互結(jié)，阻于心竅，則心神失養(yǎng)，阻于腦竅，則神機(jī)失用，發(fā)為癡呆。

1. 2. 1 痰濁 明代張景岳論癡呆的病機(jī):“癡呆癥凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以不遂……漸致癡呆?！碧禎崾墙蛞捍x障礙所形成的病理產(chǎn)物，同時又是一種危害較深的致病因素[7]。痰濁黏滯，極易阻塞心竅及腦竅[8]?！靶恼?，君主之官，神明出焉”，痰濁阻于心竅，心神失養(yǎng)，則神情呆滯、寡言、情感淡漠；“腦為元神之府”，痰濁阻于腦竅，清陽不升，則見反應(yīng)遲鈍、善忘、丟三落四。老年人脾腎不足，則脾失運化，腎失氣化，影響水液運行輸布各個環(huán)節(jié)，致痰濕內(nèi)生，故在老年病中，多有痰濁之象[9]。

脾乃后天之本，其強弱是痰濁形成與否的關(guān)鍵。脾胃得健，則痰濁無以化生；脾胃失運，則痰濁內(nèi)生。脾胃的主要生理功能為主運化[10]。《素問·經(jīng)脈別論》中將脾對水液的輸布過程概括為“脾氣散精”?！捌⒒尽眲t脾不散精，氣化障礙，精微物質(zhì)不歸正化，或滯留過多，聚而生濕成痰[10]。脾虛運化無力或脾氣不升，濁陰獨留亦可生痰[8]。明代醫(yī)家李中梓曾提出“脾為生痰之源”，其病理實質(zhì)可以概括為脾虛生痰[11]。年邁臟腑漸損，脾氣虛弱，水谷精微運化失司，津液內(nèi)停，聚而生痰。

腎主藏精，腎的封藏功能失職，則氣化失司，氣血津液輸布失常，痰濁內(nèi)生。腎對津液具有主宰作用，許大劍等[12]認(rèn)為陰虛“水沸為痰”和陽虛“水泛為痰”，是痰病腎虛生痰的重要病機(jī)。腎為水臟，陰虛虛火上炎，煎灼津液，煉液為痰；陽虛命門火衰，脾土失于溫煦，水濕不化而生痰。老年人元氣虧虛，臟腑形神俱衰，腎虛蒸騰氣化功能失常，水液無以蒸騰氣化，內(nèi)聚而生痰。

1.2.2 瘀血 《景岳全書》曰:“凡心有瘀血，亦令健忘?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云:“血并于下，氣并于上，亂而善忘”。神為氣血之性，氣血充盈與調(diào)暢，則神清腦明，精力充沛；氣血失調(diào)，血停脈中，瘀阻腦絡(luò)，則清竅失養(yǎng)，腦竅不通。老年人脾腎虧虛，瘀血易阻于腦，久致癡呆。故《傷寒論》曰:“其人善忘者，必有蓄血?！?/p>

脾虛易導(dǎo)致瘀血內(nèi)停。一方面，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣血津液的運行與氣機(jī)密切相關(guān)。脾胃虛弱，氣的升降運動失常，則氣血津液運行失常，血液運行失常，則可導(dǎo)致血行緩慢，緩則凝滯，凝而為瘀。另一方面，脾主統(tǒng)血，血液在脈中正常運行而不溢于脈外，得益于脾主統(tǒng)血之功，脾為氣血生化之源。脾陽不足，失于健運，氣血生化乏源，則脾氣虛弱統(tǒng)攝無權(quán)，氣虛不攝則血溢脈外形成瘀血。

腎虛亦可致瘀血阻滯。腎藏精，腎中精氣為氣化之源。老年人腎精不足，氣化無源，無力推動血液運行；腎中陽氣無以溫煦，以致血行停滯，脈道空澀，久而成瘀。王清任《醫(yī)林改錯》指出:“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留而為瘀。”老年人年歲漸高，腎精不足，最易形成瘀血，停于體內(nèi)?！端貑枴げC(jī)氣宜保命集》亦云:“五十歲至七十歲者，和氣如秋，精耗血衰，血氣凝泣?！?/p>

1.2.3 痰瘀互生 痰來自津，瘀本乎于血；痰阻血難行，血瘀痰難化[13]，痰濁與瘀血互為因果，相互化生，痰瘀互結(jié)，纏綿難愈。一方面，痰濁可致瘀血。痰濁之邪黏滯難去，極易阻礙氣機(jī)，使氣機(jī)升降不暢，氣為血之帥，氣滯則血運不行，久而導(dǎo)致瘀血內(nèi)停；另外，痰為陰邪，其性凝滯，可直接阻滯氣血的流注，導(dǎo)致瘀血留于局部。另一方面，瘀血可致痰濁。一者瘀血阻于絡(luò)脈之中，阻滯絡(luò)中氣機(jī)，氣無以化津，日久津凝成痰；二者瘀血阻絡(luò)，絡(luò)中之津無以經(jīng)心赤化為血，津液瘀于脈中，停而為痰；三者因瘀血停于脈絡(luò)內(nèi)外日久，可化為痰濁[14]。正如唐容川在《血證論》中所論:“血積既久，亦能化為痰水?！?/p>

2 “補腎健脾，活血化痰”為法治療VaMCI

由以上分析可知，VaMCI 的基本病機(jī)可以概括為脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)。老年人以虛為本，先后天之本之虛所致的痰濁瘀血內(nèi)阻之實為VaMCI發(fā)病的基本病因。因此，治療上以“補腎健脾，活血化痰”為法，脾腎雙補，則先天得充，后天得化；痰化血活，則腦竅得清，神志得明。清代程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》云:“腎主智，腎虛則智不足……故喜忘其前言”；并指出:“智不足……法當(dāng)補之?！薄妒颐劁洝吩?“呆病雖有祟憑之，實亦胸腹之中，無非痰氣，痰氣最盛，呆氣最深”；并指出:“治呆無奇法，治痰即治呆也?！?/p>

現(xiàn)代中醫(yī)臨床上運用“補腎健脾，活血化痰”法治療VaMCI取得了一定的成效。何小容[15]采用單盲法，運用補腎化痰法（巴戟天12 g、山茱萸肉12 g、石菖蒲10 g 等）治療腎虛痰阻型輕中度血管性癡呆患者，與西藥茴拉西坦進(jìn)行比較，結(jié)果顯示補腎化痰方治療輕中度血管性癡呆有較好療效，能改善患者癡呆癥狀，改善患者記憶力、認(rèn)知能力及日常生活能力，其療效與西藥茴拉西坦相當(dāng)（P ＞0.05）；且補腎化痰方具有有效調(diào)節(jié)血脂水平，保護(hù)血腦屏障，降低對神經(jīng)細(xì)胞損傷的功效，其療效優(yōu)于西藥茴拉西坦（P ＜0.05）。喻群英[16]將72 例輕中度血管性癡呆患者隨機(jī)分為治療組與對照組各36 例，治療組予口服補腎益髓湯合桃紅四物湯，對照組予口服尼莫地平片和吡拉西坦片，結(jié)果表明治療組的簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、日常生活自理能力量表（ADL）、改良長谷川癡呆量表（HDS-R）評分較治療前均顯著提高，提示運用補腎益髓湯合桃紅四物湯治療輕中度血管性癡呆患者臨床療效確切，其療效優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。王輝[17]從2001～2011 年公開發(fā)表在國內(nèi)外專業(yè)雜志上的中醫(yī)藥治療血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）的569 篇文獻(xiàn)中，按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出97 篇中醫(yī)藥治療VCI 的隨機(jī)對照試驗，然后進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示:補腎化痰祛瘀法在改善患者中醫(yī)癥狀、生活和行為能力、認(rèn)知和記憶功能，提高患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于單純的西藥治療（P ＜0.05）。

導(dǎo)師虢周科教授在30 余年的臨證實踐中，針對血管性輕度認(rèn)知障礙患者“脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)”的病機(jī)，以“健脾補腎，活血化痰”為法，擬定腦髓康方（由黃芪、葛根、酒女貞子、川芎、丹參、天麻、墨旱蓮、桑寄生、補骨脂、遠(yuǎn)志、白術(shù)、全蝎、酸棗仁等組成）治療血管性輕度認(rèn)知障礙，在臨床上取得了顯著療效。

3 驗案舉隅

患者吳某，男，69 歲。2017 年11 月10 日首診。患者自訴記憶力下降3 年余，加重1 個月?；颊?年前患急性腦梗死，之后出現(xiàn)記憶力下降，以近事記憶力下降為主，如出門忘記帶鑰匙，忘記剛買過什么菜，忘記剛拿的東西放在哪里等，伴頭暈間作，呈昏沉感，無天旋地轉(zhuǎn)感，無頭痛，無惡心欲嘔，無耳鳴、復(fù)視。患者和家屬未予重視，現(xiàn)患者記憶力下降加重，前來就診。就診時癥見:頭暈，呈昏沉感，記憶力下降癥狀加重，反應(yīng)遲鈍，時有感覺“大腦一片空白”。納可，寐差，夜尿多，每晚2 ～3 行，大便調(diào)，舌暗紅有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分為19分。西醫(yī)診斷:血管性輕度認(rèn)知障礙；中醫(yī)診斷:呆?。ㄆ⒛I虧虛，痰瘀阻絡(luò)）。治以“健脾補腎，活血化痰”為法，處方如下:黃芪30 g，葛根20 g，酒女貞子15 g，川芎10 g，丹參10 g，天麻10 g，墨旱蓮15 g，桑寄生15 g，補骨脂10 g，遠(yuǎn)志10 g，白術(shù)10 g，全蝎10 g，酸棗仁20 g。共處方14劑，每日1劑，水煎，分兩次溫服。

2017 年11 月23 日二診?；颊咦栽V服藥近半個月，現(xiàn)頭暈明顯改善，記憶力下降好轉(zhuǎn)，仍有反應(yīng)遲鈍，但未加重，納差，夜尿明顯減少，每晚1～2 行。舌暗紅有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。MoCA評分為20 分。守上方加健脾開胃之品，處方如下:黃芪30 g，葛根20 g，酒女貞子15 g，川芎10 g，丹參10 g，天麻10 g，墨旱蓮15 g，桑寄生15 g，補骨脂10 g，遠(yuǎn)志10 g，炒白術(shù)10 g，全蝎10 g，酸棗仁20 g，麥芽20 g，砂仁5 g。共處方14 劑，每日1劑，水煎，分兩次溫服。

2017 年12 月6 日三診?；颊咦栽V服上方14 劑后，反應(yīng)遲鈍稍改善，記憶力減退未加重，無頭暈，納一般，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。MoCA評分為21分，守上方去天麻。患者自述回老家半年，囑其繼服上方，半年后復(fù)診。

2018 年5 月27 日復(fù)診，MoCA 評分為25 分?；颊呱鲜霭Y狀明顯改善，頭腦清楚，思維較前靈敏，無“大腦一片空白感”。囑患者繼續(xù)服用我院院內(nèi)制劑腦髓康膠囊。隨訪至今，患者以上各項情況穩(wěn)定。

按：虢周科教授在多年的臨床經(jīng)驗中總結(jié)出血管性認(rèn)知障礙的病機(jī)在于脾腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)，治當(dāng)以健脾補腎、活血化痰為法。其經(jīng)驗方腦髓康方中的黃芪、白術(shù)、葛根、墨旱蓮、桑寄生、補骨脂、酒女貞子等健脾補腎，川芎、丹參、遠(yuǎn)志、全蝎等活血通絡(luò)化痰。該病案的診治經(jīng)過提示通過早期中醫(yī)藥干預(yù)，可以有效防止VaMCI的進(jìn)展及惡化。