康育豪 蔡江瑜 蔣佳 燕曉宇 趙金忠

肩袖損傷(RCT)發(fā)病率隨年齡增長而增加，在65歲以上老年人群中約為22%[1]，在80歲以上老年人群中則可達40%，對患者生活質(zhì)量影響極大[2]。損傷>5 cm或2根以上肌腱完全斷裂的RCT即為巨大肩袖損傷(MRCT)[3]，在RCT中占比為10%～40%。影像學(xué)檢查提示肩袖肌肉嚴(yán)重脂肪浸潤或肩峰-肱骨頭間隙縮小(<7 mm)的RCT則為不可修復(fù)肩袖損傷(IRCT)[4-5]。

目前常見的MRCT或IRCT治療方法可分為保守治療和手術(shù)治療。適當(dāng)活動限制、康復(fù)理療、非甾體類抗炎藥物及局部封閉注射等保守治療適用于對日?；顒右筝^低或存在手術(shù)禁忌證的患者，可獲得良好的治療效果，但有復(fù)發(fā)、病情惡化等風(fēng)險[3]。手術(shù)治療包括肩峰下清理術(shù)、肩峰成型術(shù)、肱二頭肌長頭腱離斷或固定術(shù)、肩袖部分修復(fù)術(shù)、肩袖補片修復(fù)術(shù)、上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)及反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等，但因MRCT或IRCT存在損傷巨大、肌腱回縮和手術(shù)質(zhì)量不佳等問題，手術(shù)治療的失敗風(fēng)險較高[6]。

1 肩峰下假體

近年來，一項采用可降解植入物治療MRCT或IRCT的微創(chuàng)填塞技術(shù)逐漸引起關(guān)注。該方法將具有彈性的可降解植入物置于肩峰與肱骨頭之間，其目的在于用植入物直接隔離撕裂的肩袖，防止肩袖傷口與肩峰骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生撞擊，使肩峰下壓力重新分布，從而緩解疼痛，同時經(jīng)過重建肩-肱距離，增加肩關(guān)節(jié)外展力臂，以立即改善肩關(guān)節(jié)活動能力。目前臨床上使用的肩峰下假體植入物為由聚乳酸-聚己內(nèi)酯共聚物(PLCL)材料制成的可填充式球囊，利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)將球囊植入患者肩關(guān)節(jié)，注入液體膨脹后封閉球囊，并調(diào)整其在肩峰下位置，保障患肢關(guān)節(jié)活動度即可，操作便捷[7]。

2 肩峰下假體植入術(shù)操作方式

2.1 體位及關(guān)節(jié)鏡探查

患者采取沙灘椅體位或側(cè)臥位，在建立肩關(guān)節(jié)鏡后方入路后行關(guān)節(jié)鏡下探查，測量肩袖缺損尺寸，以明確IRCT或MRCT診斷[8]。

2.2 前期準(zhǔn)備

使用刨刀行肩峰成形術(shù)及滑囊切除術(shù)，以確認(rèn)肩袖和肌腱的結(jié)構(gòu)狀態(tài)，評估肌肉萎縮、脂肪浸潤、肌腱狀態(tài)等，并嘗試游離回縮的肩袖與周圍組織，在可能的情況下將肩袖恢復(fù)至正常位置并采用縫線、鉚釘雙排固定[8]。

2.3 球囊植入與填充膨脹

經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡外側(cè)入路再次清理手術(shù)視野，采用探針測量自關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)1 cm處至肩峰外側(cè)緣距離，以確定可選用植入物的尺寸。將合適尺寸的植入物經(jīng)外側(cè)通道送至盂上結(jié)節(jié)處，并使其手柄與注射器連接，先向其中注入最大體積的溶液使其充分展開，再抽出部分液體使其中留存的液體體積符合推薦標(biāo)準(zhǔn)[9]。在注入溶液后對植入物進行容量控制的目的是保持良好的肱骨頭活動度和一定的肩峰與肱骨頭之間距離，以及預(yù)防肩關(guān)節(jié)被動活動后植入物脫位發(fā)生[8]。

2.4 其他

在植入前可施行肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)、肱二頭肌長頭腱離斷或固定術(shù)、肩峰下減壓術(shù)等，確保治療效果。植入方式也有其他選擇，如超聲引導(dǎo)下單純肩峰下假體植入、X線引導(dǎo)下單純肩峰下假體植入等[10-11]。

3 肩峰下假體植入術(shù)臨床療效

Senekovic等[7,12]首先對20例保守治療無效的IRCT患者予肩峰下假體植入術(shù)，術(shù)后1周其Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分和疼痛評分均明顯提升；盡管在術(shù)后6個月，約54.5%的患者已無法通過MRI檢查檢測到肩峰下假體，但其效果仍可持續(xù)至術(shù)后5年。Piekaar等[13-14]對44例IRCT或MRCT患者予肩峰下假體植入術(shù)，術(shù)后1、3年隨訪顯示患者疼痛數(shù)字評分(NRS)明顯下降，而牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分(OSS)、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分等均有所提高；單純肩峰下假體植入術(shù)(33例)與肩峰下假體植入術(shù)聯(lián)合肩袖部分修補術(shù)(11例)療效無差異。多項研究證實，肩峰下假體植入術(shù)對MRCT或IRCT均有效[15-20]。Gervasi等[11]在X線透視引導(dǎo)下對15例MRCT患者予肩峰下假體植入術(shù)，術(shù)后6周患者癥狀均有明顯改善，且療效可持續(xù)至少12個月。Pobozy等[10]在超聲引導(dǎo)下采用肩峰下假體植入術(shù)治療MRCT，術(shù)后2個月患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分可恢復(fù)至80分。一項有關(guān)肩峰下假體植入術(shù)治療MRCT的系統(tǒng)性綜述回顧了7篇臨床研究文獻，發(fā)現(xiàn)所有研究的平均隨訪時間為19.4個月，治療后患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分和美國肩肘外科協(xié)會評分(ASES)均持續(xù)提高，且不良反應(yīng)病例僅為6例(3%)，提示肩峰下假體植入術(shù)后2～3年的療效仍令人滿意，其安全性和有效性較為明確[21]。

Prat等[22]則對肩峰下假體植入術(shù)效果提出了質(zhì)疑，他們對22例IRCT患者進行肩峰下假體植入術(shù)隨機臨床對照試驗，發(fā)現(xiàn)術(shù)后有4例出現(xiàn)不良反應(yīng)，2例需再次手術(shù)，患者平均美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分(UCLA)僅由術(shù)前的10.8分增加至術(shù)后的15.9分，其滿意率為46%。Ruiz Ibán等[23]的研究也顯示，肩峰下假體植入術(shù)患者滿意率為40%，僅37.5%的患者功能評分有所提升，而31.3%的患者在術(shù)后平均10個月時癥狀會加劇。肩峰下假體植入術(shù)對疼痛評分的影響與治療MRCT或IRCT的其他術(shù)式并無明顯差異，其有效性尚不明確[24-31]。

4 肩峰下假體生物力學(xué)效應(yīng)

4.1 肩關(guān)節(jié)外展施力及肱骨頭上移

在肩關(guān)節(jié)進行外展動作時，肱骨頭旋轉(zhuǎn)中心的位置可直接影響肩袖與肩峰是否發(fā)生碰撞或摩擦以及外展肌所需施加的力量，存在MRCT的肩關(guān)節(jié)在外展過程中肱骨頭旋轉(zhuǎn)中心可出現(xiàn)上移，且外展施力可因三角肌力臂減小而增加[32]。Singh等[33]研究發(fā)現(xiàn)，在肩關(guān)節(jié)小角度外展?fàn)顟B(tài)下，上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)與肩峰下假體植入術(shù)均可減少肱骨頭上移量及恢復(fù)外展施力，而在肩關(guān)節(jié)大角度外展?fàn)顟B(tài)下，肩峰下假體植入術(shù)的治療效果更好，同時指出合適大小的肩峰下假體可有效控制肱骨頭上移，維持肱骨頭正常位置。Lobao等[34]的研究也得到了類似的結(jié)果。

4.2 肩峰下壓強及盂肱關(guān)節(jié)面壓強

肩峰下壓強可反映肩袖與肩峰之間撞擊的程度，而盂肱關(guān)節(jié)面壓強則反映盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Chevalier等[35]的研究指出，肩峰下假體植入術(shù)可使肩峰下平均壓強及其最大壓強在肩關(guān)節(jié)外展及前屈過程中明顯減小，治療效果較肩袖修補術(shù)好，聯(lián)合其他術(shù)式實施則可減少腱-骨貼合界面壓強。Lobao等[34]的研究發(fā)現(xiàn),對RCT患肩行上關(guān)節(jié)囊重建聯(lián)合肩峰下假體植入術(shù)可進一步增大盂肱關(guān)節(jié)面壓強，對IRCT患肩行肩峰下假體植入術(shù)也可明顯增大盂肱關(guān)節(jié)面壓強。有研究表明，過大的肩袖肌腱正向負(fù)荷在肌腱病變發(fā)生和持續(xù)過程中具有重要意義[36]，適合體積的肩峰下假體可減少肌肉負(fù)荷，促進肌腱與骨愈合[9]，說明肩峰下假體不僅可以減輕疼痛，而且可以避免RCT繼續(xù)惡化。肩峰下假體植入術(shù)后肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)特征與反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后類似[37]，提示肩峰下假體植入術(shù)可作為反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)之外的選擇。

4.3 肩峰下假體效應(yīng)機制

肩峰下假體效應(yīng)機制包括：①即刻緩解疼痛，有利于患者進行早期康復(fù)訓(xùn)練，從而通過完善的康復(fù)獲得功能改善[38]；②可改善肩峰下受損肩袖組織的壓強分布，避免肩袖組織損傷持續(xù)惡化[35]；③可減少肩峰與肩袖之間的摩擦力，并且增加外展肌肉施力力臂，減輕肌肉負(fù)荷[39]；④肩峰下假體降解后形成的纖維組織形成間隔結(jié)構(gòu)，可繼續(xù)避免肱骨頭與肩峰撞擊，從而減少疼痛[7]。

5 存在的問題

目前主流的肩峰下假體材料生物安全性及力學(xué)有效性已得到證實，可以滿足臨床需求[40-41]。但肩峰下假體設(shè)計仍存在不足之處，有臨床研究發(fā)現(xiàn)肩峰下假體可因發(fā)生早期移位造成不良反應(yīng)[21-22,38]或因早期降解破裂導(dǎo)致其生物力學(xué)性能逐漸喪失[9]及異物感產(chǎn)生等問題。此外，肩峰下假體最適厚度、硬度、外形等，尚待進一步研究確定。過度填充的肩峰下假體可能對肱骨頭施壓而影響肩袖血運，也可能對肩袖組織造成其他損害。除外形設(shè)計問題外，研究焦點還應(yīng)聚集于肩峰下假體生物力學(xué)效應(yīng)及不可降解材料制備和開發(fā)。目前肩峰下假體多為可降解材料，其降解后的持續(xù)治療作用機制與新生的纖維結(jié)締組織有關(guān)，還是由早期康復(fù)訓(xùn)練獲得功能改善所致，均需進一步研究確定。

6 結(jié)語

肩峰下假體的研發(fā)為MRCT或IRCT患者提供了一種新的治療選擇。除關(guān)節(jié)鏡技術(shù)外，影像學(xué)引導(dǎo)下單純肩峰下假體植入術(shù)為手術(shù)禁忌證患者帶來了希望。肩峰下假體植入術(shù)短期及中期的有效性已得到充分證實，患者在植入肩峰下假體后疼痛立即緩解，肩關(guān)節(jié)功能改善，日常生活質(zhì)量也有明顯提升，在部分研究中其效果甚至可以維持5年以上。在生物力學(xué)方面，肩峰下假體植入術(shù)可有效降低肩峰下壓強，維持肱骨頭正常位置，增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少肩關(guān)節(jié)外展時的肌肉負(fù)荷，與其他術(shù)式聯(lián)合治療可促進RCT修復(fù)。

盡管肩峰下假體具有上述諸多功效，但仍有移位、提前降解破裂等不足之處，需進一步改善，肩峰下假體的厚度、硬度、外形、材料等也需進一步調(diào)整。今后的研究將圍繞這些問題進行更深入的探討，以提升手術(shù)效果并避免不良反應(yīng)，為患者帶來更大的福音。