周智媛，盛雪霏，吳慧玲，高荔姍，鐘舒陽

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）指導(dǎo) 郝小波

在古代文獻(xiàn)中，葡萄膜炎屬于中醫(yī)學(xué)“瞳神緊小”“瞳神干缺”“云霧移睛”“視瞻昏渺”等范疇。因Behcet病可見眼赤及口腔、生殖潰瘍，中醫(yī)稱之為“狐惑病”。其病因多為外邪侵襲與內(nèi)傷兩大原因。肝開竅于目，外感風(fēng)熱之邪內(nèi)侵于肝，肝郁化火、肝膽火旺，循經(jīng)絡(luò)上犯黃仁，黃仁受灼，發(fā)為本病?；蚋惺茱L(fēng)濕之邪，內(nèi)蘊化火，熏蒸黃仁所致。內(nèi)傷則為肝腎虧虛，虛火煎灼黃仁而致瞳神緊小，發(fā)為本病。郝小波教授是廣西名老中醫(yī)、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)眼科臨床、教學(xué)、科研工作30余年。對葡萄膜炎的診治具有豐富經(jīng)驗。筆者將郝小波教授近年來診治葡萄膜炎的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 六經(jīng)辨證

六經(jīng)辨證是張仲景《傷寒雜病論》的一大特色，其六經(jīng)辨證源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》五臟陰陽理論，是中醫(yī)基本辨證治則的具體運用與體現(xiàn)，對臨床各科具有普遍指導(dǎo)意義?！秱摗分辛?jīng)辨證同時也豐富了中醫(yī)眼科理論體系。中醫(yī)眼科學(xué)指出葡萄膜炎有狹義與廣義之分，狹義所指眼中虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥。而廣義的葡萄膜炎是指發(fā)生于葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管及玻璃體的炎癥。郝小波教授結(jié)合《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》中六經(jīng)辨證理論認(rèn)為虹膜、睫狀體、睫狀體小帶、前房角、視網(wǎng)膜屬足厥陰肝經(jīng)，房水屬足少陽膽經(jīng)，玻璃體屬手太陰肺經(jīng)，脈絡(luò)膜屬手少陰心經(jīng)，黃斑區(qū)屬足太陰脾經(jīng)，眼內(nèi)的一切色素屬足少陰腎經(jīng)。如系脈絡(luò)膜方面的色素病，應(yīng)從心腎辨證；如系視網(wǎng)膜、虹膜睫狀體的色素病變，應(yīng)從肝腎辨證；如系黃斑區(qū)的色素病變，應(yīng)從脾腎辨證。根據(jù)這一理論把六經(jīng)辨證應(yīng)用于葡萄膜炎辨證之中，在治療葡萄膜炎中抓住主要矛盾，在六經(jīng)辨證體系的統(tǒng)領(lǐng)下，以臟腑辨證為基礎(chǔ)，確定病位，再結(jié)合八綱辨證以辨病性，全面調(diào)整患者體質(zhì)，對阻斷或減輕疾病的復(fù)發(fā)，提高臨床療效都具有重要的指導(dǎo)作用［1-2］。對于急性葡萄膜炎患者，如全身伴隨癥狀不明顯，則可結(jié)合五輪辨證，同時參照內(nèi)眼結(jié)構(gòu)學(xué)說與六經(jīng)相屬學(xué)說進(jìn)行辨證施治，亦能獲得滿意的臨床療效。

2 從絡(luò)病論治

非感染性葡萄膜炎中的白塞綜合征葡萄膜炎，其發(fā)展過程中有不同程度的血液微循環(huán)障礙，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受到破壞，血液濃稠度增高，易出現(xiàn)血栓，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜滲出、血管迂曲并有出血等，甚至后期多出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管閉塞。這符合中醫(yī)的“血瘀證候”“久病入絡(luò)”，血瘀阻滯，損傷三焦水道，使得該病纏綿難愈。治療本病的思路可在上述辨證中結(jié)合從絡(luò)論治，靈活運用“通絡(luò)法”，其治療大法為活血化瘀、清熱除濕、排毒逐瘀。使經(jīng)絡(luò)瘀血消散，則邪去病安，因血瘀貫穿于該病的始終，故活血化瘀藥物可靈活運用于本病的不同治療時期，臨床常選用牡丹皮、生蒲黃、茜草、白花蛇舌草、紫草等清熱活血；桃仁、紅花、赤芍、丹參、雞血藤、郁金、香附行氣活血；三棱、莪術(shù)、僵蠶等破瘀散結(jié)。

3 健脾益腎法論治

郝小波教授善用健脾益腎法論治慢性葡萄膜炎，收效明顯。郝教授認(rèn)為慢性葡萄膜炎，患者大多有長期使用糖皮質(zhì)激素史，激素易損傷脾胃，脾胃為水液代謝樞紐，脾胃受損，升降失常，水濕泛濫阻滯中焦，使得病情纏綿難愈?；蛲庑八疂袂址?，日久化熱，上犯目竅。脾胃虛弱，久病及腎，導(dǎo)致腎精不足，水不涵木，最終致脾腎兩虛。因此慢性葡萄膜炎的特點為脾虛為本，濕阻或濕熱為標(biāo)。治當(dāng)宜健脾益氣，滋補腎陰，祛濕通絡(luò)。選方用藥以此為大法，可以參苓白術(shù)散或五苓散為基礎(chǔ)方辨證加以益腎之品，但需注意祛濕藥宜中病即止，因祛濕藥辛燥或滲泄，燥易傷陰，泄易耗傷正氣，致脾虛更甚，濕又再生，可適當(dāng)加用少許養(yǎng)陰藥，使?jié)袢ザ粋帯钠⒛I入手，平衡機體陰陽，使正氣旺盛，正氣存內(nèi)，邪不可干，從而縮短病程、加快疾病康復(fù)，減少復(fù)發(fā)。

4 重視體質(zhì)辨識與護(hù)理

現(xiàn)代中醫(yī)眼科學(xué)者認(rèn)為葡萄膜炎患者的體質(zhì)因素與疾病復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)歸、辨證、施治有密切關(guān)系。郝教授在《以“治未病”理論指導(dǎo)葡萄膜炎的防治》［3］中以中醫(yī)體質(zhì)辨識理論指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)了易患葡萄膜炎的體質(zhì)常常表現(xiàn)為以下五種類型：陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)和痰濕質(zhì)。通過體質(zhì)偏頗來調(diào)整處方用藥及采用其他中醫(yī)療法治療葡萄膜炎患者，從而能更好地糾正患者體質(zhì)的偏頗。同時注重對葡萄膜炎患者進(jìn)行體質(zhì)辨識的護(hù)理也是至關(guān)重要，郝小波教授團(tuán)隊前期研究結(jié)果表明不同類型的葡萄膜炎患者的病理體質(zhì)不同，不同體質(zhì)患者的護(hù)理手段也不同，有針對性的護(hù)理干預(yù)對葡萄膜炎患者的診治與預(yù)后能起到積極的促進(jìn)作用［4］。

5 常見中醫(yī)特色療法

5.1 穴位埋線治療 主要應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作的頑固性、慢性葡萄膜炎患者。常選取命門、關(guān)元、膏肓、腎俞、曲池，足三里為主穴（均有調(diào)整免疫功能的作用）［5］，并根據(jù)患者體質(zhì)情況辨證選取配穴，例如，脾虛濕盛配脾俞、三焦俞、豐隆、大橫；肝郁氣滯配肝俞、陰陵泉、中都；陽氣不足配以身柱、命門等。本病常規(guī)西醫(yī)治療臨床多用糖皮質(zhì)激素、加免疫抑制劑環(huán)孢素，合并眼前段炎癥時局部點滴激素眼液及散瞳劑。這些藥物一旦停藥容易復(fù)發(fā)，且存在諸多并發(fā)癥和毒副作用。郝小波教授團(tuán)隊在前期臨床研究中發(fā)現(xiàn)：穴位埋線在調(diào)節(jié)免疫方面有一定的治療作用，在常規(guī)激素及中藥治療基礎(chǔ)上使用穴位埋線，有助于改善頑固性葡萄膜炎患者的免疫狀態(tài)、減少復(fù)發(fā)率，是治療頑固性葡萄膜炎的一種有效方法［6］。

5.2 離子導(dǎo)入療法 適用于葡萄膜炎的各種中醫(yī)證型。此方法適用于急性發(fā)作期，或全身口服激素減量時，或患高血壓、糖尿病時不適合全身使用糖皮質(zhì)激素時，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患眼局部離子導(dǎo)入治療。每日1～2次，視病情、患者眼壓及角膜情況決定治療時間。

5.3 艾灸療法 適用于葡萄膜炎濕證、虛證或其他證型合并外感證者。艾灸部位以督脈、膀胱經(jīng)為主，可配足三里、豐隆穴。外感風(fēng)寒、風(fēng)熱感冒可配肺俞、大椎穴；風(fēng)熱可加曲池穴；寒濕較重配足三里、豐隆、關(guān)元、神闕、中脘等穴，甚至可在神闕穴上進(jìn)行隔姜灸。

以上三種中醫(yī)特色療法可單獨使用，亦可幾種療法聯(lián)合應(yīng)用。

6 驗案舉隅

患者，男，24歲，因“雙眼視朦3月余，加重1周”于2019年5月8日來診。?？魄闆r：右眼視力0.4，眼壓：10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右眼角膜上皮Ke（+），角膜后有少許塵樣kp，房水清，右眼瞳孔欠圓，直徑約1 mm；左眼視力0.2-1，眼壓：10 mmHg，左眼角膜上皮Ke（-），房水清，左眼瞳孔欠圓，直徑約1 mm，眼底檢查：眼底隱見視盤邊界尚清，黃斑中心凹反光未見。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查：右窺不清，左黃斑區(qū)水腫。伴大便溏爛，時有腹脹，舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈滑。診斷：雙眼葡萄膜炎，證屬脾虛濕濁上泛。

治療方案：氫化潑尼松2 ml離子導(dǎo)入，每天1次。普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液交替滴眼，每日各4次；妥布霉素地塞米松眼膏睡前涂眼。艾灸督脈、膀胱經(jīng)，以及神闕、關(guān)元、氣海、中脘、足三里、豐隆穴，每日1次，每穴20 min。健脾利濕中藥內(nèi)服，方選五苓散加減。方藥組成：桂枝10 g，茯苓30 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，白術(shù)15 g，薏苡仁30 g，厚樸15 g，白蔻仁10 g，杏仁10 g，枸杞10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g。15劑，水煎服，每日1劑，每日2次，溫服。2019年5月19日二診：患者視力提高，大便已成形。?？魄闆r：右眼視力0.5，眼壓：12 mmHg，右眼角膜上皮Ke（+），角膜后有少許塵樣kp，房水清，右眼瞳孔欠圓，直徑約1 mm，眼底仍窺不清。左眼視力0.4，眼壓：12 mmHg，左眼角膜上皮Ke（-），房水清，左眼瞳孔欠圓，直徑約1 mm，眼底見視盤邊界尚清，黃斑隱見。舌質(zhì)淡紅，苔白略厚，脈滑。繼續(xù)予艾灸治療，隔日1次，眼局部用藥為妥布霉素地塞米松滴眼液，每周減量1次，中藥維持原治療方案。三診：6月15日檢查視力右眼0.5，左眼0.6，雙眼眼壓：11 mmHg，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑。OCT復(fù)查示：左眼黃斑水腫消失。

因患者為服務(wù)行業(yè)人員，平素熬夜及飲食不規(guī)律，為防止病情復(fù)發(fā)，除使用上訴中藥外，還給予經(jīng)絡(luò)穴位埋線治療以提高患者免疫功能。穴位埋線治療（常用穴位：膏肓、肝俞、腎俞、脾俞、命門、足三里、豐隆、曲池、關(guān)元、氣海等，每次選6～10穴，半個月埋線1次）7次，隨訪2個月未再復(fù)發(fā)。

7 小結(jié)

葡萄膜炎中西醫(yī)結(jié)合治療可以有效減輕西藥的毒副作用，同時更有利于本病的長期治療及提高患者生存質(zhì)量，具有臨床推廣價值［7］。充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢，也是目前臨床中努力突破的方面。郝小波教授從事臨床多年，在診治葡萄膜炎中醫(yī)基礎(chǔ)理論方面有一定的理論創(chuàng)新，且在診治方面有較深的造詣，為眾多的葡萄膜炎患者帶來了光明，同時也是年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)的榜樣，其臨床經(jīng)驗值得我們傳承和學(xué)習(xí)。