費(fèi)菲

在日前召開的2019中國價(jià)值醫(yī)療大會上，國家衛(wèi)生健康委體制改革司梁萬年司長在談?wù)闲歪t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)進(jìn)展時(shí)指出，“整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是有關(guān)改革的事情，我所在的改革司正在開展這項(xiàng)工作”。

2016年，中國政府邀請了世界衛(wèi)生組織對中國醫(yī)藥衛(wèi)生改革進(jìn)行中期評估。同年8月，世界衛(wèi)生組織、世界銀行和中國政府（國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部和人力資源社會保障部）“三方五家”發(fā)布了聯(lián)合研究報(bào)告，改革評估報(bào)告在最后段落對中國醫(yī)改下一階段發(fā)展提出了8條建議。

整合型醫(yī)療服務(wù)體系牽動(dòng)全局

梁萬年司長對這8條建議做了簡要的歸納。他說，“在8條建議中，第一條建議就是要構(gòu)建以人為本的整合型醫(yī)療服務(wù)體系。這是最重要的一條建議，后面的7條建議都是圍繞如何構(gòu)建這一體系，在財(cái)政投入、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局、衛(wèi)生和醫(yī)療的融合，以及在人力資源開發(fā)、醫(yī)保支付方式改革、薪酬制度改革、信息化建設(shè)等方面提出的相應(yīng)措施”。

梁萬年司長表示，“2016年以后，我國醫(yī)改實(shí)際上就是緊緊圍繞著‘構(gòu)建以人為本、以健康為中心的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，進(jìn)行深入的探索”。

2016年初，深圳率先推出了城市醫(yī)療集團(tuán)的模式，將三級甲等醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心進(jìn)行了統(tǒng)一整合。相應(yīng)的醫(yī)保制度改革、政府的財(cái)政投入政策、政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價(jià)機(jī)制改革等隨后跟進(jìn)，讓上下真正成為一家人、一本賬、一條心，醫(yī)保實(shí)現(xiàn)按人頭“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，真正把上下醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系理順，實(shí)現(xiàn)“患者留在基層，小病去社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”。

梁萬年司長在回顧這一改革歷程后，總結(jié)認(rèn)為，“其實(shí)這一改革就是在整合醫(yī)療資源，核心是解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間定位不準(zhǔn)或不到位，未能真正回歸到各自的定位，導(dǎo)致競爭無序、協(xié)同性不夠、供給性較差的問題”。

同年，國家又在農(nóng)村地區(qū)開展了整合型醫(yī)療服務(wù)體系的改革。2016年3月，安徽省天長市建立了“縣域醫(yī)療共同體”，把縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從體制上真正變成一家人，然后再推動(dòng)這項(xiàng)改革。

2018年9月27日，山西省運(yùn)城召開全國縣級公立醫(yī)院改革現(xiàn)場會，山西省全省109個(gè)縣市全部學(xué)習(xí)“安徽天長模式”的經(jīng)驗(yàn)，推行“縣域醫(yī)療共同體”，隨后浙江省全省也推進(jìn)了這一模式，很多其他省份也陸續(xù)加入。

2019年6月5日，國務(wù)院下發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)，要求在城市至少建立100個(gè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，在農(nóng)村要建立500個(gè)以縣醫(yī)院為龍頭的緊密型醫(yī)療共同體，作為醫(yī)改措施推進(jìn)，其實(shí)這也是一項(xiàng)整合型措施。

梁萬年司長指出，“過去的改革更多的是在機(jī)制層面發(fā)力，比如價(jià)格機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、人事機(jī)制、編制機(jī)制、薪酬機(jī)制和醫(yī)保支付機(jī)制，而此次整合型的服務(wù)體制改革的核心和關(guān)鍵卻是體系的改革，打破了過去各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)單體作戰(zhàn)的狀況，將多家機(jī)構(gòu)整合為一體，成為一家人，共同做好居民疾病的預(yù)防和健康管理”。

5項(xiàng)有中國特色的基本醫(yī)療制度

2015年9月11日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號），隨后，國務(wù)院在2017年推出了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[國辦發(fā)〔2017〕32號]。文件中提出要實(shí)行服務(wù)共同體、利益共同體、責(zé)任共同體、管理共同體“四位一體”的醫(yī)療共同體模式。也就是說，這種整合要真正體現(xiàn)在不同級別、類別的上下醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，這項(xiàng)工作目前正在有序推進(jìn)，并在加大推進(jìn)力度，以進(jìn)一步形成制度化。作為分級診療的一項(xiàng)重要的保障，這項(xiàng)工作（建立“四位一體”醫(yī)療共同體）其實(shí)是一種醫(yī)療模式整合。

梁萬年司長表示，“目前我們正在認(rèn)真貫徹黨中央和國務(wù)院的要求，尤其十九大對醫(yī)改提出兩個(gè)最重要的工作部署;一是加快構(gòu)建中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，二是構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這兩項(xiàng)任務(wù)，前面的第一項(xiàng)是5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)”。

從2016年開始，習(xí)近平總書記就在全國衛(wèi)生健康大會上提出這一要求。國家衛(wèi)生健康委體制改革司一直在推進(jìn)。這其中包括：“分級診療制度”、“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”、“全民醫(yī)保制度”、“藥品供應(yīng)保障制度”、“綜合監(jiān)管制度”的各項(xiàng)制度。這5項(xiàng)制度也是有中國特色的基本醫(yī)療制度。

梁萬年司長明確指出了這5項(xiàng)制度的落實(shí)措施。他說：“從中央層面已基本完成頂層設(shè)計(jì)，文件構(gòu)架基本完成，包括從黨中央到國務(wù)院再到部門聯(lián)合。圍繞五大制度，首要的、最核心的下一步任務(wù)是要求各省、地、市、縣切實(shí)把這些制度建設(shè)落地，要真正產(chǎn)生效果”。

整合型醫(yī)療服務(wù)體系的第二項(xiàng)任務(wù)就是如何落實(shí)十九大報(bào)告提出的構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。梁萬年司長表示，“從2019年以來，國家衛(wèi)生健康委體制改革司一直在組織專家和相關(guān)部門研究這一問題。首先，要明確什么是優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、怎么構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系？體系要實(shí)現(xiàn)高效的運(yùn)行，需要哪些政策和制度設(shè)計(jì)？這是我們一直在進(jìn)行的工作，按照上級要求部署，2020年會出臺相關(guān)的指導(dǎo)性文件，明確下一步如何來構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)體系”。

梁萬年司長還從醫(yī)療服務(wù)體系的角度表達(dá)了他對重在“整合”的觀點(diǎn)。他說，“優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)體系最核心的問題是整合，這是最關(guān)鍵的步驟，所以提出要建立整合型醫(yī)療服務(wù)體系。整合型醫(yī)療體系，如果單從醫(yī)療的角度，包括上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整合、政府辦醫(yī)和社會辦醫(yī)的整合、綜合學(xué)科和?？频恼?，以及系統(tǒng)內(nèi)的整合進(jìn)一步夯實(shí)。同時(shí)也要考慮醫(yī)療和法制如何整合，以及在不同的層面上整合的重點(diǎn)，而且相關(guān)制度、政策的整合都要跟進(jìn)，否則這個(gè)整合型的體系就很難得到有效的運(yùn)行，我們正在做這項(xiàng)工作。有的地方在進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)療集團(tuán)的整合，有些地方甚至將公共衛(wèi)生與醫(yī)療也進(jìn)行了有效整合，通過開展這些有效的探索，積累了不少經(jīng)驗(yàn)，我們目前也在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)推進(jìn)這項(xiàng)工作的落實(shí)”。

實(shí)際上，整合是一種手段，不是目的。僅僅從醫(yī)療的角度講，整合是為了讓醫(yī)療真正能滿足老百姓的需求，順應(yīng)“健康中國”建設(shè)要求。從改革角度來看，整合是“健康中國”建設(shè)的一種動(dòng)力。如何推動(dòng)和促進(jìn)“健康中國”發(fā)展，在改革中起到什么作用？其實(shí)就是要做好頂層設(shè)計(jì)，達(dá)到這個(gè)目標(biāo)需要哪些體制和機(jī)制變革的跟進(jìn)？

醫(yī)療體系的整合要“內(nèi)外兼修”

梁萬年司長表示，在整合醫(yī)療體系中要做到兩個(gè)戰(zhàn)略性轉(zhuǎn)變。他說，“在現(xiàn)有存量體系中，我們主要是圍繞醫(yī)療層面來說，醫(yī)藥、醫(yī)保、公共衛(wèi)生和綜合監(jiān)管均不納入其中。在現(xiàn)有存量的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療服務(wù)體系，關(guān)鍵是對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行一些戰(zhàn)略性的轉(zhuǎn)變，主要是做到這兩個(gè)轉(zhuǎn)變”。

他認(rèn)為，“第一是供給理念的轉(zhuǎn)變。在轉(zhuǎn)變中對供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革最為重要，要對現(xiàn)有存量體系進(jìn)行科學(xué)布局，進(jìn)一步優(yōu)化各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)之間的有效協(xié)同。必須要將以醫(yī)療為中心、以疾病為中心、以個(gè)體一醫(yī)生和患者為中心的單體化、線性的供給模式，轉(zhuǎn)向連續(xù)性的、全方位全周期的、系統(tǒng)性的供給，并以供給成果而非產(chǎn)出來評價(jià)醫(yī)療服務(wù)的效率”。

而第二轉(zhuǎn)變，實(shí)際上需要通過實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。梁萬年司長表示，“從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，向生物一心理一社會和環(huán)境的學(xué)科融合交叉的新醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。進(jìn)入新時(shí)代后，在相對成熟的制度、條件、人才隊(duì)伍建設(shè)和社會認(rèn)知的背景下，以及在大數(shù)據(jù)、人工智能、信息化等助推器的幫助下，新的醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)迎來轉(zhuǎn)變的最佳時(shí)期”。

前10年的公立醫(yī)院改革，更多是在公立醫(yī)院的外部政策上發(fā)力。比如公立醫(yī)院如何落實(shí)政府的投入責(zé)任，政府如何對不同類型不同級別的公立醫(yī)院進(jìn)行明確的功能定位，并且通過一些制度促進(jìn)公立醫(yī)院回歸定位，如何改變公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，回歸公益性;從價(jià)格、醫(yī)保支付、藥品供應(yīng)保障，到編制、人事、薪酬，以及公立醫(yī)院的考核評價(jià)等一系列的制度變革，出臺了相關(guān)的文件，來保證公立醫(yī)院的有效運(yùn)行。目的是完善公立醫(yī)院的外部治理體系，即政治環(huán)境和制度環(huán)境，從而逐漸理順公立醫(yī)院的內(nèi)部機(jī)制、外部環(huán)境，而這一體系的理順需要一個(gè)長期的過程。

可以說，頂層設(shè)計(jì)是政府對公立醫(yī)院的投資責(zé)任，不同的公立醫(yī)院如何定位，政府如何評價(jià)考核公立醫(yī)院，公立醫(yī)院的編制、薪酬如何安排等進(jìn)行了規(guī)定。

“首先，現(xiàn)階段真正要讓這個(gè)體系更好地發(fā)揮作用，除了優(yōu)化外部環(huán)境以外，內(nèi)部的管理和變革也非常重要。公立醫(yī)院必須進(jìn)行內(nèi)部自我變革，這種自我的變革既包括一些技術(shù)和組織構(gòu)架的變革、管理的變革，更包括資源配置的變革、信息化技術(shù)的導(dǎo)入，而推行高質(zhì)量的發(fā)展是最為關(guān)鍵的，因此我們正在研究制定公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的相關(guān)文件。在公立醫(yī)院目前面臨的外部環(huán)境隨著改革政策逐漸完善明晰以外，必須明確公立醫(yī)院的需求就是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的需求，因?yàn)楣⑨t(yī)院核心主體發(fā)生了深刻的變革?！绷喝f年表示。

充分用好公立醫(yī)院資金 使有限資金效益最大化

我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)年診療人次從改革初期的2010年58.38億人次，到2018年的83.08億人次（2019年10月發(fā)布的《2018年國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》），增長很快，但從2016年開始，年診療量增速在放緩，似乎進(jìn)入了平臺期。即是說，由于醫(yī)保的建立和完善，對醫(yī)生的需求得以釋放，這種釋放慢慢進(jìn)入了一種常態(tài)。

梁萬年司長表示：“公立醫(yī)院的籌資機(jī)制基本上已經(jīng)明確，主要有三個(gè)籌資渠道：醫(yī)保、政府投入和個(gè)人醫(yī)療支出。從改革趨勢看，未來的個(gè)人支出必須控制在適度范圍內(nèi)。技術(shù)在發(fā)展，需求在增加，支出不增長是不可能的，但要控制在居民可承受范圍之內(nèi)，不能太高，所以這一部分的增長是有限的”。

財(cái)政投入在10年來的醫(yī)療改革中實(shí)現(xiàn)了大幅增長，從2009年的3000多億元，增至2018年的超過1.5萬億元，每年保持兩位數(shù)的較快增速。但現(xiàn)在進(jìn)入經(jīng)濟(jì)新常態(tài)，再實(shí)現(xiàn)大幅度的兩位數(shù)增長較為困難。

職工醫(yī)保收入實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定增長，醫(yī)保收入合計(jì)2.11萬億元，同比增速11.16%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支出7103億元，同比增長16%。醫(yī)保支出比職工醫(yī)保收入的增速高8%，居民醫(yī)保收入是財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，也比預(yù)期相對更低。在這種情況下，公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展最關(guān)鍵的問題，除了傳統(tǒng)的依靠增量發(fā)展以外，公立醫(yī)院的管理者和廣大的醫(yī)生要有個(gè)觀念的轉(zhuǎn)變，就是必須從依靠增量轉(zhuǎn)向提高質(zhì)量。也就是要思考如何把有限的政府投入更好地用于老百姓，發(fā)揮最大的效益。從公立醫(yī)院內(nèi)部的資源配置、科室設(shè)置、人員布局和崗位設(shè)置都要發(fā)生變化，同時(shí)還要引入大數(shù)據(jù)、信息化、人工智能、互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等新的內(nèi)容。比如區(qū)塊鏈等新的事物會像一種新鮮血液的加入，讓公立醫(yī)院更好的實(shí)現(xiàn)內(nèi)部變革，這也是當(dāng)前的重點(diǎn)工作。

公立醫(yī)院的資金利用上，梁萬年司長表示，“我們在研究制定的文件主要是如何用好公立醫(yī)院的資金池。有限的預(yù)算資金、有限的個(gè)人支付和有限的政府投入，組成了可用于醫(yī)療領(lǐng)域的資金總量，且每年相對固定，那么改革的核心就是如何把有限的資金發(fā)揮最高的效率。在藥品這個(gè)領(lǐng)域當(dāng)中，當(dāng)然包括耗材，仍然有很大的改革空間。特別強(qiáng)調(diào)要杜絕浪費(fèi)，要降低藥占比和耗材占比，提高含金量，使公立醫(yī)院整個(gè)的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化”。

他舉例了醫(yī)院支配資金的情況?！氨热纾磕?0億元收入，醫(yī)院真正可支配的收入僅為30%左右，而國際上平均水平是60%～70%，香港地區(qū)是80%。這些資金都浪費(fèi)到哪兒去了？顯然更多地浪費(fèi)在不必要的藥品和耗材上了，所以需要變革，這種變革的核心是行為變革。行為變革的核心實(shí)際上是激勵(lì)和約束機(jī)制變革。醫(yī)生激勵(lì)約束機(jī)制變革的核心，是醫(yī)生的分配收入機(jī)制變革和考評機(jī)制變革。整合不僅僅是外部整合，醫(yī)院內(nèi)部的整合也顯得尤為重要。如何構(gòu)建整合型的醫(yī)療服務(wù)體系，使這個(gè)體系真正將提供醫(yī)療服務(wù)作為主業(yè)，同時(shí)又能提高效率，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)多項(xiàng)任務(wù)，這是一個(gè)重要的命題。目前醫(yī)院每100元收入中占比30%左右的可支配收入要力爭增至40%～50%，最好是增至60%～70%的占比，也就是醫(yī)院每100元收入中，藥品和耗材的部分是30元或40元，其他都是醫(yī)院真金白銀的收入，將為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展帶來動(dòng)力來源”。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了要滿足基本醫(yī)療需求以外，還要滿足多層次、多樣化的需求，提供人們個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)需要，同時(shí)以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，長期護(hù)理”為核心提供康復(fù)、養(yǎng)老、臨終關(guān)懷等服務(wù)，都需要在體制設(shè)計(jì)、機(jī)制變革上進(jìn)行一些改革和創(chuàng)新。

梁萬年司長對以上內(nèi)容進(jìn)行了經(jīng)典的總結(jié)。他說，“現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體系是需要在現(xiàn)有的存量體系下進(jìn)行兩大變革，一是體系系統(tǒng)的變革。整合型的體系需要體系、機(jī)構(gòu)內(nèi)部的變革，由內(nèi)部實(shí)行理念的變革和構(gòu)架的變革，同時(shí)現(xiàn)有的醫(yī)療體系則需要思考如何順應(yīng)新的角色，需要設(shè)計(jì)和反思相結(jié)合。二是滿足多層次多樣化的需求，現(xiàn)有的我們醫(yī)療體系如何進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，政策設(shè)計(jì)，創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，滿足更高層次的需求。三是要補(bǔ)上過去的短板弱項(xiàng)，做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、長期護(hù)理和臨終關(guān)懷服務(wù)，這恰恰也是當(dāng)前我國群眾的迫切需求。當(dāng)前的重點(diǎn)工作是醫(yī)療服務(wù)體系如何進(jìn)一步延伸服務(wù)項(xiàng)目，更好地滿足這部分的需求”。