周 茜，殷立平

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210017）

近年來糖尿病在全球范圍內(nèi)呈爆發(fā)性增長(zhǎng)，中國(guó)現(xiàn)已成為全球糖尿病患者最多的國(guó)家，約占世界患病總?cè)藬?shù)的三分之一［1］。其并發(fā)癥如糖尿病微血管病變、糖尿病大血管病變已成為人類致殘、致死的重要原因。糖尿病腎臟?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最常見且最主要的微血管并發(fā)癥之一，現(xiàn)已超過腎小球疾病成為中國(guó)終末期腎病（end?ing stage renal disease，ESRD）的首要原因［2］。因此，DKD的防治已成為我們亟需解決的問題。目前，對(duì)于DKD的治療，西醫(yī)主要依靠限制蛋白質(zhì)攝入、調(diào)節(jié)血糖、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂等基礎(chǔ)治療，但臨床療效不穩(wěn)定。而中醫(yī)藥在腎臟病的防治方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，DKD基本特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、本虛為氣（脾氣虛、腎氣虛）陰（肝腎陰虛）兩虛，標(biāo)實(shí)為痰熱郁瘀，其中瘀血作為糖尿病腎臟病的病理產(chǎn)物和致病因素貫穿于本病的始終，從而導(dǎo)致慢性腎病的持續(xù)發(fā)展和腎功能惡化，采用活血化瘀法對(duì)改善患者臨床癥狀、降低尿蛋白、延緩腎功能惡化、改善患者生命質(zhì)量有著良好的臨床療效。筆者總結(jié)了活血化瘀法干預(yù)糖尿病腎臟病的概況，現(xiàn)綜述如下。

1 活血化瘀法干預(yù)糖尿病腎臟病的依據(jù)

中醫(yī)對(duì)于糖尿病與腎臟病的關(guān)系很早便有論述，《圣濟(jì)總錄》中曾明確提過糖尿病與脾腎之間的相互作用關(guān)系，即“消渴飲水過度，脾土受濕而不能有所制……聚為浮腫脹滿而成水也”。唐容川在其《血證論》［3］說：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水，水與血交會(huì)轉(zhuǎn)運(yùn)，皆在胞中，胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，但去下焦之瘀，則水津上布而渴自止?！眹?guó)醫(yī)大師周仲瑛提出瘀血致消，同時(shí)開創(chuàng)了化瘀以治消渴的先河［4］，DKD為消渴之變證，消渴的病機(jī)為“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”，燥熱傷津耗氣，氣陰兩虛，陰損及陽，陰陽兩虛，而瘀血、水濕、痰濁等標(biāo)證貫穿DKD整個(gè)發(fā)展過程。經(jīng)調(diào)查，2型糖尿病患者中醫(yī)本證以氣陰兩虛證為多，中醫(yī)兼證以血瘀證發(fā)生率高，且血瘀兼證貫穿于病程始終［5］。而曠惠桃［6］認(rèn)為DKD的病機(jī)以氣血陰陽虧虛為本，以燥熱、痰濁、瘀血為標(biāo)，其中瘀血貫穿于DKD的始終。張宗禮［7］認(rèn)為DKD的病機(jī)為脾腎虧虛，兼以瘀血內(nèi)阻。因氣虛致血行無力，陰虛致虛火內(nèi)生，虛熱灼津，久病入絡(luò)，故DKD過程中多伴隨瘀血阻絡(luò)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DKD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要與糖代謝異常、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子的作用及遺傳因素等有關(guān)，其中腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變起著關(guān)鍵作用，這與中醫(yī)認(rèn)為瘀血貫穿DKD發(fā)病始終不謀而合。在DKD早期就已出現(xiàn)腎小球高灌注及高濾過，腎血流量及腎小球?yàn)V過率（GFR）升高，當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入后其升高程度更為明顯。DKD患者的血漿黏度增高、纖維蛋白原增高，血流變明顯異常、血小板功能亢進(jìn)、凝血功能亢進(jìn)，這些與中醫(yī)“瘀血”的現(xiàn)代研究基本一致。現(xiàn)代藥理研究［8］表明：活血化瘀類中藥在DKD治療過程中可改變血液流變性，降低血黏度，防止瘀血形成，改善微循環(huán)障礙，同時(shí)亦可增加腎臟血氧流供應(yīng)，抑制腎小球纖維化，降低蛋白尿，抗氧化、清除自由基，拮抗血小板活化因子，抑制細(xì)胞調(diào)亡，抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE），使血管緊張素生成減少，減輕腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，防止微血管病變進(jìn)一步發(fā)生與發(fā)展。這與西醫(yī)中首選ACEI或ARB降壓藥及改善微循環(huán)、抗凝等防治并發(fā)癥的治療思路基本一致。JING等［9］研究發(fā)現(xiàn)三七總皂苷可降低DKD小鼠的血糖及24 h尿蛋白。XU等［10］研究發(fā)現(xiàn)丹參注射液可通過抑制氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和纖維化進(jìn)程來治療STZ誘導(dǎo)的DKD大鼠。YANG等［11］研究發(fā)現(xiàn)川芎嗪可顯著降低DKD導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，減少糖尿病引起的腎臟損害。

2 活血化瘀法干預(yù)糖尿病腎臟病的臨床應(yīng)用

2.1 分期治療

2.1.1 DKD早期 DKD早期陰虛燥熱，傷津耗血致血液虧虛，血行澀滯致瘀。癥見眼瞼浮腫、五心煩熱、失眠多夢(mèng)、口燥咽干、小便黃赤、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅絳、脈細(xì)數(shù)等表現(xiàn)。腎臟病理改變見血流動(dòng)力學(xué)及腎小球和腎小管肥大等改變。治以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，治療過程中可適量添加當(dāng)歸、丹參、三七、桃仁、山楂、雞血藤、紅景天等中藥。周艷花［12］研究發(fā)現(xiàn)糖腎Ⅰ號(hào)方（組成：生黃芪45 g、白術(shù)30 g、赤芍30 g、山藥 30 g、黨參 30 g、茯苓 30 g、桃仁 20 g、淫羊藿20 g、生地黃 20 g、丹參 20 g、山茱萸 20 g、牡丹皮15 g、枸杞子15 g、生大黃15 g、黃連10 g、黃精10 g、黃芩10 g、川芎10 g、紅花9 g）可顯著降低DKD患者的空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿白蛋白排泄率（UAER）、尿β2-微球蛋白的水平，并有效改善患者的血液流變學(xué)。程新等［13］研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀方（組成：山茱萸、黨參、山藥各15 g，熟地黃30 g，茯苓、澤瀉、牡丹皮、紅花、桃仁各10 g，丹參15 g）聯(lián)合百令膠囊可有效改善DKD患者的腎血流參數(shù)及腎功能，并可降低炎性因子水平。

2.1.2 DKD中期 DKD中期氣陰兩虛，氣虛則無力推動(dòng)血行，陰虛則血行澀滯，血液停滯脈中成瘀。癥見氣短懶言、腰膝酸軟、肢體浮腫、面色萎黃、夜尿頻多、大便溏泄、舌質(zhì)淡黯，脈細(xì)澀等。腎臟病理改變見腎小球硬化，入/出球小動(dòng)脈透明樣變等。竇晨輝等［14］研究發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方（組成：黃芪20 g、黨參 20 g、熟地黃 20 g、山藥30 g、山茱萸 15 g、牡丹皮12 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、丹參15 g、川牛膝15 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g）可明顯改善DKD患者的癥狀，減少蛋白尿，對(duì)中期DKD的微炎癥狀態(tài)有明顯的干預(yù)作用，延緩DKD進(jìn)展。莫世安等［15］研究發(fā)現(xiàn)糖腎方（組成：黃芪、生地黃、制大黃、三七、山茱萸、枳殼等）可顯著改善DKD患者的臨床癥狀，有效減少尿蛋白量。高菁等［16］研究發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀散結(jié)法能夠有效改善糖尿病腎臟病中期氣陰兩虛夾瘀型患者的臨床癥狀，可以控制DKD的進(jìn)展。

2.1.3 DKD晚期 DKD晚期，陰損及陽，則陽虛寒凝致血液凝滯，形成瘀血。癥見神疲乏力、面色?白、畏寒肢冷、納差、大便溏薄、舌淡苔白，脈沉細(xì)澀等。濁毒上泛致胃失和降，癥見食欲不振，甚則惡心嘔吐，口中有氨味，嚴(yán)重者甚則陰陽離決，神昏譫語，四肢逆冷，脈微欲絕。在此期間腎功能持續(xù)減退直至終末期腎衰竭。武亞丹［17］研究發(fā)現(xiàn)程錦國(guó)教授自擬方益氣活血化瘀湯（組成：黨參30 g、生黃芪30 g、白術(shù)20 g、茯苓30 g、當(dāng)歸10 g、陳皮10 g、澤瀉20 g、菟絲子15 g、忍冬藤20 g、黃柏 10 g、巴戟天20 g、天龍1條、淫羊藿20 g）可顯著改善DKD患者臨床癥狀，降低24 h尿蛋白定量。方水林認(rèn)為DKD的基本病機(jī)是氣陰兩虛、痰熱瘀結(jié)，并強(qiáng)調(diào)從“瘀”論治糖尿病腎臟病，由此制定了扶正祛濁方作為DKD基礎(chǔ)方，研究發(fā)現(xiàn)扶正祛濁方（組成：黃芪20 g、當(dāng)歸15 g、太子參 30 g、麥冬 12 g、地骨皮 12 g、茯苓 15 g、桃仁12 g、紅花 10 g、白花蛇舌草30 g、石蓮子 30 g、制大黃10 g）可有效降低DKD患者的尿蛋白/肌酐、FBG、HbA1c水平，延緩腎功能惡化的進(jìn)展［18］。

2.2 名家經(jīng)驗(yàn) 國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤［19］認(rèn)為DKD的病機(jī)是以脾腎虧虛為本，濕瘀阻絡(luò)為標(biāo)，并強(qiáng)調(diào)濕、瘀貫穿疾病始終。同時(shí)將腎小球?yàn)V過率與尿蛋白排泄率相結(jié)合，建立DKD的“二維”危險(xiǎn)分層法，并根據(jù)危險(xiǎn)分層臨床上采用不同的治療方法：中危者以扶正為主；高危以上者以扶正祛邪為主，重在活血和絡(luò)；對(duì)于久病入絡(luò)者，則從血分論治，提出“久病必和絡(luò)”，應(yīng)用活血和絡(luò)法治療，久病者需在辨證施治的基礎(chǔ)上配合使用破瘀逐瘀的蟲類藥物。呂仁和［20］認(rèn)為DKD屬于消渴病并發(fā)癥階段即消癉期，并將其命名為“消渴病腎病”。根據(jù)DKD現(xiàn)代病理研究，提出了“微型癥瘕”病理假說，并參考了丹麥學(xué)者M(jìn)OGENSEN提出的DKD分期方案［21］，運(yùn)用其所創(chuàng)立的“六對(duì)論治”思路與方法將DKD分三期九型十一候進(jìn)行論治。在臨證論治消渴病腎病時(shí)，針對(duì)血府瘀熱這一病機(jī)，常在處方中重用清血分瘀熱的藥物，如梔子、赤芍、丹參、牡丹皮等。病情較輕以瘕聚為主，治當(dāng)清熱涼血、活血，消散瘕聚并阻止其向癥積進(jìn)展；中晚期癥積已成，此時(shí)以腎絡(luò)瘀阻為主而熱像不明顯，治法應(yīng)以破血行氣、通絡(luò)散結(jié)為主，藥用鬼箭羽、劉寄奴、地龍、三棱、莪術(shù)、夏枯草等。國(guó)醫(yī)大師鄭新［22］認(rèn)為DKD病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肺脾腎三臟虧虛為本，標(biāo)實(shí)以痰濕或濕濁致瘀，以及由虛（包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛）致瘀。并提出“腎病多瘀論”，認(rèn)為痰、濕、濁、虛致腎絡(luò)瘀阻為DKD難治的主要原因之一，治療過程中尤重視活血化瘀通絡(luò)，但認(rèn)為辨別致瘀成因依然關(guān)鍵。同時(shí)兼顧調(diào)理臟腑、氣血，臨床獲效滿意。

3 結(jié)語

綜上所述，血瘀是DKD發(fā)生發(fā)展過程中重要的致病因素和病理產(chǎn)物，因此，積極使用活血化瘀法防治糖尿病腎病顯得尤為重要，但在實(shí)際應(yīng)用中我們?nèi)悦媾R許多問題。首先，DKD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，在臨床治療過程中，我們易忽視瘀血產(chǎn)生之根本，只知祛邪，不顧扶正；其次，在研究方面，目前通過活血化瘀法干預(yù)糖尿病腎臟病的研究實(shí)驗(yàn)多為名家經(jīng)驗(yàn)用藥或小樣本療效觀察實(shí)驗(yàn)，缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，且活血化瘀法干預(yù)糖尿病腎臟病的禁忌證及不良反應(yīng)未見明確研究。因此，今后我們應(yīng)針對(duì)以上問題進(jìn)行針對(duì)性研究，以期為活血化瘀法干預(yù)糖尿病腎臟病提供更加堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。