楊峰 沈鵬程 田志剛 朱立帆

髖臼T形骨折最早于1964年被提出，學(xué)者們認(rèn)為這是橫形骨折的一種罕見類型。以后，Letournel提出更細(xì)致分類，髖臼T形骨折被認(rèn)為是一種獨(dú)立類型的骨折[1]。雖然髖臼T形骨折輪廓簡(jiǎn)單，但僅依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)難以診斷，而其診斷又必須準(zhǔn)確。對(duì)髖臼T形骨折的精確診斷有利于術(shù)前詳細(xì)規(guī)劃、術(shù)中良好復(fù)位及術(shù)后早期恢復(fù)。本文對(duì)髖臼T形骨折的診斷、手術(shù)適應(yīng)證和內(nèi)固定方法進(jìn)行介紹，并對(duì)治療結(jié)果和可能的并發(fā)癥進(jìn)行分析，以提高對(duì)髖臼T形骨折的認(rèn)識(shí)，改善治療結(jié)果。

1 受傷機(jī)制與分型

髖臼T形骨折多由高暴力損傷所致。通常當(dāng)髖關(guān)節(jié)在冠狀面處于中立位且內(nèi)旋50 °時(shí)，沿股骨頸的軸向暴力傳導(dǎo)至髖臼，造成T形骨折。髖臼T形骨折常伴有中心性脫位，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，這是由暴力經(jīng)大轉(zhuǎn)子傳導(dǎo)至股骨頭，最終導(dǎo)致四邊體撞擊斷裂而致。而Selek等[2]對(duì)比橫形骨折與雙柱骨折的中心性脫位并測(cè)量?jī)?nèi)移數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，橫形骨折并不像雙柱骨折一樣存在明顯的股骨頭內(nèi)移，在雙柱骨折中后柱旋轉(zhuǎn)更為明顯。髖臼T形骨折的中心性脫位是否也與雙柱骨折類似，由前后柱分離及后柱旋轉(zhuǎn)造成，而非傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為的撞擊所致，目前尚無(wú)證據(jù)，對(duì)此仍需開展進(jìn)一步的研究。

Pennal等[3]將髖臼T形骨折歸類為AO/OTA分型中的B2型，再根據(jù)橫穿髖臼的橫形骨折線和縱穿髖臼窩及恥骨下支的縱形骨折線，以其走行分為以下亞型：B2-1型，臼頂遠(yuǎn)端型；B2-2型，鄰近臼頂型；B2-3型，經(jīng)臼頂型。伴后壁骨折者加“a”表示：a1，無(wú)后壁骨折；a2，簡(jiǎn)單后壁骨折；a3，粉碎性后壁骨折；a4，邊緣嵌插的粉碎性后壁骨折。髖臼T形骨折伴后壁骨折常造成髖關(guān)節(jié)后脫位，其預(yù)后較差。因此，這種詳細(xì)的分型方法對(duì)于治療及選擇手術(shù)方式具有重要意義。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

準(zhǔn)確診斷髖臼T形骨折是選擇正確手術(shù)方式和獲得良好治療效果的前提。X線攝片及CT檢查是最常用的影像學(xué)診斷方法，但由于髖臼T型骨折損傷機(jī)制復(fù)雜，其診斷準(zhǔn)確性是所有類型髖臼骨折中最低的[1,4]。

在骨盆正位X線片上，典型髖臼T形骨折顯示出患髖的髂恥線和髂坐線，前壁和后壁幾乎在同一平面斷裂, 且同時(shí)合并恥骨下支及坐骨支骨折，但T形骨折的上部分是完整的，其與髂骨翼相連，這是與雙柱骨折的重要區(qū)別。

閉孔斜位X線片上顯示髂恥線和后壁斷裂, 恥骨下支或坐骨支骨折。髂骨斜位X線片上顯示髂坐線和前壁斷裂。當(dāng)髖臼窩骨折線非?？壳皶r(shí)，淚滴與后柱的骨塊分離。對(duì)于后方的T形骨折，可見骨折線劈開坐骨體。在少數(shù)情況下，可以通過(guò)間接征象來(lái)確認(rèn)髖臼窩骨折，包括：①正位X線片可見雙柱下方骨塊重疊；②髖臼窩劈裂和雙柱分離，正位X線片見淚滴相對(duì)于髂坐線移位；③在髂骨斜位X線片上顯示雙柱交叉，表現(xiàn)為一個(gè)“X”形輪廓。此外，Letournel[5]報(bào)道了兩種非典型情況：①閉孔環(huán)額外垂直骨折線。此種情況下，閉孔斜視圖可見在髖臼窩主要垂直劈裂前方有另1條穿過(guò)閉孔的垂直骨折線，該骨折線在橫形骨折部分下方造成髂恥線斷裂。②髖臼窩額外骨折線。此類型除1條近端橫向骨折線外，還有1個(gè)雙垂直分裂，使髖臼窩幾乎完全分離。

CT圖像在髂骨翼層面未見明顯骨折線，而在臼頂、鄰近臼頂或臼頂遠(yuǎn)端有矢狀位橫形骨折線。如果橫形骨折線向前下或后上傾斜，在較低層面可發(fā)現(xiàn)前壁或后壁受累，并且不能被視為額外的壁斷裂。

3 治療

髖臼骨折的治療極具挑戰(zhàn)性，對(duì)于復(fù)雜的髖臼T形骨折更是如此。目前對(duì)于移位的髖臼骨折，治療方法已從保守治療轉(zhuǎn)為手術(shù)治療[6]，切開復(fù)位內(nèi)固定是位移超過(guò)2 mm髖臼骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[7]。對(duì)于髖臼T形骨折，手術(shù)治療的目標(biāo)是解剖復(fù)位負(fù)重的臼頂，以實(shí)現(xiàn)股骨頭穩(wěn)定。關(guān)于髖臼T形骨折手術(shù)的理想入路和固定方法仍存在爭(zhēng)議[8]，外科醫(yī)生通常根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和骨折前后移位程度選擇手術(shù)方式。

3.1 手術(shù)入路

3.1.1 后方入路

后方入路為經(jīng)典的Kocher-Langenbeck(K-L)入路。當(dāng)橫形骨折線鄰近或者遠(yuǎn)離臼頂時(shí)，后柱移位較大，尤其在合并后壁骨折的情況下，此入路為推薦入路[7,9]。Negrin等[7]使用后方入路治療17例髖臼T形骨折患者，根據(jù)Matta評(píng)分[10]，治療后患者解剖復(fù)位率約30%，一般復(fù)位率約40%，較差復(fù)位率約30%；術(shù)后5例患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷，2例需要行翻修術(shù)，2例需要行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，2例出現(xiàn)股骨頭壞死，7例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，6例出現(xiàn)休克，但無(wú)感染發(fā)生。朱仕文等[9]使用單一K-L入路治療5例髖臼T形骨折患者，功能結(jié)果為1例優(yōu)，1例良，3例中。不過(guò)他們認(rèn)為，該入路不適用于復(fù)雜的髖臼T形骨折。Hammad等[11]采用單一K-L入路治療34例髖臼T形骨折患者，結(jié)果21例達(dá)解剖復(fù)位，4例復(fù)位一般，9例復(fù)位較差，認(rèn)為髖臼T形骨折術(shù)中復(fù)位質(zhì)量與骨折線位置和骨折移位程度無(wú)明顯相關(guān)性。

Haug等[12]對(duì)K-L入路進(jìn)行改良，形成大轉(zhuǎn)子截骨(二附肌截骨)入路，Gupta等[13]首先報(bào)道采用此入路治療髖臼骨折。該入路利用大轉(zhuǎn)子截骨可使股骨頭完全脫位，充分暴露髖臼，利用骨撬和撐開器插入到后柱骨折端之間，用Weber鉗或Matta鉗加壓來(lái)復(fù)位后柱。如后柱存在旋轉(zhuǎn)，可以在坐骨結(jié)節(jié)上打入Schanz螺釘來(lái)提拉復(fù)位，或者在橫形骨折線兩端各打入1枚螺釘，再使用Faraboeuf鉗夾住螺釘進(jìn)行復(fù)位，最后使用槍式復(fù)位鉗復(fù)位前柱。Tannast等[14]采用大轉(zhuǎn)子截骨入路治療6例髖臼T形骨折患者，隨訪發(fā)現(xiàn)5例患者獲得解剖復(fù)位，1例滿意復(fù)位。Maini等[15]報(bào)道采用大轉(zhuǎn)子截骨入路治療4例髖臼T形骨折患者，2例解剖復(fù)位，2例滿意復(fù)位；術(shù)后1年功能評(píng)估顯示2例極好，1例較好，1例一般。大轉(zhuǎn)子截骨入路的優(yōu)點(diǎn)在于可直視整個(gè)髖臼和股骨頭關(guān)節(jié)面，可暴露前壁和前柱，髖關(guān)節(jié)置換可采用相同入路及直視來(lái)避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)等。不過(guò)，采用該入路只能有限復(fù)位前柱，且必需行大轉(zhuǎn)子截骨，手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)復(fù)位方法與K-L入路大同小異，因此我們不建議將其作為髖臼T形骨折的常規(guī)手術(shù)入路。

3.1.2 前方入路

前方入路包括髂腹股溝入路、擴(kuò)大髂股入路、Stoppa入路等。有學(xué)者認(rèn)為，使用髂腹股溝入路固定髖臼T形骨折是特例，僅在前柱移位更大時(shí)推薦使用[16-17]。Letournel[16]使用單一髂腹股溝入路治療6例髖臼T形骨折患者，4例獲解剖復(fù)位；使用髂腹股溝入路聯(lián)合K-L入路治療3例髖臼T形骨折患者，2例獲解剖復(fù)位。有學(xué)者報(bào)道，采用髂腹股溝入路治療13例髖臼T形骨折患者，8例獲得解剖復(fù)位[18]。也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于后柱粉碎的髖臼T形骨折，需考慮使用擴(kuò)大髂股入路[17-19]。Letournel[16]認(rèn)為，損傷后第3周如有明顯骨痂形成，且橫形骨折線經(jīng)臼頂，則所有髖臼T型骨折均可采用擴(kuò)大髂股入路。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，該入路術(shù)后并發(fā)癥多，預(yù)后較差[10,16,20]。Wenzel等[21]使用改良的擴(kuò)大髂股入路治療4例髖臼T形骨折患者，3例解剖復(fù)位，1例滿意復(fù)位。Lao等[22]報(bào)道，采用擴(kuò)大髂股入路治療1例髖臼T形骨折，患者術(shù)后出現(xiàn)股骨頭脫位。但他們認(rèn)為，這與手術(shù)入路無(wú)關(guān)，而與股骨頸過(guò)度前傾、臀中肌無(wú)力等有關(guān)。

Stoppa入路為另一經(jīng)典的前方入路。與傳統(tǒng)的髂腹股溝入路或擴(kuò)大髂股入路相比，其優(yōu)點(diǎn)為侵襲性小、異位骨化率低、無(wú)損傷坐骨神經(jīng)或股外側(cè)皮神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)、損傷髂血管的風(fēng)險(xiǎn)低、可聯(lián)合髂腹股溝入路、失血量少等[14]。采用該入路時(shí)，從四邊體表面鈍性分離閉孔內(nèi)肌，暴露橫形骨折線，從而可完全暴露骨盆緣、坐骨切跡及80%的四邊體表面和骶髂關(guān)節(jié)，然后以Collinear復(fù)位鉗提拉后柱進(jìn)行復(fù)位。如果無(wú)法通過(guò)Stoppa入路鉆入后柱螺釘，則可聯(lián)合經(jīng)典髂腹股溝入路的第一窗進(jìn)行固定。由于該入路與盆腔臟器相接觸，其操作不如其他入路簡(jiǎn)單有效。Sagi等[23]通過(guò)Stoppa入路治療3例髖臼T形骨折患者，其中2例結(jié)合髂腹股溝入路第一窗，結(jié)果2例解剖復(fù)位，1例良好復(fù)位；術(shù)后1年的臨床結(jié)果評(píng)估顯示，1例優(yōu)秀，2例良好。Shazar等[18]采用Stoppa入路治療15例髖臼T形骨折患者，13例獲得解剖復(fù)位。Tannast等[14]采用不同手術(shù)入路治療髖臼T形骨折患者，其中1例采用單一Stoppa入路，3例采用Stoppa法入路聯(lián)合Ganz入路，均獲解剖復(fù)位；術(shù)后1例患者出現(xiàn)2～3級(jí)異位骨化，1例出現(xiàn)復(fù)位丟失，1例于術(shù)后2年行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，僅1例患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

以上手術(shù)入路各具優(yōu)勢(shì)，但也各有不足。有學(xué)者認(rèn)為，髖臼T形骨折與雙柱骨折不同，其前柱可通過(guò)髂腹股溝入路直接復(fù)位，而后柱通常從關(guān)節(jié)囊處撕裂，難以形成鉸鏈結(jié)構(gòu)，復(fù)位較為困難[24]。對(duì)于位置較低的前柱骨折線或橫形骨折線，使用擴(kuò)大髂股入路進(jìn)行復(fù)位則會(huì)非常困難[19]。關(guān)于前方入路復(fù)位效果的文獻(xiàn)報(bào)道較少，詳細(xì)描述髖臼T形骨折治療結(jié)果的文獻(xiàn)更少。以前方入路進(jìn)行后柱復(fù)位通常難以達(dá)到滿意的復(fù)位。

3.1.3 前后聯(lián)合入路

前后聯(lián)合入路最早由Routt等于1990年首次報(bào)道[21]，他們對(duì)4例髖臼T形骨折患者采用前后聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)，患者均獲解剖復(fù)位。髖臼T形骨折中前柱骨折和后柱骨折為相互獨(dú)立的部分，如果采用單一的前方入路或后方入路, 通常僅能復(fù)位一柱，而另一柱無(wú)法滿意復(fù)位。因此有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)單一入路難以良好復(fù)位時(shí)可采用聯(lián)合入路[10]。前柱或后柱拉力螺釘固定為間接固定方法，對(duì)術(shù)者技術(shù)和設(shè)備的要求高，風(fēng)險(xiǎn)大。因此我們建議，初次開展髖臼T形骨折手術(shù)時(shí)可采用前后聯(lián)合入路。

前后聯(lián)合入路手術(shù)通常分步操作，由于存在手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、失血量多、骨折可視性差等缺點(diǎn)，該入路受到眾多學(xué)者批評(píng)。針對(duì)這些不足，Harris等[25]提出同時(shí)由兩組醫(yī)生分別采用前、后入路進(jìn)行手術(shù)，但對(duì)此種手術(shù)方式目前尚無(wú)精確的治療結(jié)果數(shù)據(jù)。

3.2 固定方式

髖臼T形骨折的固定方式有雙柱拉力螺釘固定、前柱鋼板結(jié)合后柱螺釘固定、后柱鋼板結(jié)合前柱螺釘固定、雙柱鋼板固定、前柱鋼板結(jié)合四邊體螺釘固定等。張永強(qiáng)等[26]模擬4種不同類型的髖臼T形骨折內(nèi)固定方式并進(jìn)行生物力學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)無(wú)論站位還是坐位，前柱還是后柱，髖臼T形骨折內(nèi)壁橫斷骨折線上各節(jié)點(diǎn)的位移均以雙柱鋼板固定為最小，雙柱螺釘固定為最大。樊艷平等[27]的研究表明，由于四邊體螺釘進(jìn)釘位置均位于皮質(zhì)骨中，而采用雙柱鋼板固定或前柱鋼板結(jié)合后柱螺釘固定時(shí)，后柱螺釘以及鋼板螺釘大部分位于松質(zhì)骨中，兩者彈性模量相差巨大，因此四邊體螺釘固定強(qiáng)度優(yōu)于雙柱鋼板固定或前柱鋼板結(jié)合后柱螺釘固定，可基本滿足臨床要求。

既往文獻(xiàn)報(bào)道主要側(cè)重于手術(shù)入路，對(duì)髖臼T形骨折各種固定方式治療結(jié)果的報(bào)道較少。Hammad等[11]報(bào)道，采用后柱鋼板結(jié)合前柱螺釘固定治療髖臼T形骨折，患者解剖復(fù)位率達(dá)62%，髖關(guān)節(jié)匹配性達(dá)82%，75%的患者臨床預(yù)后較好。近期，Becker等[8]使用皮下骨盆內(nèi)固定器聯(lián)合螺釘固定治療髖臼T形骨折，與傳統(tǒng)內(nèi)固定方式相比，該方式顯示出良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，盡管骨折復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定強(qiáng)度相對(duì)略差，但未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 總結(jié)與展望

典型的髖臼T形骨折將橫形骨折與垂直劈裂聯(lián)系起來(lái)，該劈裂從閉孔中間部穿過(guò)，將坐骨-恥骨分為2部分。但此類典型骨折比較罕見，有文獻(xiàn)報(bào)道567例患者中僅30例[16]。目前，所有髖臼橫形骨折合并任何部位的坐骨-恥骨斜形或垂直劈裂骨折均歸類于髖臼T型骨折。髖臼T形骨折中，伴前半橫形骨折的后柱骨折被認(rèn)為是獨(dú)立類型。在X線圖像中該類骨折較難與典型髖臼T形骨折區(qū)分，但在CT掃描圖像中可顯示后柱骨折線在冠狀面分離，并顯示典型的橫向骨折線以前后方向?qū)⑶爸譃閮刹糠諿16]。有學(xué)者認(rèn)為，所有類型的髖臼骨折之間均存在過(guò)渡類型，在與閉孔相切的后方T形骨折及橫形骨折伴后壁骨折之間，每種過(guò)渡類型都有可能，這種過(guò)渡類型更傾向于后壁骨折。在鑒別診斷時(shí)，必須將后方T型骨折與橫形伴后壁骨折相區(qū)分，因?yàn)楹蟊诠钦鄄粫?huì)延伸至四邊形區(qū)域或髖臼窩。髖臼T形骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重，手術(shù)難度大，尤其伴有后壁骨折的患者，其預(yù)后非常差。Kreder等[28]治療的11例患者中，4例進(jìn)展為髖關(guān)節(jié)炎。

髖臼T形骨折的手術(shù)入路及內(nèi)固定方式較多，對(duì)其選擇目前尚無(wú)統(tǒng)一意見[29]。K-L入路為推薦入路，尤其對(duì)伴有后壁骨折的患者，此入路為首選。如果預(yù)期骨折難以復(fù)位，則推薦擴(kuò)大的髂股入路。

由于髖臼T形骨折形狀特殊，我們認(rèn)為以下問(wèn)題值得進(jìn)一步思考：①是否存在作用于髖臼的特殊作用力；②骨折形狀是否與受傷時(shí)骶棘韌帶及骶結(jié)節(jié)韌帶牽拉后柱有關(guān)；③是否可通過(guò)單一手術(shù)入路盡可能復(fù)位骨折；④傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為的骨折伴隨的中心性脫位是否由后柱旋轉(zhuǎn)造成的股骨頭內(nèi)移引起，而非股骨頭撞擊造成。這些問(wèn)題的回答對(duì)于手術(shù)入路以及復(fù)位固定方式的選擇極為重要。