髖臼骨折的治療一直以來都是骨科醫(yī)師面臨的難題，而髖臼雙柱骨折是髖臼骨折中最復(fù)雜的一種類型，其骨折累及髖臼雙柱，骨折線復(fù)雜多變，聯(lián)合手術(shù)入路復(fù)雜創(chuàng)傷大，髖臼關(guān)節(jié)面與中軸骨失去連接導(dǎo)致“漂浮髖臼”，復(fù)位失去參照，難度大，并且手術(shù)需要堅強固定的骨塊多且顯露困難，治療周期長，并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量，也令眾多骨科醫(yī)師在治療中感到困難和棘手。與此同時，雙柱骨折也是髖臼骨折中發(fā)病率最高的一種類型，Letournel

報道髖臼雙柱骨折占髖臼骨折的20.2%。最新的一項納入 3346 例髖臼骨折的大樣本骨折分布類型研究得到了類似的結(jié)論，雙柱骨折約占髖臼骨折的 21.2%

。因此深入探索研究髖臼雙柱骨折的解剖、分型、生物力學(xué)特點及治療手段能為臨床制訂更加有效的診療方案提供參考。下面筆者就髖臼雙柱骨折治療現(xiàn)狀作一綜述。

一、髖臼雙柱骨折的解剖學(xué)特點

髖臼的柱形結(jié)構(gòu)是由兩個骨性支柱組成和支撐，形成一個倒 Y 的力學(xué)結(jié)構(gòu)

，雙柱骨折的分類、手術(shù)入路的選擇和內(nèi)固定的放置都是建立在髖臼柱形結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，前柱由髂骨翼的前部、髂嵴、髖臼前壁和恥骨上支組成，后柱由坐骨棘、坐骨、髖臼后壁和坐骨切跡組成，髖臼的前壁與后壁分別是髖臼前、后柱的一部分 (圖 1)。髖臼雙柱骨折是指髖臼前后柱同時發(fā)生骨折，骨折塊與后方的骶髂關(guān)節(jié)脫離，髖臼前后柱相互分離，髖臼頂失去正常的解剖結(jié)構(gòu)，髖臼關(guān)節(jié)面與身體中軸骨失去連接，形成“漂浮髖臼”，這時的骨折復(fù)位固定失去參照，因此治療極為困難。髖臼雙柱骨折與單柱骨折、柱加壁的復(fù)雜骨折在手術(shù)體位、手術(shù)入路、內(nèi)固定的選擇等方面有很大的不同，了解髖臼雙柱的解剖學(xué)特點才能將雙柱骨折與其它復(fù)雜類型髖臼骨折正確區(qū)分開，這是制訂后續(xù)手術(shù)策略的前提

。

二、髖臼雙柱骨折的分型

目前臨床應(yīng)用最廣泛的是 Judet-Letournel 分型

，該分型是 1964 年由 Judet 和 Letournel 提出

，并且二人在 1974 年對該分型進行了細微改動

，之后一直沿用至今，多數(shù)骨科醫(yī)師都視該分型為髖臼骨折分型的“金標(biāo)準”

。該分型是基于雙柱理論提出的分型，將髖臼骨折分為 5 種簡單骨折類型和 5 種復(fù)雜骨折類型，髖臼雙柱骨折屬于該分型中最復(fù)雜的一種骨折類型

。另一種臨床常用的是 OA/ OTA 分型，該分型將雙柱骨折根據(jù)骨折線和骨折累及范圍的不同進行了細分，在 OA/ OTA 分型中雙柱骨折屬于 C 型，即涉及雙柱的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。最后一種常用分型是 Marvin Tile 分型，雙柱骨折在該分型中屬于 Ⅲ D 型，但該分型較前兩種分型使用較少。近些年也有學(xué)者指出經(jīng)典的 Judet-Letournel 分型有一定的局限性，Herman 等

提出的新分類方法是將移位方向 (后路移位、上中路移位或聯(lián)合移位) 與骨折斷裂的解剖結(jié)構(gòu)(髖臼后壁、骨盆邊緣、髂骨翼、四邊體和坐骨) 結(jié)合在一起進行分類，他們認為這種分型方式能包含所有的髖臼骨折類型，該分型本質(zhì)上是一種“無柱理論”，但該分型無法準確判斷移位較小的骨折端移位方向，對無移位的髖臼骨折也無法劃分，并且分型較為復(fù)雜，初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線較長。Harris 等

基于 CT 掃描提出了將髖臼骨折分為4 類，將雙柱骨折歸納為最嚴重的 Ⅲ 類型骨折，并且該類型里只包括雙柱骨折一種類型。Zhang 等

提出新的三柱分型理論，將髖臼分為頂柱、前柱和后柱，髖臼壁分為前壁、后壁和內(nèi)壁，按照該分型雙柱骨折被分為兩柱骨折(B 型) 和三柱骨折 (C 型) 兩種，他們認為新三柱分型系統(tǒng)比傳統(tǒng) Judet-Letournel 分型系統(tǒng)觀察一致性更高，包含的骨折類型也更多，并且通過一項納入 1028 例髖臼骨折患者的多中心研究進行了證實。

三、髖臼雙柱骨折的生物力學(xué)特點

髖臼雙柱骨折主要由直接暴力損傷導(dǎo)致，損傷時股骨頭在髖臼內(nèi)的位置往往決定骨折的類型，直接暴力作用于大轉(zhuǎn)子時，若下肢處于外旋、外展位時可導(dǎo)致前柱骨折，下肢處于內(nèi)旋位時可導(dǎo)致后柱骨折

，股骨頭的撞擊導(dǎo)致前柱向內(nèi)移位、向外旋，后柱向內(nèi)移位、向內(nèi)旋

。侯志勇等

根據(jù)髖臼發(fā)生骨折時髖臼受力部位的不同，認為雙柱骨折下肢位于外旋內(nèi)收位時，股骨頭先向內(nèi)側(cè)再向上方撞擊髖臼窩，這種撞擊方式導(dǎo)致骨折線的中心偏離髖臼窩而到達髖臼的上方，這也是撞擊后前柱骨折塊較大的原因。由于下肢內(nèi)收時髖臼的受力點較高，此時骨折的中心將轉(zhuǎn)移至髖臼的上方，而后下肢內(nèi)旋位牽拉造成后柱骨折，進而形成髖臼雙柱骨折，有時在股骨頭撞擊牽拉時還會導(dǎo)致后壁骨折。骨折發(fā)生后髖臼關(guān)節(jié)面骨塊均未與主骨相連，形成“漂浮髖”，在 X 線片和 CT 上呈現(xiàn)特有的“馬刺征”。與其它類型髖臼骨折不同，雙柱骨折由于高能量直接暴力的作用，往往伴隨較嚴重的非關(guān)節(jié)部的恥骨、坐骨、髂骨骨折和移位

。也有學(xué)者認為髖臼雙柱骨折按骨折線形態(tài)可歸納為 T 形或 Y 形骨折線，這兩條骨折線將半骨盆分為三個主要骨折塊 ——與中軸骨相連固定的髂骨塊、向內(nèi)上移位的髂恥骨塊、向內(nèi)移位的髂坐骨塊

(圖 2)。可以看到，在髖臼雙柱骨折整個受傷過程的研究中，股骨頭對于髖臼不同方向的撞擊成了損傷的關(guān)鍵因素，而撞擊過程中如果同時造成股骨頭的損傷，這將是髖臼雙柱骨折不良預(yù)后的重要因素。G?nsslen 等

研究表明，若雙柱骨折同時合并股骨頭損傷，70% 的患者將出現(xiàn)預(yù)后不良。Clarke-Jenssen 等

的研究也得出了相同結(jié)論。這些研究結(jié)果提示臨床醫(yī)師不僅要關(guān)注髖臼雙柱骨折損傷的生物力學(xué)過程，也要關(guān)注損傷過程中股骨頭所起到的作用，正確評估雙柱骨折和股骨頭關(guān)系，為臨床預(yù)后評估提供指導(dǎo)。

本文計量模型中引入了被解釋變量的一階滯后項，并且其他解釋變量之間可能具有內(nèi)生性問題，用傳統(tǒng)方法進行回歸可能導(dǎo)致結(jié)果是有偏的、不一致的。而系統(tǒng)廣義矩估計方法 （SYS-GMM）能較好地解決動態(tài)面板數(shù)據(jù)模型中的內(nèi)生性、異方差、自相關(guān)等問題，提高估計的有效性。因此本文使用SYS-GMM方法進行估計，采用AR檢驗和Sargan檢驗對模型設(shè)定的合理性和工具變量的有效性進行檢驗。

四、髖臼雙柱骨折的治療

綜上所述，對于房屋建筑而言，地基起到基礎(chǔ)性的作用，對于房屋的安全性和穩(wěn)定性都起到很重要的影響，因此，地基處理技術(shù)在房屋建筑中的使用是至關(guān)重要的。

白麗筠矜持地微笑起來，緩緩地說，我就是要用這個段子讓季經(jīng)理、李老板兩人都光火，我就是要讓他們都怕我，從此不再理睬我?？墒牵疫@么做的最大理由是什么呢？

1.保守治療：髖臼雙柱骨折屬于累及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折，骨折后由于雙柱的移位，常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整、頭臼不匹配，盡管 Letournel 提出保守治療中可能發(fā)生“髖臼二次匹配”，但生物力學(xué)數(shù)據(jù)顯示二次匹配會引起臼頂區(qū)域的高應(yīng)力狀態(tài)，極易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

，故保守治療多用于發(fā)生骨折移位不明顯或身體無法耐受手術(shù)的老年患者。Clarke-Jenssen 等

針對 186 例髖臼骨折非手術(shù)治療患者進行了平均 9 年 (1～20 年) 的隨訪，該項預(yù)后研究指出閉孔斜位 X 線片中測量的骨折位移不超過 2 mm，10 年生存率為 94%，提示輕度移位的患者采用非手術(shù)治療可以獲得良好的遠期生存率。Walley 等

對75 歲以上老年髖臼骨折患者和 65 歲以上存在嚴重共病的患者手術(shù)與非手術(shù)治療預(yù)后差異進行了研究，評估結(jié)果包括 1 年病死率、住院時間、恢復(fù)到傷前行走狀態(tài)以及治療失敗結(jié)局，認為保守治療雖然住院時間較長，但是對于這類高齡且合并基礎(chǔ)疾病的人群而言，保守治療對康復(fù)有一定作用。Maxwell 等

進行的研究也得到了類似的結(jié)論。但是對于骨折移位明顯但無法手術(shù)的老年髖臼骨折患者，保守治療后畸形愈合發(fā)生率很高，只能將治療壓力轉(zhuǎn)移到后期的康復(fù)治療中，很難獲得滿意的效果

。筆者認為在雙柱骨折患者中，如果未來對髖關(guān)節(jié)功能要求不高，且影像學(xué)評估骨折移位 <2 mm，可以考慮通過持續(xù)牽引、早期進行性負重鍛煉等方式進行治療，但需要加強護理，避免長期臥床引起的一系列并發(fā)癥。而因為高齡或復(fù)雜基礎(chǔ)疾病等原因無法進行手術(shù)的患者，保守治療成為惟一的治療手段，對康復(fù)治療的要求較高，髖關(guān)節(jié)功能很難恢復(fù)到傷前的狀態(tài)。

2.手術(shù)治療：髖臼雙柱骨折多為高能量暴力損傷，前后柱分離與中軸骨失去連接，骨折線復(fù)雜，骨折移位往往 >3 mm，單靠持續(xù)牽引等保守治療很難獲得滿意的“髖臼二次匹配”，極易引起臼頂區(qū)域的高應(yīng)力狀態(tài)，繼而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥

。因此盡管髖臼雙柱骨折的手術(shù)入路復(fù)雜、復(fù)位過程困難，但是為達到和其它關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣的解剖復(fù)位，對于移位的髖臼雙柱骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定仍然是最有效的治療方法

。Ochs 等

主持的一項納入 1266 例單側(cè)髖臼骨折的大型多中心研究認為影響髖臼雙柱骨折療效最主要的原因是骨折復(fù)位質(zhì)量的高低，雙柱骨折若無絕對手術(shù)禁忌證均建議行手術(shù)治療。Shin 等

進行的一項臨床回顧性研究也認為髖臼雙柱骨折復(fù)位質(zhì)量是影響患者預(yù)后最重要的因素。髖臼雙柱骨折解剖復(fù)雜，手術(shù)治療的目標(biāo)是恢復(fù)髖臼關(guān)節(jié)表面的完整性和平整性，使用堅強內(nèi)固定方式恢復(fù)髖臼的生物力學(xué)的穩(wěn)定性，提供一個穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，以期術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)能有理想的活動范圍

。筆者認為髖臼雙柱骨折不同于其它類型的髖臼骨折，由于“漂浮髖臼”的存在，骨折極不穩(wěn)定，即使從影像學(xué)資料判斷骨折無明顯移位，也不能輕易選擇保守治療。開放手術(shù)在直視下復(fù)位髖臼關(guān)節(jié)面，相對于閉合復(fù)位更加確切，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率更低。雙柱骨折復(fù)位后內(nèi)固定物的合理選擇是治療中最重要的組成部分之一。

(3) 單側(cè)柱接骨板+對側(cè)柱拉力螺釘：不論是解剖重建接骨板還是解剖鎖定加壓接骨板治療雙柱骨折，都需要前后聯(lián)合手術(shù)入路完成，手術(shù)創(chuàng)傷較大，隨著手術(shù)技術(shù)的進步和內(nèi)固定器械的發(fā)展，越來越多的學(xué)者開始采用單一手術(shù)入路實現(xiàn)雙柱的堅強內(nèi)固定，這其中大多數(shù)都是采用單側(cè)柱接骨板聯(lián)合對側(cè)柱順行拉力螺釘固定實現(xiàn)。一項針對累及雙柱的髖臼骨折生物力學(xué)研究表明

，單側(cè)接骨板+柱拉力螺釘?shù)墓潭◤姸扰c前后柱雙接骨板固定強度相當(dāng)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認為單側(cè)柱接骨板聯(lián)合對側(cè)柱拉力螺釘?shù)慕M合既能提供足夠的穩(wěn)定性，又能減小手術(shù)造成的二次創(chuàng)傷，是很好的治療手段。另一項有限元生物力學(xué)研究表明，在人體站立位和坐位時，雙柱分別接骨板固定和后柱接骨板固定加前柱拉力螺釘固定的穩(wěn)定性相當(dāng)，這兩種固定方式穩(wěn)定性均優(yōu)于前柱接骨板加后柱拉力螺釘以及單側(cè)柱的接骨板固定，拉力螺釘固定前柱和接骨板固定前柱的強度相當(dāng)

。Wang 等

對 99 例髖臼雙柱骨折患者進行為期 7 年的臨床研究，認為采用重建接骨板結(jié)合后柱拉力螺釘進行內(nèi)固定治療，無論髖臼后壁受累與否，該固定方式都能獲得很好的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，臨床預(yù)后良好。Min 等

對 42 例雙柱骨折患者使用前柱重建接骨板結(jié)合順行后柱拉力螺釘內(nèi)固定，根據(jù) Matta 復(fù)位標(biāo)準，34 例 (81.0%) 實現(xiàn)了解剖復(fù)位，7 例 (16.7%) 復(fù)位良好，34 例臨床結(jié)果為優(yōu) (81.0%)，2 例臨床結(jié)果為良(4.8%)。使用柱接骨板聯(lián)合拉力螺釘應(yīng)當(dāng)以損傷嚴重的柱或者合并髖臼壁的骨折為先，用接骨板螺釘固定復(fù)雜骨折柱，對側(cè)簡單骨折或骨折穩(wěn)定無移位則采用拉力螺釘順行植入，若對側(cè)骨折也較為復(fù)雜，則單靠拉力螺釘可能無法實現(xiàn)堅強固定。筆者認為，微創(chuàng)、小切口治療髖臼雙柱骨折是未來發(fā)展的趨勢，單側(cè)柱接骨板聯(lián)合對側(cè)柱拉力螺釘固定的應(yīng)用會越來越廣泛，但需要根據(jù)對側(cè)柱骨折類型及穩(wěn)定程度判斷僅靠拉力螺釘能否實現(xiàn)堅強固定；再則順行拉力螺釘?shù)闹踩爰夹g(shù)要求高，稍有不慎有誤入關(guān)節(jié)腔或四邊體區(qū)域，甚至損傷重要神經(jīng)血管的風(fēng)險，需要術(shù)者小心操作。

(2) 解剖鎖定加壓接骨板：近年來，越來越多的學(xué)者開始使用解剖鎖定加壓接骨板治療髖臼雙柱骨折，該接骨板是依靠接骨板與鎖定螺釘?shù)穆菁y相互匹配形成鎖定功能，維持骨折斷端固定強度，僅用單皮質(zhì)固定即能完成堅強內(nèi)固定，降低了螺釘穿出骨皮質(zhì)誤傷重要神經(jīng)血管的風(fēng)險

，在固定的過程中不需要對骨膜進行剝離，保護了骨表面的血運，降低了骨不愈合的發(fā)生率。一些學(xué)者也認為鎖定接骨板螺釘固定系統(tǒng)能讓骨折斷端產(chǎn)生一定的微動，可以有效地促進骨折二次愈合

。在實際使用過程中，鎖定接骨板因其自身鎖定功能，術(shù)中只需要大致與骨表面貼附即可，不需要充分塑形，這對于顯露困難的雙柱骨折尤其重要，大大縮短了手術(shù)時間。并且鎖定加壓接骨板對骨質(zhì)疏松患者的骨質(zhì)具有很好的把持力，對于老年骨質(zhì)疏松患者的雙柱骨折可能是首選固定方式

。Khajavi 等

進行的生物力學(xué)研究表明，在單柱固定時鎖定接骨板較重建接骨板剛度高 16%，前柱重建接骨板+后柱拉力螺釘與單純前柱鎖定接骨板固定的剛度相當(dāng)，解剖鎖定接骨板可以更好地實現(xiàn)髖臼雙柱骨折的穩(wěn)定固定。但是鎖定加壓接骨板也有缺點，首先螺釘?shù)姆较蚴枪潭ǖ?，術(shù)中若接骨板放置的位置不佳則可能導(dǎo)致部分螺釘由于無法靈活調(diào)整方向，誤入重要的組織中，因此可能被迫放棄部分鎖定釘孔，進而影響接骨板的固定強度；再則髖臼表面骨形態(tài)復(fù)雜，有時需要被迫對鎖定接骨板進行適度的預(yù)彎，這時塑形后的接骨板可能出現(xiàn)螺紋變形，失去鎖定功能。筆者認為鎖定加壓接骨板在治療髖臼雙柱骨折中的應(yīng)用時間并不長，未來隨著老齡化社會的到來，低能量暴力損傷導(dǎo)致的老年骨質(zhì)疏松髖臼雙柱骨折比例將會增加，解剖鎖定接骨板的優(yōu)勢將會逐漸顯現(xiàn)，未來應(yīng)用前景可期。

(1) 解剖重建接骨板：解剖重建接骨板是目前髖臼雙柱骨折治療中最常用的內(nèi)固定器械，因為髖臼解剖形態(tài)復(fù)雜，骨表面形狀不規(guī)則，骨折線復(fù)雜多變，接骨板放置的位置和角度往往需要根據(jù)具體骨折線而變化，這樣才能橫跨骨折線兩端，實現(xiàn)堅強內(nèi)固定。而重建接骨板具有易塑形、長度可調(diào)節(jié)的特點，術(shù)中可根據(jù)骨折的特點及骨表面的形態(tài)進行塑形，使接骨板能完全黏附于骨表面，固定效果確切。Wang 等

通過不同聯(lián)合手術(shù)入路使用解剖重建接骨板對 73 例髖臼雙柱骨折患者進行治療，術(shù)后平均解剖復(fù)位率達到 86.9%，81.0% 的患者功能恢復(fù)良好。Sharma 等

進行的一項臨床前瞻性研究，通過前后聯(lián)合入路行解剖重建接骨板前后柱堅強內(nèi)固定，80.0% 的患者預(yù)后良好，術(shù)后改良 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分達到 85.7 分。但是解剖重建接骨板也存在缺點，首先重建接骨板在術(shù)中需要根據(jù)骨表面形態(tài)進行精準預(yù)彎，最大化地與髖臼不規(guī)則的骨表面相貼附，對于經(jīng)驗不足的醫(yī)師來說，可能需要反復(fù)預(yù)彎比對，不僅延長了手術(shù)時間，而且反復(fù)彎折接骨板可能導(dǎo)致接骨板強度下降，影響固定效果；其次重建接骨板是通過螺釘加壓進而增加接骨板與骨表面的摩擦力來實現(xiàn)固定強度，這不僅可能影響骨表面的血供，而且需要螺釘雙層皮質(zhì)固定，螺釘誤入關(guān)節(jié)腔或損傷重要神經(jīng)血管組織的風(fēng)險較大

，尤其在四邊體附近的螺釘，若誤傷死亡冠等敏感部位，可能導(dǎo)致術(shù)中大出血，危及患者生命。筆者認為解剖重建接骨板相對其它內(nèi)固定器械而言，技術(shù)成熟、價格相對較低，多數(shù)創(chuàng)傷骨科醫(yī)師運用熟練，一定程度上降低了手術(shù)風(fēng)險。由于髖臼解剖形態(tài)的特殊性，重建接骨板可塑性強，對于顯露困難的部位，可根據(jù)顯露情況具體調(diào)整接骨板形態(tài)和長度，在雙柱骨折中應(yīng)用廣泛，但是在骨質(zhì)較薄的四邊體區(qū)域，螺釘易穿透骨皮質(zhì)造成一系列并發(fā)癥，須謹慎使用。

(4) 微創(chuàng)拉力螺釘：經(jīng)皮微創(chuàng)拉力螺釘是在影像技術(shù)輔助下利用微小手術(shù)切口，通過髖臼前后柱潛在的固定通道置入空心拉力螺釘實現(xiàn)骨折斷端的加壓固定

。髖臼雙柱骨折的解剖復(fù)位或維持復(fù)位是使用微創(chuàng)拉力螺釘?shù)那疤?，因此沒有明顯移位或者通過閉合復(fù)位效果良好的雙柱骨折才能使用拉力螺釘進行固定。經(jīng)皮微創(chuàng)拉力螺釘治療髖臼雙柱骨折的好處包括軟組織剝離少、失血量少、手術(shù)時間較短等，但對手術(shù)技術(shù)要求高，需要術(shù)者熟練掌握骨盆和髖臼的解剖學(xué)和影像學(xué)，術(shù)中需反復(fù)進行盆腔透視，放射線暴露量大

。Peng 等

采用 30 名無盆腔病史的成年志愿者的 CT 圖像，建立虛擬三維骨盆模型，分析不同螺釘起始點位置、前柱螺釘限制位置、螺釘方向范圍的差異，發(fā)現(xiàn)順行螺釘和逆行螺釘不僅入釘點不同，順行螺釘?shù)娜脶攨^(qū)域更大，更易置入。有學(xué)者對 12 例髖臼雙柱骨折采用 3.5 mm 拉力螺釘治療，術(shù)后 9 例解剖復(fù)位，3 例復(fù)位滿意

。但是由于單純應(yīng)用拉力螺釘提供的生物力學(xué)穩(wěn)定性有限，對于大多數(shù)復(fù)雜的雙柱骨折，以及合并髖臼頂骨折、合并四邊體骨折或合并股骨頭中央型脫位的雙柱骨折，均不宜單獨采用拉力螺釘植入，應(yīng)結(jié)合解剖重建或鎖定接骨板。其它固定髖臼骨折的微創(chuàng)螺釘還包括固定髂骨的 LC-2 螺釘、固定四邊體的 Magic 螺釘、髖臼上橫形螺釘?shù)?，但未見在雙柱骨折中單獨應(yīng)用的報道。筆者認為微創(chuàng)拉力螺釘治療髖臼雙柱骨折適應(yīng)證的掌握尤其重要，對于老年患者，身體條件無法耐受手術(shù)，并且雙柱骨折分型簡單，骨折斷端無明顯移位，可嘗試該固定方式。隨著數(shù)字骨科計算機導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮微創(chuàng)拉力螺釘?shù)闹踩雽泳珳?，該固定技術(shù)的應(yīng)用會更加廣泛。

影響農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的首要因素就是費用的支付方式以及補償方式，這也是政府在探索創(chuàng)新新農(nóng)合供給體制的關(guān)鍵?，F(xiàn)如今，一些新的補償方式被開發(fā)出來，比如按項目付費、按病種付費、分段累計補償?shù)龋@是對新農(nóng)合補償方式的創(chuàng)新，但是在很多地區(qū)這種新的補償方式還沒有實施，農(nóng)民對這種方式的認知還不清晰，這在很大程度上阻礙了新農(nóng)合政策的推進。

(5) 其它內(nèi)固定方式：近年來，學(xué)者們不斷探索治療髖臼雙柱骨折新的內(nèi)固定物。Kocsis 等

通過有限元生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，老年人髖臼雙柱骨折采用 U 形接骨板螺釘結(jié)合臼杯假體的混合內(nèi)固定方式較傳統(tǒng)接骨板螺釘內(nèi)固定在負載模式下髖臼骨折區(qū)域位移更少，穩(wěn)定性更強，生物力學(xué)結(jié)果更優(yōu)良。Borg 等

稱這種接骨板螺釘聯(lián)合關(guān)節(jié)置換的內(nèi)固定方式為“聯(lián)合髖關(guān)節(jié)手術(shù) (combined hip procedure，CHP)”并開展了一項老年復(fù)雜髖臼骨折的前瞻性臨床研究，認為 CHP 較單獨應(yīng)用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(open reduction and internal fixation，ORIF) 的再手術(shù)率更低，但研究對象中雙柱骨折僅有 7 例，還需要更大樣本的臨床研究進行驗證。一些學(xué)者提出老年人累及四邊體的雙柱骨折，應(yīng)該將非鎖定螺釘與鎖定螺釘混合使用，結(jié)合解剖型四邊體接骨板 (anatomic quadrilateral plate，AQP)進行固定，取得了良好的臨床效果

。Wu 等

報道了新型四邊體動態(tài)前路接骨板 -螺釘系統(tǒng) (dynamic anterior plate-screw system for quadrilateral plate，DAPSQ) 通過單一髂腹股溝入路治療累及四邊體的髖臼雙柱骨折，平行于四邊體表面放置的四邊體螺釘形成了一個“竹筏”樣的平面，可以對該區(qū)域提供多點彈性支撐和固定，無一例四邊體螺釘進入關(guān)節(jié)腔并取得了較好的臨床療效，但是該系統(tǒng)不能應(yīng)用于嚴重骨質(zhì)疏松癥患者。也有學(xué)者利用有限元方法建立高位髖臼雙柱骨折模型，對比得出第二代動力化前路方形區(qū)鈦板螺釘系統(tǒng)較傳統(tǒng)重建接骨板聯(lián)合 1/ 3 管形接骨板在治療雙柱骨折中的生物力學(xué)穩(wěn)定的更好

。筆者團隊前期利用 CT 掃描了 171 名健康國人的骨盆后獲得髖臼后柱表面的點云數(shù)據(jù)庫

，利用獲得的中國人髖臼后柱表面平均形態(tài)設(shè)計出一款能夠與髖臼后柱的骨表面相貼附的新型解剖鎖定導(dǎo)向接骨板，不僅可以嚴格貼附后柱骨折部位表面，不需要預(yù)彎塑性，并且完全利用髖臼后方骨骼形態(tài)作為定位特征，接骨板貼附后只需按照接骨板上的螺孔置入各種螺釘即可，入釘位置準確，可以很好地避開關(guān)節(jié)和重要的軟組織，確保前柱螺釘和后柱螺釘能夠準確打入釘?shù)乐?，實現(xiàn)對髖臼雙柱有效的固定。筆者認為目前針對老年骨質(zhì)疏松患者，累及四邊體區(qū)的復(fù)雜雙柱骨折內(nèi)固定物的研究層出不窮，但多數(shù)尚處在生物力學(xué)研究階段，未來需要加強開展多中心、大樣本的臨床研究。目前關(guān)于髖臼單柱骨折的內(nèi)固定物研究也較多，能否將這些單獨前柱或后柱的內(nèi)固定物相結(jié)合應(yīng)用于雙柱骨折的治療，可能是未來研究的方向。

五、小結(jié)與展望

髖臼雙柱骨折是髖臼骨折分型中最復(fù)雜、治療最棘手的一種類型。準確的診斷和精確的分類是合理治療的前提，需要完善的影像學(xué)檢查資料，結(jié)合雙柱理論將髖臼雙柱骨折與其它類型的復(fù)雜骨折區(qū)分開。治療方案的制訂應(yīng)當(dāng)個性化，對于保守治療和手術(shù)治療的界限應(yīng)結(jié)合患者年齡、雙柱骨折復(fù)雜程度、關(guān)節(jié)面移位情況、基礎(chǔ)疾病等因素綜合考慮。雙柱骨折最常用的手術(shù)內(nèi)固定物依然是解剖重建接骨板，但是隨著我國老齡化社會的到來，合并骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)疾病的老年骨折患者人數(shù)將會增加，解剖鎖定接骨板在雙柱骨折中的應(yīng)用會越來越多，對于內(nèi)固定物的探索和研究也會促進手術(shù)向著微創(chuàng)化的方向發(fā)展，相信未來對雙柱骨折這一最復(fù)雜的髖臼骨折的治療將迎來嶄新的局面。

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