黃鴻娜，張文富，蘇曉文，黃晶晶

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200）

肝硬化頑固性腹水屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇，是肝硬化終末期較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，肝硬化失代償期患者若出現(xiàn)腹水，1年病死率約為15%，5年病死率約為44%～85%［1］。頑固性腹水患者臨床上多有腹部脹大、腹壁靜脈曲張、皮膚及全身鞏膜黃染，且常伴隨消化道不良反應(yīng)、呼吸困難等癥狀表現(xiàn)。西醫(yī)治療不外乎予鈉鹽攝入限制、補(bǔ)充血容量、補(bǔ)充蛋白、利尿、護(hù)肝及腹腔穿刺放腹水等對(duì)癥處理，一般預(yù)后較差。且其對(duì)利尿劑的治療缺乏明顯反應(yīng)，經(jīng)強(qiáng)化利尿、鹽分?jǐn)z入限制等治療后，腹水消退不明顯或出現(xiàn)短期內(nèi)反復(fù)的腹水再發(fā)情況。長(zhǎng)期利尿劑使用又易誘發(fā)肝性腦病、腎損害、低鉀血癥、高鉀血癥、低鈉血癥等不良的并發(fā)癥，使得患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

近年中醫(yī)藥治療肝硬化頑固性腹水體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，與單純西醫(yī)治療比較，中西醫(yī)聯(lián)合治療也能提高療效，改善患者機(jī)體功能，提高患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)就肝硬化頑固性腹水的中醫(yī)臨床治療近況綜述如下。

1 中醫(yī)內(nèi)治法

肝硬化頑固性腹水因正邪交爭(zhēng)而病，病屬本虛標(biāo)實(shí)。標(biāo)實(shí)者為氣、血、水、毒互結(jié)；本虛者多因肝脾腎虧虛，或陰血不足，或陽(yáng)氣衰微，或氣滯血瘀而致。因其病機(jī)復(fù)雜，各醫(yī)家治療理念有所不同。王晶［2］認(rèn)為肝硬化頑固性腹水因肝氣郁滯、脾腎陽(yáng)虛、水濕停聚而發(fā)病，將94例肝硬化難治性腹水患者隨機(jī)分組，對(duì)照組47例給予腹水超濾濃縮回輸，觀察組47例加服溫陽(yáng)利水方（組成：黃芪、附子、桂枝、白術(shù)、熟地黃等）治療，療程為4周。結(jié)果觀察組總有效率為89.36%，高于對(duì)照組的59.57%（P<0.05）。陳高峰等［3］認(rèn)為鼓脹病久及肺，應(yīng)治以宣發(fā)肺氣，將41例肝硬化頑固性腹水患者分為2組；對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組加服中藥宣肺利水方（基本方：前胡、紫蘇葉，桔梗、杏仁；氣虛者加太子參、黃芪；脾虛者加炒山藥、炒白術(shù)、薏苡仁；陰虛者加豬苓、滑石；濕熱者加炒黃芩、黃柏、垂盆草）。治療1個(gè)月，結(jié)果治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。李淵［4］將63例肝硬化頑固性腹水患者分為2組，對(duì)照組31例予常規(guī)西藥治療，觀察組32例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服十棗湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯治療，治療1周，結(jié)果觀察組腹圍小于對(duì)照組（P<0.05），觀察組在尿量、血漿清蛋白、電解質(zhì)Na+、Cl-方面及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），與相關(guān)報(bào)道［5］結(jié)果一致。羅曉嵐等［6］選擇72例肝腎陰虛型頑固性腹水患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組36例予常規(guī)治療，治療組36例加服滋腎柔肝中藥湯劑（組成：北沙參、麥冬、生地黃、豬苓、楮實(shí)子、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子）治療，兩組均治療4周。結(jié)果治療組與對(duì)照組有效率分別為91.6%、58.3%，具有顯著性差異（P<0.05）；治療組平均24 h尿量、腹圍、肝功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。胡玉鋒［7］選80例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在其基礎(chǔ)上加蟬衣萊菔湯（組成：炒萊菔子、冬瓜皮、郁李仁、水紅花子、大腹皮、王不留行、車前子、豆蔻、砂仁、蟬蛻，黑牽牛子、白牽牛子、玉米須）加減治療。結(jié)果觀察組總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。蔡林［8］將100例患者隨機(jī)分為2組各50例，對(duì)照組予常規(guī)西藥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用宣肺健脾溫腎法治療（組成：山萸肉、制附子、肉桂、干姜、桂枝、炙甘草、白芍、白術(shù)、黃芪、人參、砂仁、當(dāng)歸、生地黃、茯苓、鱉甲、焦三仙、山藥、紅糖）。兩組均治療14 d為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程，并限制飲食攝入鈉鹽<6 g/d。結(jié)果觀察組彩超相關(guān)指標(biāo)、肝腎功能、免疫學(xué)指標(biāo)、P-選擇素、ICAM-1表達(dá)及總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。近年相關(guān)報(bào)道［9-13］表明，諸醫(yī)家在常規(guī)治療基礎(chǔ)上以溫陽(yáng)健脾、滋腎柔肝、宣肺補(bǔ)氣、祛瘀利水為原則組方，治療頑固性腹水療效良好，與西藥常規(guī)治療結(jié)合能起到協(xié)同增效的作用。

2 中醫(yī)外治法

2.1 針刺療法 頑固性腹水患者發(fā)病時(shí)癥狀常較重，且部分人無(wú)法耐受針刺疼痛感，故針刺治療臨床研究不多。許鈺波等［14］將135例肝硬化頑固性腹水患者隨機(jī)分為對(duì)照組67例、治療組68例，對(duì)照組予中西醫(yī)結(jié)合常規(guī)方法治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用氣針療法（選穴：足三里、上巨虛、條口、三陰交、太沖、巨闕、上腕、中腕、下腕、水分、肓俞、四滿、肋頭、痞根、新肋頭、命關(guān)，每日1次）。結(jié)果顯示治療組臨床緩解43例，總有效率為95.58%；對(duì)照組臨床緩解23例，總有效率為70.15%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 灸法 張儉等［15］選取肝硬化頑固性腹水患者80例隨機(jī)分組，對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組加予隔藥灸隨癥治療（腹大堅(jiān)滿、煩熱口苦、苔黃膩、脘腹拘急者予甘遂、香附、澤瀉、葶藶子、郁金；腹大脹滿、舌質(zhì)淡、朝寬暮急者予萊菔子、香附、木香、肉桂、茯苓、干姜。上述藥物打粉調(diào)糊，敷臍，并點(diǎn)燃艾條，插于灸盒上，放于臍上30 min）。干預(yù)2周，結(jié)果顯示觀察組治療后少量腹水及無(wú)腹水人數(shù)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)后，觀察組心理、生活、社會(huì)功能等評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。楊曉慶［16］觀察肝硬化腹水合并頑固性腹水患者80例，隨機(jī)平均分為2組，對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)聯(lián)合加味赤石脂禹余糧湯治療，治療組加用熱敏灸治療（取穴：關(guān)元、氣海、足三里、脾俞、腎俞等），1次/日，兩組均治療4周。結(jié)果觀察組總有效率為97.5%，顯著高于對(duì)照組的85.0%（P<0.05）；觀察組治療后腹水深度顯著小于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3 穴位貼敷 穴位貼敷操作簡(jiǎn)便、見(jiàn)效快，患者較易配合使用。周明東等［17］將60例肝硬化頑固性腹水患者隨機(jī)均分2組，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予十棗湯敷臍治療（大棗10枚煎湯內(nèi)服，同時(shí)將芫花、甘遂、大戟各5 g，帶須蔥白5根，共研末以食用醋調(diào)成糊狀，敷于臍部），每日1次，連續(xù)治療10 d。結(jié)果觀察組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為56.67%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。柏圣還等［18］將50例患者隨機(jī)分組，對(duì)照組25例予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組25例加予敷臍治療（大黃、芒硝各10g，磨粉加食用醋調(diào)成糊狀敷臍），早晚各1次，每次30 min，共治療30天。結(jié)果兩組治療后體重、腹圍、24 h尿量均較治療前改善（P<0.05），且治療組改善程度更明顯（P<0.05）。許方瀝［19］將100例肝硬變并腹水患者隨機(jī)分為2組各50例，兩組均予護(hù)肝、消炎治療，并必要時(shí)予補(bǔ)充人血白蛋白治療，對(duì)照組予口服利尿藥治療，治療組予芫花散敷臍治療（將大戟、甘遂、芫花、麻黃、葫蘆巴、葶藶子、牽牛子等藥粉碎后過(guò)100目篩，調(diào)成藥餅，敷臍），1次/天，共治療30天。結(jié)果對(duì)照組有效率為76.0%，治療組有效率為88.0%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。劉斌等［20］納入70例患者隨機(jī)分組，每組35例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療加腹水回輸治療，研究組加用健脾活血利水方穴位敷貼（白術(shù)、黨參、茯苓、黃芪、當(dāng)歸、丹參、郁金、三七、甘遂、大腹皮、甘草、附子，磨粉用生姜汁及蜂蜜調(diào)成膏狀，于足三里、肝俞、脾俞、中脘等穴位敷貼）每日1次，每次8 h，28天為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。結(jié)果研究組治療總有效率為80.00%，對(duì)照組為60.00%，兩組比較具有顯著性差異（P<0.05）；研究組治療后腹部飽脹、肢體浮腫患者均比治療前明顯減少（P<0.05），肝功能指標(biāo)改善較對(duì)照組顯著（P<0.05）。劉建陽(yáng)等［21］將60例肝硬化腹水患者隨機(jī)分為2組，各30例。對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療和合理健康宣教，治療組加用消脹利水方穴位敷貼（組成：當(dāng)歸、川芎、黨參、黃芪、豬苓、茯苓、肉蓯蓉、澤瀉、冰片，磨粉用米醋調(diào)糊，于氣海、關(guān)元、天樞、神闕等穴位敷貼），1次/日，每次6 h，治療14天。結(jié)果顯示治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組為70.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療后肝功能指標(biāo)、總體健康感覺(jué)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

2.4 中藥灌腸治療 中藥灌腸為中醫(yī)外治特色療法，多在解毒化濕、調(diào)腸健脾的基礎(chǔ)上配合通利瀉水藥物。灌腸方內(nèi)常用郁金、大黃、赤芍、金錢(qián)草等藥物，制成水煎劑通過(guò)直腸給藥，能夠減少腸源性毒素的吸收與產(chǎn)生，改善腸道環(huán)境、促進(jìn)腹水吸收。通過(guò)直腸給藥可使藥物的吸收速度加快、藥物吸收總量增加、藥物的生物成分不容易被破壞，改善腸道功能，提高藥物效用。謝維寧等［22］把64例肝硬化腹水患者隨機(jī)均分為2組，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組另予中藥（組成：茵陳蒿、赤芍、大黃、澤瀉、梔子、大腹皮、豬苓、虎杖、半枝蓮、厚樸、茜草、枳實(shí)、黃芪）結(jié)腸透析治療，隔天1次，治療2周。結(jié)果顯示觀察組在改善臨床癥狀、肝功能及腎血流動(dòng)力學(xué)方面效果較對(duì)照組好（P<0.05）。裴艷濤等［23］將84例肝硬化難治性腹水患者隨機(jī)分為2組各42例，對(duì)照組行常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予中藥（組成：大黃、梔子、澤瀉、赤芍、茵陳蒿、虎杖、大腹皮、半枝蓮、茯苓、茜草、厚樸、枳實(shí)、黃芪）結(jié)腸透析治療，結(jié)果顯示觀察組治療后肝功能指標(biāo)、蛋白水平改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，中醫(yī)治療肝硬化頑固性腹水近年有較大進(jìn)展，自《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017年）》［13］發(fā)布后，中藥湯劑在肝硬化頑固性腹水的治療運(yùn)用方面趨于規(guī)范化。肝硬化患者其自身的肝臟代謝、解毒能力較差，內(nèi)服中藥湯劑較難吸收，影響治療效果，且容易加重患者不良反應(yīng)，中醫(yī)外治法能彌補(bǔ)此方面不足?？v觀近年的臨床研究報(bào)道，大樣本、多中心的臨床研究較少，在今后的研究中應(yīng)予以加強(qiáng)，以便提供更多的中醫(yī)藥治療肝硬化頑固性腹水有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。