韋健玲，秦明芳，黎文霞，洪 波，韋元清

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

臨床護(hù)理見(jiàn)習(xí)是護(hù)生將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的一個(gè)重要階段。脊柱?？剖且婚T臨床實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，需要掌握的護(hù)理技術(shù)多，對(duì)學(xué)生的綜合能力要求較高。傳統(tǒng)帶教是通過(guò)帶教老師示范和講解，把知識(shí)灌輸給學(xué)生，學(xué)生往往缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)，不利于提高學(xué)生的實(shí)踐和創(chuàng)新能力。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為中心，通過(guò)調(diào)動(dòng)學(xué)生自學(xué)、討論和總結(jié)從而學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)［1］；情景教學(xué)是指導(dǎo)老師圍繞某一教學(xué)主題，創(chuàng)設(shè)情景并引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行扮演角色，將事件的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程進(jìn)行模擬或虛擬再現(xiàn)出來(lái)［2］。PBL與情景教學(xué)結(jié)合模式，可實(shí)現(xiàn)由理論到實(shí)踐的知識(shí)整合，完成從基礎(chǔ)到臨床的跨越［3-5］。現(xiàn)階段將PBL與情景教學(xué)法相結(jié)合應(yīng)用在臨床實(shí)習(xí)中較少，本課題組將PBL與情景教學(xué)法結(jié)合引入脊柱專科臨床護(hù)理帶教中，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年和2018年分配到本院脊柱?？茖?shí)習(xí)護(hù)生共126人，年齡19～22歲，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組63名護(hù)生中女生59人，男生4人；本科15人，大專48人；年齡19～22（21.2±1.6）歲。觀察組63名護(hù)生中女生60人，男生3人；本科15人，大專48人；年齡19～22（20.9±1.8）歲。兩組學(xué)生在性別、年齡及前期接受的理論教學(xué)方面均無(wú)顯著性差異（P>0.05），兩組教材、教具統(tǒng)一，教學(xué)均按實(shí)習(xí)大綱要求完成，進(jìn)行一對(duì)一的帶教，帶教老師的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)相似。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。傳統(tǒng)教學(xué)包括總帶教老師進(jìn)行專科常見(jiàn)病種小講課和指導(dǎo)護(hù)理查房，帶教老師床邊示教，實(shí)習(xí)結(jié)束前進(jìn)行出科理論和操作考核。

1.2.2 觀察組 采用PBL與情景教學(xué)結(jié)合的臨床帶教模式，實(shí)施方案如下。

第一周：對(duì)進(jìn)入脊柱專科臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，了解這些同學(xué)的?？评碚撍郊芭R床實(shí)踐技能水平。根據(jù)實(shí)習(xí)大綱制定脊柱專科實(shí)習(xí)計(jì)劃，總帶教老師進(jìn)行小講課，將涉及?？评碚撝R(shí)和?？茩z查歸納、分解為多個(gè)相關(guān)問(wèn)題，以問(wèn)題為導(dǎo)向，讓同學(xué)們先自行查閱相關(guān)知識(shí)，發(fā)揮同學(xué)們自主學(xué)習(xí)能力。以腰椎間盤突出癥為例，提出如下問(wèn)題：椎間盤的解剖位置和生理作用？腰椎間盤突出癥的病因誘因和臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）有哪些？常用的?？企w格檢查——直腿抬高實(shí)驗(yàn)的意義？輔助檢查有哪些？臥床休息與椎間盤壓力有什么關(guān)系，手術(shù)治療患者術(shù)前宣教、術(shù)后觀察要點(diǎn)有哪些？術(shù)后功能鍛煉方法和作用有哪些？讓同學(xué)們圍繞以上問(wèn)題查閱相關(guān)文獻(xiàn)，一起分享和討論；再針對(duì)同學(xué)們的疑惑和不理解的地方，帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明，加深同學(xué)們對(duì)?？萍膊〉睦斫猓蛔詈蠼榻B腰椎間盤出癥目前最新手術(shù)方法、好處及護(hù)理進(jìn)展等。

第二周：總帶教老師進(jìn)行技能操作培訓(xùn)，示范?？萍寄懿僮?、脊柱?？瓶祻?fù)功能鍛煉方法和專科體格檢查項(xiàng)目。以科室常見(jiàn)病種腰椎間盤突出癥為例，主要培訓(xùn)以下項(xiàng)目：專科技能操作如軸線翻身法，康復(fù)功能鍛煉方法如踝泵鍛煉、直腿抬高鍛煉、五點(diǎn)式腰背肌鍛煉，?？企w格檢查項(xiàng)目如下肢肌力、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)檢查、腰椎壓痛、叩擊痛檢查、直腿抬高實(shí)驗(yàn)檢查、查看腰椎有無(wú)側(cè)凸等。為了將之前讓同學(xué)查閱的理論知識(shí)融合到教學(xué)中，鞏固所學(xué)的理論知識(shí)，我們?cè)诩寄懿僮髋嘤?xùn)中主要采用情景教學(xué)法，分組讓學(xué)生進(jìn)行護(hù)士和患者的角色扮演：（1）入院評(píng)估：扮演護(hù)士的學(xué)生表明自己身份，核對(duì)患者信息，按護(hù)理部定制入院評(píng)估表內(nèi)容正確收集患者信息，包括職業(yè)、年齡、學(xué)歷、入院原因、生命體征、臨床癥狀、既往史、睡眠、飲食、二便、?？茩z查等情況，同時(shí)做好各類風(fēng)險(xiǎn)表格評(píng)估，每一次檢查或操作解釋好目的和操作方法，盡量使用通俗易懂語(yǔ)言表達(dá)，便于患者理解，以取得患者的配合。在此環(huán)節(jié)中，提醒同學(xué)們隨時(shí)關(guān)注患者病情，詢問(wèn)感受，涉及到暴露操作時(shí)要注意保護(hù)隱私。做好新入院患者的心理護(hù)理，介紹醫(yī)院環(huán)境設(shè)施、訂餐需知等，緩解患者陌生不安的緊張感，為后續(xù)積極配合治療建立良好的護(hù)患關(guān)系。（2）腰椎間盤突出癥患者術(shù)前宣教：包括手術(shù)部位和時(shí)間、麻醉方式、飲食要求、皮膚準(zhǔn)備、更衣要求、體位訓(xùn)練準(zhǔn)備、身體情況（疼痛、肌力、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)）等，觀察患者情緒變化。在此環(huán)節(jié)，要求同學(xué)們?cè)谛g(shù)前宣教中表達(dá)有條理性，內(nèi)容完整。（3）腰椎間盤突出癥患者術(shù)后觀察要點(diǎn)與護(hù)理：密切觀察患者的病情，如神志、生命體征、雙下肢活動(dòng)、感覺(jué)、肌力、大小便等，遵醫(yī)囑給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)，熟練掌握術(shù)后過(guò)床方法，軸線翻身檢查傷口、皮膚，各類管道處置及宣教，術(shù)后飲食指導(dǎo)，術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)等。在此環(huán)節(jié)，主要指導(dǎo)同學(xué)們?nèi)绾谓庸苄g(shù)后的患者，如何進(jìn)行術(shù)日宣教和護(hù)理。在情景教學(xué)法中，還可以設(shè)計(jì)融入一些特殊病例，如術(shù)前緊張患者、因疼痛引發(fā)煩躁患者等，讓學(xué)生學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)患者病情出現(xiàn)變化的評(píng)估與安撫，增進(jìn)溝通技巧和應(yīng)變處理能力。在角色扮演中，先讓同學(xué)之間互相點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，帶教老師再針對(duì)存在的問(wèn)題及不規(guī)范的地方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、示范和糾正。

第三周：床邊實(shí)踐帶教。帶教老師先向患者解釋帶教工作，以取得患者的配合和理解。學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下參與分管患者，帶教老師仔細(xì)考查學(xué)生在實(shí)踐中能否將所學(xué)的知識(shí)融會(huì)貫通地運(yùn)用到臨床護(hù)理中，能否針對(duì)患者目前情況提出護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理措施，能否正確查體和觀察病情，護(hù)理操作過(guò)程中是否保護(hù)患者的隱私，針對(duì)患者或家屬出現(xiàn)的擔(dān)憂能否給予積極的應(yīng)對(duì)和安撫，等等。帶教老師隨時(shí)給予學(xué)生幫助，對(duì)遺漏或不足之處當(dāng)場(chǎng)給予補(bǔ)充和示范，肯定同學(xué)們的優(yōu)點(diǎn)，而對(duì)學(xué)生的不足之處則回避患者，移步病房后再點(diǎn)評(píng)和糾正。

第四周：進(jìn)行出科理論知識(shí)和操作技能考核，帶教老師根據(jù)出科考核成績(jī)和學(xué)生平時(shí)的表現(xiàn)評(píng)估學(xué)生職業(yè)能力，包括執(zhí)行醫(yī)囑能力、溝通能力、健康宣教、臨床護(hù)理評(píng)估及護(hù)理病歷書寫能力。召開(kāi)座談會(huì)，讓同學(xué)們進(jìn)行總結(jié)、歸納實(shí)習(xí)收獲，對(duì)帶教方式進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組進(jìn)行教學(xué)考核，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查帶教滿意度和患者滿意度。

1.3.1 考核成績(jī) 對(duì)兩組學(xué)生出科理論知識(shí)、操作技能和實(shí)習(xí)總評(píng)的成績(jī)進(jìn)行考核。理論考試試題從科室題庫(kù)隨機(jī)抽取，操作技能考核是由帶教老師隨機(jī)選取其中一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，實(shí)習(xí)總評(píng)成績(jī)由帶教老師根據(jù)學(xué)生的平時(shí)表現(xiàn)評(píng)分。

1.3.2 學(xué)生對(duì)帶教的滿意度 帶教滿意度問(wèn)卷內(nèi)容包括：①是否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；②是否提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性；③是否提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力；④是夠提高與患者溝通能力；⑤是否提高專科理論知識(shí)；⑥是否提高?？撇僮骷寄?；⑦是否提高護(hù)理病歷書寫能力；⑧是否滿意帶教老師的教學(xué)方法。從8個(gè)方面來(lái)評(píng)估學(xué)生對(duì)帶教的滿意度，每項(xiàng)滿意為10分，不滿意為0分，滿分80分；總分≥70分為滿意，<70分為不滿意。

1.3.3 患者對(duì)學(xué)生的滿意度 問(wèn)卷內(nèi)容包括：①是否滿意實(shí)習(xí)護(hù)生的技能操作（打針、監(jiān)測(cè)血壓等操作）；②是否滿意實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)您的健康宣教內(nèi)容（術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等）；③實(shí)習(xí)護(hù)生治療過(guò)程中表達(dá)的內(nèi)容是否清晰、易懂；④是否滿意實(shí)習(xí)護(hù)生對(duì)您的服務(wù)態(tài)度；⑤實(shí)習(xí)護(hù)生是否主動(dòng)詢問(wèn)您的感受，關(guān)心您的康復(fù)情況；⑥對(duì)您的求助或需要，實(shí)習(xí)護(hù)士是否給予協(xié)助；⑦實(shí)習(xí)護(hù)生是否尊重您的隱私。從7個(gè)方面來(lái)評(píng)估學(xué)生對(duì)帶教的滿意度，每項(xiàng)滿意為10分，不滿意為0分，滿分70分；總分≥60分為滿意，總分<60分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

兩組出科考核成績(jī)、對(duì)帶教的滿意度比較分別見(jiàn)表1、表2，患者對(duì)兩組學(xué)生的滿意度比較見(jiàn)表3。

表1 兩組出科考核成績(jī)比較 （分，x±s）

表2 兩組對(duì)帶教的滿意度比較 （例%）

表3 患者對(duì)兩組學(xué)生的滿意度比較 （例%）

3 討論

臨床護(hù)理教學(xué)是護(hù)理人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)［6］，PBL與情景教學(xué)結(jié)合模式可縮短課堂與臨床的距離，將課堂所學(xué)的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合在一起，使學(xué)生對(duì)?？浦R(shí)記憶和理解更加牢固，對(duì)?？菩轮委煼椒ê妥o(hù)理措施有了延續(xù)的補(bǔ)充。在帶教活動(dòng)中，為了讓同學(xué)們更好掌握有關(guān)脊柱專科知識(shí)，我們采用PBL教學(xué)模式，發(fā)揮同學(xué)們自主學(xué)習(xí)能力，通過(guò)小組討論學(xué)習(xí)，有計(jì)劃地查閱知識(shí)盲區(qū)，由被動(dòng)的傳統(tǒng)講授灌輸變成主動(dòng)的思考獲取，進(jìn)一步鞏固了?？评碚撝R(shí)，激發(fā)了同學(xué)們的學(xué)習(xí)熱情。

情景教學(xué)角色扮演在完成學(xué)習(xí)任務(wù)的過(guò)程中既可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也使學(xué)生獲得了臨床思維的培養(yǎng)，體現(xiàn)以患者為中心的優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，很受同學(xué)們喜歡。護(hù)生剛到臨床，常處于緊張的狀態(tài)，和患者的交流和溝通經(jīng)驗(yàn)不足，給患者進(jìn)行術(shù)前或術(shù)后宣教時(shí)往往欠缺條理，關(guān)鍵內(nèi)容講解不完整，表達(dá)不夠通俗，患者難以理解。通過(guò)情景模擬教學(xué)，同學(xué)之間互相扮演患者，設(shè)定情節(jié)，對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等，可幫助學(xué)生盡快進(jìn)入角色，逐步克服緊張心理［6］，再通過(guò)同學(xué)和帶教老師的點(diǎn)評(píng)，不斷改進(jìn)。

PBL與情景教學(xué)結(jié)合模式不但鞏固?？评碚撝R(shí)和?？撇僮骷寄?，又通過(guò)角色扮演，讓同學(xué)們學(xué)會(huì)換位思考，站在患者的角度進(jìn)行交流，在提高學(xué)生的動(dòng)手操作能力及臨床思維的同時(shí)，又提高了學(xué)生的心理素質(zhì)和與患者交流的能力。此外，PBL教學(xué)要求帶教老師具有較強(qiáng)的引導(dǎo)能力和解惑能力，情景教學(xué)要求帶教老師具有較強(qiáng)的組織能力和發(fā)現(xiàn)力［7］，這二者相結(jié)合的教學(xué)模式意味著帶教老師要思維敏捷，掌握豐富的?？评碚撝R(shí)和熟練操作技能，并能緊跟學(xué)科前沿，及時(shí)糾正學(xué)生的不足和解答學(xué)生的疑惑。因此，帶教老師也要不斷學(xué)習(xí)，完善自我，從而提高臨床老師的帶教能力，達(dá)到教與學(xué)相促進(jìn)。