賴海艷，鄧 坤，龍 娟，任夢(mèng)瑤，易 蔚

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）又稱過敏性咳嗽，表現(xiàn)為反復(fù)和慢性咳嗽，常在清晨或夜間發(fā)作，運(yùn)動(dòng)可加重咳嗽，可無喘息癥狀；部分兒童最終發(fā)展為典型哮喘。西醫(yī)治療常以糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑、抗過敏藥物等堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)范、個(gè)體化治療為主［1-2］，但易復(fù)發(fā)，不易治愈。近年來，中醫(yī)在小兒咳嗽變異性哮喘治療方面取得了較大的進(jìn)展，現(xiàn)從中醫(yī)方面對(duì)該病的文獻(xiàn)作一論述。

1 中醫(yī)病名

目前，關(guān)于咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)病名無統(tǒng)一、明確的記載，可歸屬于“咳嗽”“喘證”“哮咳”“風(fēng)咳”等范疇［3］?？人圆∶钤缫娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，《幼幼集成·咳嗽論治》云：“有痰有聲謂之咳嗽……五臟六腑皆令人咳……要終不離乎肺也?！苯陙砀麽t(yī)家根據(jù)臨證總結(jié)提出自己的見解，如王烈［4］在觀察臨床久咳患兒應(yīng)用止咳藥物療效欠佳基礎(chǔ)上提出以哮論治的觀點(diǎn)，首創(chuàng)“哮咳”病名。施益農(nóng)等［5］認(rèn)為氣逆為關(guān)鍵，故提出“逆咳”命名；汪受傳［6］認(rèn)為該病除久咳外，常兼夾它邪，甚則發(fā)為哮喘?！度f病回春》云“咳嗽者，肺傷風(fēng)也”，故命名為“風(fēng)咳”。又有學(xué)者認(rèn)為CVA多具頑固性發(fā)作、病程纏綿難愈等特點(diǎn)，故可以“頑咳”命名。

2 病因病機(jī)

CVA主要以干咳為主要表現(xiàn)，王學(xué)詩［7］通過總結(jié)多年臨床觀察患兒咳嗽特點(diǎn)，認(rèn)為該病發(fā)病機(jī)理在于痰飲留伏，外受風(fēng)寒之邪，觸動(dòng)伏痰，痰阻氣道所致，故病因可見外感與內(nèi)傷，即外因和內(nèi)因。氣候驟變、寒溫失調(diào)、接觸異物、飲食不節(jié)、運(yùn)動(dòng)劇烈等多為發(fā)病的重要條件。肺為華蓋，居上焦，肺為嬌臟，小兒肺臟尤嬌，外感病邪，上先受之。易桂生等［8］認(rèn)為風(fēng)邪為該病主要病因，風(fēng)邪犯肺，肺失宣肅，氣道攣急則咽癢而咳。徐星平［9］認(rèn)為該病多與風(fēng)邪有關(guān)，風(fēng)痰伏肺，氣機(jī)受阻，肺氣上逆為咳。劉麗娜等［10］認(rèn)為本病病因以六淫之風(fēng)多見，風(fēng)邪外犯，觸引伏風(fēng)，風(fēng)盛則攣急，發(fā)為咳嗽。孫玉琴等［11］認(rèn)為風(fēng)、痰為病因關(guān)鍵，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪侵襲，或夾寒，或夾熱，或夾燥，或夾痰，津痰同源，則肺管痙急，病發(fā)而咳。閆永彬等［12］認(rèn)為病因歸根于“伏風(fēng)”與“暗瘀”，小兒“脾常不足”，脾失健運(yùn)，積滯內(nèi)停，風(fēng)邪伏絡(luò)，則氣血失暢，內(nèi)生暗瘀，暗瘀阻絡(luò)，外感病邪，肺失宣肅，則病發(fā)纏綿。張士卿［13］認(rèn)為“肺脾腎不足”和“痰瘀內(nèi)伏”為本病主要病因，痰濁伏肺，氣機(jī)受阻，肺絡(luò)瘀阻，內(nèi)伏于肺，發(fā)為此病。賈六金［14］認(rèn)為肺脾腎皆虛，留痰伏飲，交阻氣道，發(fā)為本病。該病內(nèi)因?yàn)殛P(guān)鍵，外因?yàn)闂l件，由內(nèi)因與外因共同作用所致。

3 臨床應(yīng)用

3.1 內(nèi)治法

3.1.1 分期論治 王彧玥［15］認(rèn)為治療本病當(dāng)以分期辨證論治，第一階段為急性發(fā)作期：多為實(shí)證，自擬加減定喘湯治療（組成：炙麻黃、杏仁、法半夏、黃芩、桑白皮等），治療效果滿意；第二階段為炎癥持續(xù)期，多因正虛邪戀、虛實(shí)夾雜所致，是治療該病的關(guān)鍵期，自擬益氣祛風(fēng)化痰方（組成：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、杏仁、射干、款冬花等）治療，當(dāng)標(biāo)本兼治，扶正祛邪為主；第三階段為臨床緩解期、多以正虛為主，方用生脈飲合玉屏風(fēng)散加減（組成：太子參、麥冬、五味子、黃芪、防風(fēng)、白術(shù)等），共奏益氣養(yǎng)陰、扶正固本之效。劉璐等［16］將120例CVA患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，觀察組予中藥分3期辨證治療，急性發(fā)作期以瀉白散合定喘湯加減治療（組成：桑白皮、地骨皮、黃芩、知母、桔梗、苦杏仁等）；慢性持續(xù)期以沙參麥冬湯加減（組成：北沙參、麥冬、桑白皮、苦杏仁、桔梗、前胡等）論治；臨床緩解期以生脈飲合枳術(shù)丸加減論治（組成：太子參、麥冬、五味子、枳殼、炒白術(shù)、山茱萸等）；對(duì)照組予西藥西替利嗪配合霧化治療；結(jié)果觀察組臨床控制率為46.67%，對(duì)照組臨床控制率為28.33%，兩組差異具有顯著意義（P<0.05），認(rèn)為行分期辨證治療，臨床療效明顯提高，對(duì)控制該病再次復(fù)發(fā)有良好療效。黃甡［17］通過觀察臨床CVA患兒發(fā)病規(guī)律，認(rèn)為該病當(dāng)分發(fā)作期與緩解期辨證施治，發(fā)作期重辨寒熱，勿忘祛風(fēng)活瘀，風(fēng)寒證予小青龍湯加減；風(fēng)熱證予定喘湯加減對(duì)癥治療；而緩解期主要從肺脾腎三臟著手，肺脾氣虛予自擬玉神湯加減（組成：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、補(bǔ)骨脂、升麻、白芷等），脾腎陽虛予補(bǔ)腎地黃湯加減治療（組成：西洋參、熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、補(bǔ)骨脂等），臨床療效顯著。

3.1.2 經(jīng)驗(yàn)方治療 劉婷等［18］將60例CVA患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組口服抗敏煎中藥湯劑（組成：黃芪、半夏、防風(fēng)、蜂房、僵蠶、莪術(shù)、桑白皮、桔梗、川貝母、知母、黃芩、五味子、麻黃、白花蛇舌草、甘草），對(duì)照組口服孟魯司特鈉咀嚼片，結(jié)果經(jīng)治療后兩組中醫(yī)證候改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。閆永彬等［19］將60例CVA患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組予搜風(fēng)消暗瘀方（組成：白僵蠶、蟬蛻、地龍、川芎、黃芪、山楂、神曲、萊菔子、炙麻黃、杏仁、甘草），對(duì)照組給予孟魯司特鈉片治療，結(jié)果觀察組臨床療效、中醫(yī)證候療效及愈顯率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。羅小堅(jiān)［20］將101例CVA患兒隨機(jī)分為小青龍湯組51例和常規(guī)治療組50例，小青龍湯組采取小青龍湯辨證加減，常規(guī)治療組以孟魯司特鈉治療，結(jié)果小青龍湯治療組療效要高于常規(guī)治療組，兩組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），小青龍湯辨證加減治療CVA效果明顯?；衾蚶虻龋?1］觀察旋覆夏麻芍藥湯加減治療CVA患兒臨床療效，將60例CVA患兒隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例，治療組予旋覆夏麻芍藥湯加減治療，對(duì)照組予常規(guī)西藥治療（包括布地奈德粉吸入劑吸入和孟魯司特鈉咀嚼片口服治療），結(jié)果治療組在改善咯痰、咳嘔、多汗、舌象異常、下眼瞼發(fā)青等方面療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.3 分臟論治 史紀(jì)教授強(qiáng)調(diào)“調(diào)肝”的重要性，根據(jù)小兒肝常有余的特點(diǎn)，認(rèn)為在治肺基礎(chǔ)上宜加用疏肝理氣、活血化瘀之藥物，并擬定風(fēng)散（組成：柴胡、白芍、全蝎、膽南星、炒枳殼、當(dāng)歸等）應(yīng)用于臨床，療效顯著［22］。危艷青等［23］總結(jié)向希雄臨床論證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為CVA患兒病變臟腑除肺、脾、腎外，尤與鼻密切相關(guān)，《素問·五臟別論篇》曰：五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利也。肺在體合皮，在竅為鼻，喉為肺之門戶，肺失宣肅，則鼻塞不通，聲音嘶啞，故強(qiáng)調(diào)“從鼻咽論治”，根據(jù)個(gè)體差異辨證自擬方通鼻止咳方加減（組成：杏仁、蘇葉、蘇子、前胡、枳殼、黃芩等）治療，收效頗佳。

3.2 外治法 劉燕玲等［24］將60例CVA患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組予小兒推拿聯(lián)合熱敏灸治療，對(duì)照組予單純小兒推拿治療，結(jié)果觀察組治愈率為90%，對(duì)照組治愈率為60.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組；金成花等［25］將72例CVA患兒隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各36例，治療組行游走罐法治療，對(duì)照組口服孟魯司特鈉咀嚼片，結(jié)果治療組總有效率為86.11%，對(duì)照組總有效率為72.22%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。紀(jì)蕓［26］將80例CVA患兒隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各40例，研究組予中藥穴位貼敷（組成：甘草、麥冬、地龍、蘇子、炒萊菔子、射干、炙麻黃、防風(fēng)、白術(shù)、黃芪等），對(duì)照組予酮替芬聯(lián)合美普清治療，對(duì)比兩組患兒治療有效率、日間癥狀評(píng)分、夜間癥狀評(píng)分等，結(jié)果研究組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。四縫穴屬于經(jīng)外奇穴，為臨床經(jīng)驗(yàn)穴，對(duì)兒科各系統(tǒng)疾病均有奇效［27］，張萍［28］認(rèn)為點(diǎn)刺四縫穴有助于治療“風(fēng)痰夾積型”CVA患兒，認(rèn)為該病患兒素有食積內(nèi)熱，脾為生痰之源，四縫穴可助脾運(yùn)化，點(diǎn)刺四縫穴，有助于消食化積，調(diào)節(jié)脾胃升降作用，則升降有序有助于肺氣宣降，對(duì)緩解CVA有良好的效果。

3.3 其它論治 司振陽等［29］認(rèn)為氣機(jī)升降理論貫穿疾病整個(gè)過程，肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，若氣機(jī)升降失常，則脾失運(yùn)化，肺失肅降，氣逆致咳，故治療應(yīng)基于藥物升降浮沉基礎(chǔ)上治以祛風(fēng)化痰、清氣降逆，自擬“黃龍合劑”（組成：炙麻黃、杏仁、蘇子、桑白皮、前胡、地龍、蟬蛻等）辨證加減，收效明顯。王琦教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為治療CVA患兒當(dāng)從氣機(jī)升降理論辨證論治，外邪犯肺，肺氣上逆，肺與肝為人體氣機(jī)升降之重要樞紐，肺病及肝，則氣機(jī)逆亂，發(fā)為咳嗽，臨證以自擬厚樸半夏湯加減（組成：厚樸、枳殼、苦杏仁、陳皮、茯苓、桂枝等）佐以調(diào)中焦之氣，則氣機(jī)升降恢復(fù)，咳嗽自止，療效顯著［30］。曹艷紅［31］認(rèn)為該病多因外感而發(fā)，太陽經(jīng)首當(dāng)其沖，若不解則易傳入少陽、陽明經(jīng)，甚則多經(jīng)合病，故因根據(jù)發(fā)病誘因，以六經(jīng)辨證論治，切勿失治誤治。

4 結(jié)語

近年來，中醫(yī)對(duì)于CVA的認(rèn)識(shí)不斷加強(qiáng)，但對(duì)于該病病因病機(jī)及發(fā)病危險(xiǎn)因素分析［32］，各醫(yī)家眾說紛紜，無統(tǒng)一系統(tǒng)的論述；而關(guān)于臨床經(jīng)驗(yàn)研究，多為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院臨床小樣本研究，關(guān)于該病實(shí)驗(yàn)研究卻鮮少；各醫(yī)家形成自我經(jīng)驗(yàn)方，診療各抒己見，在未來臨床發(fā)展中，應(yīng)該不斷完善CVA患兒的中醫(yī)指南，形成統(tǒng)一而又不失自身特色的方案，以期更好地服務(wù)于臨床，造福更多患兒。