鐘敏， 肖玲瑄， 張瑜， 邸安琪， 孫偉鵬， 吳偉

（1.海南省瓊海市中醫(yī)院針灸科，海南瓊海 571400；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

腰椎間盤突出癥（LDH）是指腰椎間盤發(fā)生退行性變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變[1]。研究[2-3]表明，LDH 發(fā)病率約為1%～3%，男女比例為2∶1，多發(fā)于30～50 歲，最易累及L4/L5 和L5/S1 節(jié)段。 近年來因工作和生活方式的改變及計(jì)算機(jī)的普遍應(yīng)用，LDH 發(fā)病率呈明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響人們的日常工作生活。目前西醫(yī)對于該病的治療大致分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。非手術(shù)治療包括藥物治療、運(yùn)動療法、注射療法等，雖然有一定的療效，但仍存在副作用，且治療價(jià)格較昂貴，患者難以承受，依從性較差[4]。腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰痛”“腰腳痛”“痹癥”范疇。如《素問·刺腰痛論篇》載:“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰。肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急?！被谝陨险J(rèn)識，中國古代出現(xiàn)了不少治療腰椎間盤突出癥的有效方法，如推拿、針刺、火罐、艾灸等。中醫(yī)傳統(tǒng)療法治療腰椎間盤突出癥較有優(yōu)勢，尤其是火針療法?；疳樀闹委熢頌槔脺?zé)岽碳ぱㄎ患安课唬瑥亩鰪?qiáng)正氣，抗邪外出，激發(fā)經(jīng)氣，溫通經(jīng)脈，活血行氣，榮養(yǎng)筋脈[5]。目前，臨床運(yùn)用火針療法治療腰椎間盤突出癥較廣泛。本研究采用Meta 分析的方法系統(tǒng)評價(jià)火針對腰椎間盤突出癥的療效和安全性，以期為其臨床應(yīng)用提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 1. 1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型為國內(nèi)外公開發(fā)表的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），文種限中、英文；（2）納入文獻(xiàn)中的研究對象符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（3）文獻(xiàn)干預(yù)措施方面，治療組采用火針或火針聯(lián)合其他方法（包括單純火針、火針結(jié)合毫針針刺、電針結(jié)合賀氏火針、火針齊針針刺留針與常規(guī)針刺、火針結(jié)合電針、火針聯(lián)合艾灸）治療，對照組給予非火針治療（常規(guī)針刺、毫針針刺予平補(bǔ)平瀉法、常規(guī)電針）；（4）主要結(jié)局指標(biāo)為臨床生化指標(biāo)和療效， 即:①總有效率；②日本骨科協(xié)會腰痛評分表（JOA）評分或改良日本骨科協(xié)會腰痛評分表（M-JOA）評分；③視覺模擬量表（VAS）疼痛評分；④Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）；⑤Barthel 生活功能評價(jià)；⑥疼痛分級指數(shù)（PRI）；⑦M(jìn)cGill 疼痛量表；⑧現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）評分；⑨患肢直腿抬高試驗(yàn)；⑩腰痛病情評分（Fairback J C 評分）；○1坐骨神經(jīng)近遠(yuǎn)端傳導(dǎo)功能；○12肌電圖。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①采用其他診斷標(biāo)準(zhǔn)或無本研究關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；②重復(fù)報(bào)告或數(shù)據(jù)無法提取合并的文獻(xiàn)；③綜述、專家經(jīng)驗(yàn)、動物實(shí)驗(yàn)研究等文獻(xiàn)。

1. 2 文獻(xiàn)檢索方式本研究依據(jù)PRISMA 流程圖執(zhí)行文獻(xiàn)檢索，計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫如中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、重慶維普全文數(shù)據(jù)（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）等及英文數(shù)據(jù)庫如PubMed、Cochrane Library、Embase 等。檢索時(shí)限從各庫建庫時(shí)間至2019 年3月。中文檢索詞為:“火針”“腰椎間盤突出癥”“ 隨機(jī)對照試驗(yàn)”。 英文檢索詞為:“fire acupuncture”“l(fā)umbar disc herniation”“randomized controlled trials”。檢索文獻(xiàn)若出現(xiàn)賀氏溫通法主題詞，屬于火針治療的也一并納入。檢索采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行，檢索策略經(jīng)過多次預(yù)檢索后確定，輔以灰色文獻(xiàn)檢索，即與本領(lǐng)域?qū)＜乙约巴ㄐ抛髡呗?lián)系獲得上述檢索未能獲取的重要信息。同時(shí)輔以手工檢索查閱相關(guān)核心期刊和圖書館相關(guān)書籍，追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取由兩名評價(jià)員獨(dú)立根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)并交叉核對結(jié)果，如遇分歧，由第三名研究者參與討論并協(xié)商決定。采用Excel 軟件以自制資料提取表的方式提取資料，若納入文獻(xiàn)資料不全，則與該文獻(xiàn)作者聯(lián)系，資料提取主要內(nèi)容包括:（1）納入研究的基本信息（第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、平均年齡）；（2）試驗(yàn)組和對照組的干預(yù)措施（療程和治療方法）；（3）結(jié)局指標(biāo)；（4）研究方法學(xué)信息和質(zhì)量評價(jià)。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)按照Cochrane 評價(jià)手冊5.1.0推薦的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]對納入研究的RCT 文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚分析。評價(jià)納入文獻(xiàn)隨機(jī)分配方法、是否分配隱藏、盲法的實(shí)施、選擇性報(bào)告、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整等。如有失訪或退出，則關(guān)注其是否報(bào)道采用意向治療分析（ITT 分析），以及是否有其他偏倚等。每個(gè)條目依據(jù)納入研究具體情況按“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”3個(gè)等級進(jìn)行評價(jià)。

1. 5 統(tǒng)計(jì)方法采用Stata 12.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類資料采用比值比（OR）作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，并給出95%可信區(qū)間（CI），使用Egger 檢驗(yàn)和輪廓線漏斗圖對有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢測。連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）及其95%CI 表示。當(dāng)P ≥0.1，I2≤50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則進(jìn)一步采用敏感性分析方法分析其異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。采用剪補(bǔ)法檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。存在明顯的臨床方法學(xué)異質(zhì)性時(shí)采用亞組分析。納入研究結(jié)果若存在明顯的臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)，僅采用描述性分析，并慎重解釋研究結(jié)果。

2 結(jié)果

2. 1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)299 篇，通過查重剔除重復(fù)文獻(xiàn)后得到197篇，閱讀題目和摘要初步篩選后剩余21 篇，全面閱讀文獻(xiàn)后再次篩選剩余14 篇，必要時(shí)打電話或發(fā)郵件咨詢作者后，最終納入定量合成Meta 分析的文獻(xiàn)14 篇[8-21]，具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入的14項(xiàng)研究，合計(jì)患者1 138 例，其中試驗(yàn)組590 例，對照組548 例。納入研究的基本特征見表1（表中部分研究的平均年齡僅報(bào)道了平均數(shù)）。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)納入的14項(xiàng)研究[8-21]有6 項(xiàng)研究[9-10，13，15-16，21]分別采用就診順序隨機(jī)數(shù)字表法、隨機(jī)選擇法、簡單隨機(jī)法、隨機(jī)數(shù)字法等，1 項(xiàng)研究[17]按就診順序隨機(jī)交叉對照法，其余7項(xiàng)研究[8，11-12，14-15，18-19]均未對隨機(jī)方法進(jìn)行詳細(xì)描述。所有研究均未說明是否采用分配隱藏；所有研究均未說明是否盲法；所有研究均不清楚是否有選擇性報(bào)告結(jié)果，均不清楚是否有其他偏倚；所有研究均提及患者年齡、性別等基線資料具有可比性。

2.3 Meta分析

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果Figure 1 Literature screening process and results

表1 納入研究的基本特征Table 1 General information of the included studies

2. 3. 1 總有效率 共有13 項(xiàng)研究[8-20]報(bào)道了有效率，涉及1 058 例患者。13 項(xiàng)研究研究間異質(zhì)性較?。≒=0.999，I2=0.0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示試驗(yàn)組總有效率高于對照組[RR=1.17，95%CI（1.06，1.30），P=0.003]，見圖2。根據(jù)對照組干預(yù)方式的不同采取亞組分析，比較對照組為常規(guī)針刺或電針的總有效率。結(jié)果顯示，對照組的常規(guī)針刺和電針都可提高總有效率（P ＜0.05），見表2。

圖2 火針治療腰椎間盤突出癥總有效率的森林圖Figure 2 Forest plot of Meta-analysis results of the total efficiency in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation by heated needle therapy

表2 火針治療腰椎間盤突出癥Meta分析的總有效率亞組分析Table 2 The subgroup analysis for the total efficiency in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation by heated needle therapy

2. 3. 2 Fairback J C 評 分 2 項(xiàng) 研 究[15-16]報(bào) 道 了Fairback J C 評分，共91 例患者。各研究間無異質(zhì)性（P=0.941，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示試驗(yàn)組的Fairback J C 評分與對照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD =-4.28，95%CI（-6.49，-2.06），P =0.000]，見圖3。

2. 3. 3 VAS 疼 痛 評 分 6 項(xiàng) 研 究[11-12，14，17-19]報(bào) 道 了VAS 疼痛評分，共196例患者。各研究間異質(zhì)性較?。≒ = 0.089，I2= 47.6%），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示試驗(yàn)組VAS疼痛評分的改善與對照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD =-1.35，95%CI（-1.60，-1.10），P =0.000]，見圖4。

2. 3. 4 PPI 評 分 4 項(xiàng) 研 究[12，18-19，21]報(bào) 道 了PPI 評分，共132 例患者。各研究間異質(zhì)性較?。≒ =0.132，I2= 46.5%），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示PPI評分的改善與對照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD =-0.66，95%CI（-0.84，-0.49），P=0.000]，見圖5。

2. 3. 5 McGill 評分 3 項(xiàng)研究[12，18，21]報(bào)道了McGill評分，共100 例患者。各研究間異質(zhì)性小（P =0.971，I2=0.0%），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示McGill 評分的改善與對照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.87，95%CI（-1.11，-0.63），P=0.000]，見圖6。

2. 3. 6 JOA 評分 4 項(xiàng)研究[11，17，19，21]報(bào)道了JOA 評分，共144 例患者，各研究間異質(zhì)性較大（P ＜0.000 1，I2=90.8%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示JOA 評分的改善與對照組相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD =2.59，95%CI（2.19，2.98），P=0.000]，見圖7。

圖3 火針治療腰椎間盤突出癥的Fairback J C評分森林圖Figure 3 Forest plot of Meta-analysis results of Fairback J C scores in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation by heated needle therapy

圖4 火針治療腰椎間盤突出癥的VAS疼痛評分森林圖Figure 4 Forest plot of Meta-analysis results of VAS scores in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation by heated needle therapy

2. 4 發(fā)表偏移分析采用Egger’s 檢驗(yàn)對火針治療腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏移分析，結(jié)果P＜0.000 1，提示可能存在發(fā)表偏移，見圖8。

3 討論

腰椎間盤突出癥以下肢麻木和腰痛為主要癥狀。中醫(yī)將其歸為“腰痛”“痹癥”范疇。并認(rèn)為引起腰椎間盤突出癥的病因有“腎虧虛”“濕熱”“挫閃”“瘀血”，除腎虧虛外，其他如濕熱及瘀血亦是臨床上較為常見的致病原因[12]?；疳槸煼ńY(jié)合針和灸的效應(yīng)，對于治療痹癥有良好效果。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“凡刺有九，以應(yīng)九變，九曰淬刺，淬刺者，刺燔針則取痹也”，《靈樞·官針》也提到“淬刺者，刺燔針則取痹也?！被疳槸煼ㄍㄟ^針體加熱可以溫經(jīng)通絡(luò)，使氣血暢通，通則不痛。通過灼烙人體腧穴而開啟經(jīng)脈脈絡(luò)之外門，給外邪諸如濕熱等有出路。臨床上，火針已被廣泛用于治療腰椎間盤突出癥，但尚缺乏級別較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

圖5 火針治療腰椎間盤突出癥的PPI評分森林圖Figure 5 Forest plot of Meta-analysis results of PPI scores in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation by heated needle therapy

圖6 火針治療腰椎間盤突出癥的McGill評分森林圖Figure 6 Forest plot of Meta-analysis results of McGill scores in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation by heated needle therapy

本研究系統(tǒng)評價(jià)了火針對比常規(guī)針刺或電針治療腰椎間盤突出癥的療效。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的有效率均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。各項(xiàng)指標(biāo)異質(zhì)性較大的原因是因?qū)φ战M和試驗(yàn)組所采用的治療手段不同。

為提高文獻(xiàn)質(zhì)量，本研究對納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)做了嚴(yán)格的界定，如診斷標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)評價(jià)方法等。但本研究仍存在以下幾個(gè)局限性:（1）納入的14 項(xiàng)研究[8-21]的樣本量均較小，因此可能存在一定的發(fā)表偏倚；（2）納入14 篇文獻(xiàn)[8-21]的方法學(xué)質(zhì)量偏低，部分研究未說明隨機(jī)分組方法，所有研究均未提及盲法，無法判斷是否在臨床試驗(yàn)中做到了盲法。這些研究均未說明隨機(jī)方案的隱藏，易出現(xiàn)選擇性偏倚等；（3）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)并不完整，大部分研究均無隨訪及失訪等相關(guān)記錄并對其進(jìn)行處理，不能確定試驗(yàn)組的方法療效的時(shí)長，亦未進(jìn)行意向性治療分析（ITT）。

圖7 火針治療腰椎間盤突出癥的JOA評分森林圖Figure 7 Forest plot of Meta-analysis results of JOA scores in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation by heated needle therapy

圖8 火針治療腰椎間盤突出癥的文獻(xiàn)發(fā)表偏移漏斗圖分析Figure 8 Egger’s publication bias plot of heated needle therapy for lumbar disc herniation

綜上所述，盡管本研究存在一定的局限性，但總體來看，火針治療腰椎間盤突出癥確實(shí)有一定的療效，并且在治療過程中患者并未出現(xiàn)不良反應(yīng)或并發(fā)癥，因此安全性較高。但由于納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量不高及數(shù)量偏少，降低了結(jié)論的可靠性。建議今后應(yīng)盡可能完善臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，詳細(xì)報(bào)告隨機(jī)分配方法及分配序列的隱藏、病例脫落及退出情況，并采取雙盲，同時(shí)應(yīng)盡量避免使用帶有主觀性的結(jié)局指標(biāo)。今后有關(guān)此類臨床研究應(yīng)參照采用公認(rèn)、統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)結(jié)局指標(biāo)，開展多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，以進(jìn)一步評價(jià)其有效性和安全性。