胡芳， 沈金峰， 劉中勇

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西南昌 330004；2.溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江溫嶺 317500；3.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西南昌 330006）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF；簡(jiǎn)稱慢心衰）是指各種原因引起的心臟功能或結(jié)構(gòu)的異常改變，從而導(dǎo)致心室收縮和（或）舒張功能障礙，臨床出現(xiàn)以呼吸困難、肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。慢心衰可歸屬中醫(yī)的“喘證”“心水”“心悸”“痰飲”等范疇。慢性心力衰竭的患病率與年齡呈正相關(guān)，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，慢心衰已然成為重要的公共健康問題[1]。中醫(yī)藥治療對(duì)慢心衰具有一定的優(yōu)勢(shì)。以下對(duì)近年來中醫(yī)藥治療慢心衰的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 慢心衰的中醫(yī)病因病機(jī)

有關(guān)心衰的中醫(yī)病因病機(jī)，《素問·痹論篇》提到“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，提示外感六淫乃導(dǎo)致心力衰竭的外因。飲食不當(dāng)及飲食偏嗜亦可累及心臟而發(fā)病，如《素問·生氣通天論篇》:“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑。味過于甘，心氣喘滿?！薄端貑枴の迮K生成篇第十》記載的“赤，脈之至也，喘而堅(jiān)……名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”，提示內(nèi)傷情志可耗損心氣而誘發(fā)心衰。《素問·舉痛論篇》提出的“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”，說明過勞耗氣也是心力衰竭發(fā)作的一大誘因。由上可見，外感六淫、飲食不當(dāng)、內(nèi)傷情志及過勞皆可成為慢心衰的主要病因。

《素問·逆調(diào)論篇》中的“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已”及“夫不得臥則喘者，是水氣之客也”，提示心衰的病機(jī)為心陽虛衰，水飲上泛。《素問·平人氣象論》提到“左乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”，顯示心氣不足為慢心衰的病理基礎(chǔ)。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰:“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”，提出氣虛痰飲積聚心下是心衰的發(fā)病機(jī)制?！秱卫芬蔡岢鲱愃频挠^點(diǎn):“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也。”清·王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中曾提出:“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留而瘀”，進(jìn)一步提出了慢心衰的發(fā)病機(jī)理為氣虛血瘀，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行則致瘀，瘀血滯于脈內(nèi)則心失所養(yǎng)。華新宇[2]認(rèn)為慢心衰的病理過程與三焦密切相關(guān)，主要為三焦病變，氣痰瘀水內(nèi)停，虛實(shí)夾雜。張洋等[3]提出陽（氣）虛、痰濕、瘀血、熱毒是頑固性心力衰竭形成的主要原因。陳瑩等[4]提出脾氣虛弱，氣血虧虛，痰飲內(nèi)生，水飲上泛，無力化濕，血行滯澀為心衰的發(fā)病機(jī)理。綜上所述，慢心衰的發(fā)病機(jī)制是以心氣陽虛為本，痰飲瘀血內(nèi)停為標(biāo)。

2 慢心衰的辨證分型

有關(guān)慢心衰的辨證分型，各機(jī)構(gòu)及研究者多先分期，之后再分型，其分型基于慢心衰的發(fā)病機(jī)制以心氣陽虛為本及痰飲瘀血內(nèi)停為標(biāo)的特點(diǎn)，氣虛痰瘀為其基本證型。如《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[5]中指出，慢心衰中醫(yī)證型可概括為3 種基本證型:氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀，但痰飲證可兼見于以上各證型中。常興革等[6]將慢心衰分為3 個(gè)期，初期以心氣虛為主；中期以心脾陽虛為主，痰飲內(nèi)停；晚期心腎陽衰，痰瘀互結(jié)，水飲內(nèi)停。潘光明等[7]根據(jù)收集的333 例患者的四診資料，結(jié)合中醫(yī)病性證素，提出慢心衰的證型可分為氣虛痰瘀、氣陰兩虛痰瘀、氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀證及陽虛水泛兼瘀血阻絡(luò)證等5 種證型。鄒旭等[8]對(duì)512 例患者進(jìn)行病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)依據(jù)心功能等級(jí)可將證型進(jìn)行劃分，其中氣虛痰瘀證可出現(xiàn)于心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，心功能Ⅲ級(jí)患者以氣陰兩虛與痰瘀內(nèi)阻證較為常見，心功能Ⅳ級(jí)以心陽不振、痰瘀阻絡(luò)證及陽虛水泛證較為常見?！笆晃濉眹?guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？浦贫ǖ穆乃ピ\療方案[9]中提出辨證分型依據(jù)慢性穩(wěn)定期及急性加重期進(jìn)行分類。慢性穩(wěn)定期分為:心肺氣虛，血瘀飲停證；陽氣虧虛，血瘀水停證；氣陰兩虛，心血瘀阻證；腎精虧損，陰陽兩虛證等4種證型。急性加重期分為陽虛水泛證、陽虛喘脫、痰濁壅肺等3種證型。

3 慢心衰的中醫(yī)藥治療

“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，慢心衰總的中醫(yī)治療原則為扶正祛邪。根據(jù)治療藥物劑型特點(diǎn)及使用方法，以下從中成藥制劑、中藥湯劑辨證治療、中藥注射劑及其他輔助療法等方面總結(jié)慢心衰中醫(yī)藥治療概況。

3. 1 中成藥制劑中藥口服制劑的劑型種類較多，主要為膠囊、顆粒、丸劑、片劑、口服液等。口服制劑間無明顯突出優(yōu)勢(shì)。目前芪藶強(qiáng)心膠囊成為治療心衰文獻(xiàn)報(bào)道較多的一種中藥口服制劑[10]，其中通補(bǔ)心寶膠囊、黃蛭口服液及參葵通脈顆粒等中成藥文獻(xiàn)報(bào)道雖少，但對(duì)治療心衰的靶點(diǎn)及機(jī)制也進(jìn)行了相關(guān)論述。

賈俊兵等[11]觀察了通補(bǔ)心寶膠囊治療氣虛血瘀水泛型慢性心力衰竭患者的臨床療效及機(jī)制，結(jié)果顯示通補(bǔ)心寶膠囊治療慢心衰的靶點(diǎn)可能與抑制腎素—血管緊張素—醛固酮（RAAS）系統(tǒng)活性及降低同型半胱氨酸水平有關(guān)。參葵通脈顆粒[12]可能通過調(diào)控心肌重構(gòu)及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，從而改善患者的生存質(zhì)量及心功能，這與通補(bǔ)心寶膠囊的治療機(jī)制相似。黃蛭口服液[13]可通過降低血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）及層黏蛋白（LN）指標(biāo)改善心肌細(xì)胞纖維化進(jìn)而提高患者的臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[14]，芪藶強(qiáng)心膠囊可通過調(diào)控心肌細(xì)胞中n-6 系不飽和脂肪酸水平及減少游離脂肪酸釋放入血，從而改善脂質(zhì)代謝，減少脂肪酸堆積，對(duì)防治慢心衰有重要的意義。此外，尚有保心安膠囊[15]、心康膠囊[16]、復(fù)方丹參滴丸[17]、心寶丸[18]、益氣活心丸[19]、芪參益氣滴丸[20]、心陰片[21]、心得寧口服液[22]等均可改善慢心衰患者的生存質(zhì)量及臨床癥狀。而上述口服制劑中超過半數(shù)均采用益氣活血法治療慢心衰。

3.2 中藥湯劑辨證治療采用中藥湯劑治療慢心衰的文獻(xiàn)占很大一部分。根據(jù)功效對(duì)中藥湯劑進(jìn)行分類，可分為溫陽利水類、益氣活血利水類、益氣養(yǎng)陰類、益氣健脾類等，其中溫陽益氣法及活血利水法運(yùn)用較多。中藥湯劑辨證治療慢心衰的臨床文獻(xiàn)存在缺乏對(duì)復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（如心衰加重再入院、死亡率等）及長(zhǎng)期療效的隨訪觀察等不足。

3.2.1 溫陽利水類 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣血之極”；《金匱要略》亦云:“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！笨梢?，有一分陽氣便有一分生機(jī)。慢心衰患者大多陽氣虛弱，故采用溫陽利水法攻補(bǔ)兼施。在采用溫陽利水法治療慢心衰的文獻(xiàn)中，較多的研究觀察臨床療效，較少探討其機(jī)制，只對(duì)真武湯及參桂益心湯探討了治療機(jī)制。如鄒燕[23]的研究提示真武湯可能通過調(diào)控IL-33/ST2L 信號(hào)通路、抑制細(xì)胞外基質(zhì)的降解、抑制血管緊張素Ⅱ、醛固酮等的蛋白表達(dá)等多個(gè)治療靶點(diǎn)逆轉(zhuǎn)心腎陽虛型心力衰竭大鼠的心肌重構(gòu)，改善心功能。馮慶濤等[24]的研究認(rèn)為參桂益心湯能夠抑制外周血單核細(xì)胞Toll樣受體4/核轉(zhuǎn)錄因子κB 信號(hào)通路，降低炎癥反應(yīng)，改善慢心衰患者癥狀。加味真武湯[25-26]在真武湯基礎(chǔ)上加用桂枝、豬苓、丹參、炙甘草增強(qiáng)溫陽利水之效，明顯改善心脾腎陽虛水泛兼血瘀證心衰患者的心功能及臨床癥狀。芪附溫陽湯[27]、參附養(yǎng)心湯[28]、加味參芪益心方[29]、真武黃芪顆粒[30]、自擬溫陽利水通絡(luò)湯[31]等均可改善心腎陽虛證患者的臨床癥狀，降低炎癥及B 型腦鈉肽（BNP）水平，抑制心室重構(gòu)。

3. 2. 2 益氣活血利水類 血不利則為水。《血證論》認(rèn)為:“凡調(diào)血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水”；“血病不離乎水，水病不離乎血”。孫玉鋒[32]觀察了益氣活血湯治療137 例慢性心力衰竭患者，結(jié)果提示益氣活血湯可有效降低神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平，改善心功能等指標(biāo)。李理等[33]觀察了瓜蔞薤白桂枝湯治療100 例心衰患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白桂枝湯可明顯改善氣虛血瘀兼痰濕型心衰患者的臨床癥狀，降低再住院率。

3.2.3 益氣養(yǎng)陰類 趙志強(qiáng)等[34]將60 例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組采用西藥常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰舒心方，治療14 d 后治療組明尼蘇達(dá)心力衰竭生存質(zhì)量量表（MLHF-Q）評(píng)分、6 min 步行距離（6MWD）、中醫(yī)癥狀積分、心臟彩超相關(guān)指標(biāo)及BNP 水平均較對(duì)照組明顯改善，且兩組不良事件的發(fā)生率無明顯差異?？芙s[35]將120 例不同程度的心衰患者隨機(jī)分為對(duì)照組（西醫(yī)常規(guī)治療）和治療組（西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服益氣養(yǎng)心湯），結(jié)果顯示治療組治療效果優(yōu)于單純西藥治療。

3.2.4 益氣健脾類 吳中華[36]觀察建中強(qiáng)心湯聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭的效果，結(jié)果顯示建中強(qiáng)心湯聯(lián)合西醫(yī)治療能改善慢性心力衰竭患者6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）結(jié)果及N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。養(yǎng)心湯[37]重在益氣健脾，養(yǎng)血安神，通過抑制基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)延緩心肌重構(gòu)，其療效與卡托普利相似。

3.3 中藥注射劑中藥注射液在心衰急重癥中應(yīng)用率較高，有關(guān)中藥注射液治療心衰的文獻(xiàn)較多且質(zhì)量較高，證據(jù)級(jí)別也較高。治療慢心衰的中藥注射劑有參附注射液、心脈隆注射液、丹紅注射液、紅花黃色素注射液等。研究表明[38-39]，參附注射液能夠下調(diào)慢心衰小鼠心肌細(xì)胞的促凋亡基因Bax、Fas 和Fas L 表達(dá)，抑制心肌細(xì)胞的凋亡，延緩心衰發(fā)作；參附注射液聯(lián)合西藥治療慢心衰可明顯降低MLHF-Q 積分，提高生活質(zhì)量及延緩生存時(shí)間。對(duì)心脈隆注射液[40]采用開放、多中心的臨床研究，納入2 104 例氣陽兩虛、瘀血內(nèi)阻證患者，結(jié)果顯示在心功能療效及中醫(yī)證候療效方面:年齡≤65 歲組患者顯效率優(yōu)于年齡＞65 歲組；左心衰組的心功能療效顯效率優(yōu)于右心衰和全心衰組；左心衰組和全心衰組中醫(yī)證候療效的顯效率及總有效率優(yōu)于右心衰組；各組均未發(fā)現(xiàn)不良事件。研究表明[41]，參麥注射液可明顯改善心排出量、每搏出量、左室射血分?jǐn)?shù)、BNP 及6MWD 水平，對(duì)心率的改善率無明顯療效，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致嚴(yán)重的可疑不良反應(yīng)及不良事件。此外，紅花黃色素注射液[42]、丹紅注射液[43]、丹參多酚酸鹽[44]等亦可改善慢心衰患者的臨床療效，降低BNP水平，其中丹紅注射液、紅花黃色素注射液還可降低超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）等炎癥因子的水平。

3.4 其他輔助療法鄧鵬等[45]依據(jù)冬病夏治原理研究外用“強(qiáng)心貼”治療慢心衰，結(jié)果顯示:治療組（即加用強(qiáng)心貼組）在改善再住院率、急性發(fā)作次數(shù)、MLHF-Q 評(píng)分、6MWT等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（常規(guī)治療組）。李瑞玲[46]的研究表明八段錦可改善老年慢心衰患者的6MWT 和生活質(zhì)量，明顯提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量。黃薇等[47]的研究表明蔥白穴位貼敷能夠改善心衰患者心功能，降低NTproBNP水平，延緩心衰發(fā)作，提高患者生活質(zhì)量。

綜上，近年來慢心衰的中醫(yī)病因病機(jī)及其中醫(yī)藥治療研究均有較大的進(jìn)展，中醫(yī)藥治療慢心衰的療效也得到較廣泛的認(rèn)可。但有關(guān)中醫(yī)藥治療慢心衰的研究仍存在不少問題，如病例樣本數(shù)量較小，未處理脫落病例，隨機(jī)對(duì)照研究不夠嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏對(duì)復(fù)合終點(diǎn)事件的觀察、不良反應(yīng)報(bào)道較少及治療機(jī)制研究較少或不夠深入等。因此，為了促進(jìn)中醫(yī)藥在慢心衰的治療中的應(yīng)用，需要廣大臨床工作者及學(xué)者傳承與創(chuàng)新中醫(yī)理論與研究方法，在臨床試驗(yàn)中合理開展多中心、大樣本臨床觀察，注重對(duì)不良事件及復(fù)合重點(diǎn)事件的評(píng)價(jià)，以期在中醫(yī)藥治療慢心衰的基礎(chǔ)理論與療效機(jī)制研究中取得重大突破。