林斌 周智鵬

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國最常見的惡性腫瘤之一，同時也是病人死亡的主要原因，臨床診斷HCC 的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到病人的臨床治療決策與預(yù)后，因此對HCC 高風(fēng)險人群的早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)是非常重要的。一般惡性腫瘤的確診依賴于有創(chuàng)性的病理學(xué)檢查，而HCC 可以依靠無創(chuàng)性的影像檢查做出診斷，從而有助于診療計劃的制定和進(jìn)一步的隨訪[1]。長期以來HCC 的診斷通常依靠超聲、CT 和MRI 等影像檢查，但由于對HCC的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，導(dǎo)致不同的檢查方法、醫(yī)療中心，甚至是同一醫(yī)療中心的不同影像科醫(yī)生對于相同的疾病都有可能做出不同的診斷結(jié)果。2011 年美國放射學(xué)院（American College of Radiology，ACR）發(fā)布了第1 版肝臟影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Liver Imaging Report and Data System，LI-RADS）[2]指南。該指南很好地解決了HCC 診斷標(biāo)準(zhǔn)化的一些問題，即征象術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化、診斷報告以及影像數(shù)據(jù)資料收集標(biāo)準(zhǔn)化。隨著知識的累積和新證據(jù)的出現(xiàn)，ACR 又相繼發(fā)布了2013、2014、2017 及2018 版LI-RADS指南[3-6]。本文就LI-RADS 指南主要征象及分類在HCC 診斷及預(yù)后中的應(yīng)用價值予以綜述。

1 2018 版LI-RADS 概述

LI-RADS 的長遠(yuǎn)目標(biāo)是將HCC 的診斷征象及報告標(biāo)準(zhǔn)化。美國肝病研究協(xié)會(American Association for the Study of Liver Disease，AASLD)于2018 年將LI-RADS 指南融入到HCC 的臨床實踐指南中[7]。因此，為了進(jìn)一步將HCC 診斷標(biāo)準(zhǔn)化，同時也為了與AASLD 中HCC 臨床實踐指南保持一致，ACR 于2018 年對LI-RADS 做出了更新。

在2018 版LI-RADS 指南中[6]，將未經(jīng)治療過并且沒有病理結(jié)果證實的肝癌高危因素病人的觀察結(jié)果分類為LR-NC、LR-1～5、LR-M 及LR-TIV。LR-NC 表示因影像遺漏或質(zhì)量差不能將觀察結(jié)果進(jìn)行分類。LR-1、LR-2 分別表示觀察結(jié)果肯定為良性病變、良性可能性大；LR-3 表示觀察結(jié)果為可疑惡性病變，可能是HCC，也可能是除外HCC 的其他惡性腫瘤；LR-4 表示觀察結(jié)果為HCC 的可能性較大；LR-5 表示觀察結(jié)果肯定為HCC。LR-M 表示觀察結(jié)果可能或者是明確的惡性病變，但不一定是HCC。LR-TIV 表示觀察結(jié)果為明確的惡性病變，并且有血管浸潤的征象。

2018 版LI-RADS 指南做了2 處較大的修改，分別是主要征象增大（閾值以上）及LR-5 標(biāo)準(zhǔn)的修改及簡化。2017 版LI-RADS 增大的定義是①腫塊直徑增加>5 mm；②6 個月內(nèi)直徑增大高于50%或者6 個月以上增大≥100%；③之前CT 或MRI 上未顯示，在24 個月內(nèi)直徑＞10 mm。為了使肝癌高危因素病人觀察結(jié)果的影像征象標(biāo)準(zhǔn)與AASLD 一致，2018 版LI-RADS 指南將主要征象增大的定義修改并簡化為在6 個月內(nèi)腫塊直徑增加＞50%。LR-5 診斷標(biāo)準(zhǔn)修改后與AASLD 提出的標(biāo)準(zhǔn)相一致，同時將LR-5g 和LR-5us 統(tǒng)一歸為LR-5。

2 LI-RADS 在HCC 診斷中的應(yīng)用

2.1 LI-RADS 征象在HCC 中的診斷效能

2.1.1 動脈期高強(qiáng)化 LI-RADS 指南[6]中將動脈期高強(qiáng)化分為非環(huán)形動脈期高強(qiáng)化和環(huán)形動脈期高強(qiáng)化。非環(huán)形動脈期高強(qiáng)化是指動脈期觀察結(jié)果的密度或信號呈非環(huán)形強(qiáng)化，整體或部分強(qiáng)化程度高于肝實質(zhì)。非環(huán)形動脈期高強(qiáng)化是HCC 最常見的主要特征，同時也是LI-RADS 主要征象[8]。環(huán)形動脈期高強(qiáng)化是LR-M 分類的主要征象，可以作為HCC 與肝臟其他惡性腫瘤鑒別要點(diǎn)。Ehman 等[9]對病理證實的184 例HCC 研究顯示，非環(huán)形動脈期高強(qiáng)化、非邊緣性廓清分別占86%、82%。Kim 等[10]在96 例HCC 高風(fēng)險病人的116 個高危結(jié)節(jié)研究顯示，非環(huán)形動脈期高強(qiáng)化診斷HCC 的敏感度高達(dá)84%，將非環(huán)形動脈期高強(qiáng)化和非邊緣性廓清聯(lián)合診斷HCC 的敏感度與特異度分別為67%、99%。另有研究[11,12]也得出類似的結(jié)果，非環(huán)形動脈期高強(qiáng)化診斷HCC 的敏感度高達(dá)85%以上；但在Granata 等[13]的研究中，動脈期高強(qiáng)化診斷HCC 的敏感度為66.14%，而特異度僅為29.17%，低于Kim等[10]的研究結(jié)果。對于不同研究結(jié)果出現(xiàn)差異可能與研究病灶的大小以及研究者使用的對比劑不同有關(guān)。Granata 等[13]還發(fā)現(xiàn)，釓布醇（Gd-BT-DO3A）動脈期高強(qiáng)化程度要高于釓塞酸二鈉（Gd-EOBDTPA），因此不同的對比劑也會對動脈期高強(qiáng)化的診斷性能產(chǎn)生影響。

2.1.2 非邊緣性廓清 非邊緣性廓清是LI-RADS的另一主要征象，表現(xiàn)為CT 或MRI 增強(qiáng)從動脈早期到延遲期密度或信號持續(xù)減低，并低于周圍正常肝實質(zhì)。有研究[12]顯示，門靜脈期廓清診斷HCC的敏感度為60.6%、特異度為89.3%。但是，Alhasan等[14]對59 例可疑HCC 病人的104 個高危結(jié)節(jié)研究顯示，CT 增強(qiáng)門靜脈期廓清診斷HCC 的敏感度和特異度分別為81.6%、67.9%，原因可能是檢查方式的差異。Kim 等[15]在病理證實的178 例病人的203個1～3 cm 肝結(jié)節(jié)的研究中，按出現(xiàn)廓清的期相分為僅在門靜脈期廓清、門靜脈期廓清或移行期廓清、門靜脈期廓清或移行期廓清或肝膽特異期廓清3 組，結(jié)果顯示，3 組不同期相出現(xiàn)廓清診斷HCC的敏感度分別為75.3%、90.9%、95.2%，特異度分別為82%、82%、94.1%，研究表明將門靜脈期廓清延遲至移行期甚至是肝膽特異期，不僅明顯提高其診斷HCC 的敏感度，而且沒有明顯降低其特異度。

2.1.3 增強(qiáng)假包膜 增強(qiáng)假包膜在增強(qiáng)MRI 或CT上表現(xiàn)為信號或密度在門靜脈期或延遲期腫瘤邊緣強(qiáng)化程度高于病灶主體，在病理上表現(xiàn)為纖維包膜，其形成是腫瘤細(xì)胞與肝細(xì)胞相互作用及各種酶、生長因子及細(xì)胞因子作用下激活星狀細(xì)胞而產(chǎn)生膠原纖維的結(jié)果[16]。纖維包膜是典型HCC 的特征性表現(xiàn)[17]，也是評估HCC 預(yù)后的一個重要因素。Khan 等[18]對＜5 cm 的116 個肝硬化結(jié)節(jié)的研究顯示，＜2 cm 的肝硬化結(jié)節(jié)的增強(qiáng)假包膜診斷HCC 的敏感度、特異度分別為55%、83%，2～5 cm 肝硬化結(jié)節(jié)的分別為75%、100%，＜5 cm 肝硬化結(jié)節(jié)的分別為64%、86%，研究表明對于＜5 cm 的結(jié)節(jié)，特別是2～5 cm 的結(jié)節(jié)，盡管增強(qiáng)假包膜診斷HCC 的敏感度不高，但其診斷特異度較高。

2.1.4 病灶大小和直徑增大（閾值以上） LI-RADS指南中將病灶大小定義為在檢查最清楚的時相、序列中測得觀察結(jié)果的邊緣之間的最大徑。直徑增大（閾值以上）的定義為在6 個月內(nèi)腫塊直徑增加＞50%。AASLD 在2005 年將診斷肝癌的大小閾值定為10 mm 和20 mm，LI-RADS 指南中繼續(xù)沿用這一標(biāo)準(zhǔn)。Chou 等[19]進(jìn)行Mata 分析顯示，對于10～20 mm、＞20 mm 的觀察結(jié)果，CT 診斷HCC 的敏感度從74%增加到95%，特異度從86%增加到90%；而MRI 的診斷敏感度從80%增加到97%，特異度從95%增加到98%。國內(nèi)將小肝癌直徑的閾值設(shè)定為3 cm，主要是因為在瘤體直徑達(dá)3 cm 時，其生物學(xué)特性會發(fā)生變化。Lu 等[20]對618 例HCC 病人研究顯示，＜3 cm 的肝癌病人術(shù)后5 年的總生存期（overall survival，OS）和無復(fù)發(fā)生存期（recurrencefree survival，RFS）分別為67.8%和52%，而＞3 cm 的HCC 病人則分別為42.3%和29.3%。生長是惡性腫瘤的一個生物學(xué)特性，腫瘤體積倍增時間與腫瘤的血流以及腫瘤的惡性程度有一定的相關(guān)性[21]，因此可以通過長時間的隨訪來觀察腫瘤的倍增時間，以便于判斷腫瘤生物學(xué)行為，進(jìn)一步制定診療計劃。

2.1.5 肝膽特異期低信號 Gd-EOB-DTPA MRI 肝膽特異期低信號是LI-RADS 指南中診斷肝臟惡性腫瘤的一個重要輔助征象，表現(xiàn)為在肝膽特異期觀察結(jié)果的信號低于周圍正常肝組織。Gd-EOBDTPA MRI 增強(qiáng)掃描對肝臟乏血供病變具有一定的鑒別診斷作用，特別是肝膽特異期對于肝硬化再生結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)和早期HCC 之間的鑒別診斷[22]。Golfieri 等[23]對肝硬化病人中的215 個＜2 cm的可疑HCC 結(jié)節(jié)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示肝膽特異期低信號評估肝結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度及陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為88.4%～99.4%、88%～95%、88%～98.5%、97%～99%和65%～97.5%，特別是評估增生結(jié)節(jié)或早期肝癌的敏感度要比動態(tài)增強(qiáng)MRI 高11%。另有研究[24-26]表明，肝膽特異期低信號對肝癌，特別是小肝癌檢出的敏感度明顯高于動態(tài)增強(qiáng)CT 等傳統(tǒng)影像檢查方法，但是降低了特異度。因為一些良性病變和其他惡性腫瘤（如血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤等）也可以表現(xiàn)為肝膽特異期低信號，這也是LI-RADS 指南中沒有將其作為主要征象的重要原因。所以，肝膽特異期低信號在診斷HCC 中的應(yīng)用還有待于進(jìn)一步研究，以提高其診斷HCC 的特異度，同時結(jié)合其在診斷HCC 敏感度的優(yōu)勢，有望能進(jìn)一步完善LI-RADS 指南。

2.2 LI-RADS 分類在HCC 診斷中的應(yīng)用

2.2.1 LR-1、2 類 表示觀察結(jié)果良性病變和可能良性病變。LI-RADS 的主要使用者是影像科醫(yī)生，因此對于LI-RADS 指南使用的簡單性、可重復(fù)性以及一致性非常重要。在Davenport 等[27]研究中，10 名影像科醫(yī)生（高年資組、低年資組各5 名）分別記錄100 個觀察結(jié)果的非環(huán)形動脈期高強(qiáng)化、門靜脈期非邊緣性廓清及增強(qiáng)假包膜等主要征象，同時進(jìn)行LI-RADS 分類，結(jié)果顯示，非環(huán)形動脈期高強(qiáng)化、門靜脈期非邊緣性廓清及增強(qiáng)假包膜的總體一致性相關(guān)系數(shù)分別為0.67、0.48、0.52，高年資組和低年資組LI-RADS 分類一致性相關(guān)系數(shù)分別為0.43、0.35；研究還顯示，在HCC 的3 個主要征象中，非環(huán)形動脈期高強(qiáng)化的一致性相對較高，門靜脈期非邊緣性廓清及強(qiáng)化假包膜的一致性中等，LI-RADS 分類診斷HCC 的一致性也比較低；相較于LI-RADS高年資組，低年資組應(yīng)用LI-RADS 的一致性比較低。楊等[28]對134 個肝硬化高危結(jié)節(jié)的研究顯示，2名影像科醫(yī)生對2018 版LI-RADS 征象非環(huán)形動脈期高強(qiáng)化、非邊緣廓清以及強(qiáng)化假包膜及肝膽特異期低信號的Kappa 值分別為0.703、0.751、0.434、1.000，2 名醫(yī)師對LI-RADS 分類的Kappa 值為0.68，一致性良好。Fowler 等[29]在對HCC 高危因素背景下的380 個觀察結(jié)果研究中，113 名影像科醫(yī)生分別記錄每個病灶結(jié)節(jié)的主要征象及LI-RADS 分類，結(jié)果顯示，LI-RADS 分類的一致性相關(guān)系數(shù)為0.67，動脈期高強(qiáng)化、門靜脈期廓清、增強(qiáng)假包膜的一致性相關(guān)系數(shù)分別為0.87、0.85、0.84。總之，影像科醫(yī)生對LI-RADS 分類及主要征象的判讀一致性良好。隨著LI-RADS 的更新以及影像科醫(yī)生對LIRADS 不斷學(xué)習(xí)及研究，LI-RADS 主要征象以及分類使用的一致性均較高。

ACR 前后更新的幾個版本的LI-RADS 指南中，LI-RADS 分類中的LR-1、LR-2 類明確診斷為良性病變、可能為良性病變。Jha 等[30]在對HCC 高危因素病人良性觀察結(jié)果和可能良性觀察結(jié)果LIRADS 分類的研究表明，由于影像上可觀察到的肝硬化結(jié)節(jié)一般＜1 cm，CT 和MRI 平掃的密度或信號與周圍肝實質(zhì)相近或者稍低，增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式與鄰近組織也相近，因此這一類的肝硬化結(jié)節(jié)可以不進(jìn)行LI-RADS 分類。但是，對于不典型增生結(jié)節(jié)，雖然是良性病灶，但其后期的強(qiáng)化方式可類似于HCC，因此可以將這類結(jié)節(jié)分為LR-3，甚至是LR-4。對于肝硬化背景的肝囊腫及典型肝血管瘤、脂質(zhì)沉積，影像科醫(yī)生可將其分為LR-1，融合纖維化和局灶性瘢痕通常為LR-2 或LR-3。隨著肝硬化的進(jìn)展，血管瘤可能受到肝纖維化的影響，出現(xiàn)一些不典型的征象，如T2WI 上觀察結(jié)果的信號減低、直徑縮小、動脈期邊緣強(qiáng)化但延遲期強(qiáng)化不明顯等，影像科醫(yī)生可將出現(xiàn)這些征象的血管瘤分為LR-2～4，但是不能將其歸類為LR-5。對于灌注異常，原因可能是肝硬化造成的門靜脈分流、血竇擴(kuò)張或者是血栓及腫瘤的形成；灌注異常的形態(tài)可分為楔形、結(jié)節(jié)狀和小片狀；楔形灌注異常被歸類為LR-2，而結(jié)節(jié)狀和小片狀可看作LR-3 或LR-4。

2.2.2 LR-3～5 診斷HCC 的可能性。LR-3 主要包括一些具有結(jié)節(jié)狀或小片狀的灌注異常、不典型血管瘤以及具有1～2 個惡性特征的增生結(jié)節(jié)和部分小肝癌，HCC 約占37%。LR-4、LR-5 表示從可能為惡性的HCC 到明確的HCC。Kierans 等[31]對144 個觀察結(jié)果用2017 版LI-RADS 進(jìn)行分類，LR-3、LR-4、LR-5、LR-TIV＋LR-5 分類的HCC 分別占11.4%～26.9%、50%～76%、83.0%～95.1%和83.3%～100%。LR-5/LR-TIV+LR-5 診斷HCC 的敏感度為59.7%～71.4%，特異度為85.0%～96.8%，結(jié)果表明2017 版LI-RADS 對HCC 的診斷性能較高，同時LR-5/TIV+LR-5 聯(lián)合診斷HCC 的特異度良好，而敏感度則呈中等水平。van der Pol 等[32]根據(jù)2014 版及2017 版LI-RADS 進(jìn)行的一項Meta 分析結(jié)果顯示，分類為LR-5 的HCC 和肝臟其他惡行腫瘤分別占94%、97%，LR-4 的分別占74%、80%，LR-3 的分別占38%、40%，LR-2 的分別占13%、14%，而LR-1的兩者均為0，分類為LR-TIV 的HCC 和肝臟其他惡行腫瘤分別占79%、92%，觀察結(jié)果LR-M 分別占36%、93%，結(jié)果表明LR-3 分類的HCC 和肝臟其他惡性腫瘤的占比均較低，分類為LR-4、LR-5的HCC 和肝臟其他惡性腫瘤占比較高，LR-M 分類的HCC 占比較低，但肝臟其他惡性腫瘤的占比則較高。

2.2.3 LR-M 除外HCC 的肝臟其他惡性腫瘤。LR-M 表示觀察結(jié)果可能或者是明確的惡性病變，主要用于除外HCC 的肝臟其他惡性腫瘤，包括肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）、混合型肝癌（HCC-ICC）、其他非HCC 的惡性腫瘤。其典型的影像征象表現(xiàn)為靶樣腫塊以及環(huán)形動脈期高強(qiáng)化、門靜脈期邊緣性廓清、延遲期中心強(qiáng)化。LR-M 分類主要是為了鑒別肝細(xì)胞來源與非肝細(xì)胞來源的腫瘤，非肝細(xì)胞來源肝癌又以ICC 為主，所以LR-M 的主要征象是鑒別HCC 與ICC。LR-M 除了依據(jù)典型表現(xiàn)進(jìn)行分類外，還可以依據(jù)以下征象進(jìn)行分類：①具有侵襲性表現(xiàn)的觀察結(jié)果；②觀察結(jié)果明顯擴(kuò)散受限；③觀察結(jié)果壞死或嚴(yán)重缺血；④不符合LR-5 分類的標(biāo)準(zhǔn)且無血管浸潤的觀察結(jié)果。Jeon 等[33]應(yīng)用2017 版LI-RADS 對70 例HCC和70 例HCC-ICC 進(jìn)行研究，70 例HCC-ICC 分類為LR-M、LR-4/5 和LR-TIV 分別占61.4%、37.1%和1.4%，70 例HCC 分類為LR-M、LR-4/5 和LRTIV 分別占10.0%、88.6%和1.4%，結(jié)果表明約1/3的HCC-ICC 被分類為LR-4、LR-5，同時也有1/10的HCC 分類為LR-M，因此對于LR-5 診斷HCC 的主要征象還有待于進(jìn)一步研究以提高其特異度。Fraum 等[34]應(yīng)用2018 版LI-RADS 對256 例病人進(jìn)行研究，結(jié)果顯示HCC 高危因素病人與非HCC 高危因素病人相比，非HCC 原發(fā)性肝癌的非環(huán)形動脈期高強(qiáng)化及非邊緣廓清征象的出現(xiàn)率較高，而環(huán)形動脈期高強(qiáng)化及延遲期中心強(qiáng)化征象出現(xiàn)率較低；同時約90%非HCC 原發(fā)性肝癌被分類為LRM，約10%病灶被分類為LR-4 和LR-5；研究還表明，非HCC 原發(fā)性肝癌還有一部分容易分類為LR-4 或LR-5。因此，對于LR-M 診斷除外HCC 的肝臟其他惡性腫瘤還有待于進(jìn)一步研究并完善其分類標(biāo)準(zhǔn)，以提高LR-M 診斷非HCC 原發(fā)性肝癌的敏感度與特異度。

2.2.4 LI-RADS 分類在預(yù)測HCC 微血管侵犯中的應(yīng)用 微血管侵犯（microvascular invasion,MVI）是評價HCC 術(shù)后病人預(yù)后的重要因素之一，《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019 年版）》[35]指南中提出，腫瘤MVI 的標(biāo)準(zhǔn)是在顯微鏡下內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)，以癌旁門靜脈分支為主，包括包膜內(nèi)的血管。目前有研究者應(yīng)用釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 預(yù)測HCC 病人的微血管侵犯，如陳等[36]對70例病理證實的HCC 病人的研究顯示，腫瘤直徑、腫瘤邊緣不光整和肝膽特異期瘤周低信號等影像征象是MVI 的獨(dú)立危險因素，這些獨(dú)立危險因素聯(lián)合診斷MVI 的敏感度和特異度分別為77.8%和94.0%；而未納入肝膽特異期瘤周低信號征象時，腫瘤直徑和腫瘤邊緣不光整聯(lián)合診斷MVI 的敏感度和特異度分別為59.3%和92.0%，結(jié)果表明肝膽特異期瘤周低信號在預(yù)測HCC 微血管侵犯中具有重要價值。對于LI-RADS 診斷HCC 的分類主要在于LR-5，在Chen 等[37]的研究中，經(jīng)病理證實的149 例肝癌病人肝臟病灶分類為LR-5，通過評估每一個LR-5 分類的HCC 出現(xiàn)的影像征象和甲胎蛋白水平來預(yù)測腫瘤MVI 及腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示腫瘤邊緣不光整和馬賽克征是MVI 的獨(dú)立危險因素，其模型預(yù)測MVI 的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為67.8%、60.9%、72.9%、62.9%和71.3%，多灶性腫瘤、瘤內(nèi)含脂肪及腫瘤邊緣不光整是腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素，其模型預(yù)測腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為62.8%、8.0%、97.5%、66.7%和62.6%。

3 LI-RADS 分類的預(yù)后及隨訪建議和處理意見

對于LI-RADS 不同分類的觀察結(jié)果存在不同的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。邢等[38]對109 例肝硬化病人的151個病灶進(jìn)行LI-RADS 分類，結(jié)果顯示，分類為LR-4 的觀察結(jié)果在3、6、12 個月進(jìn)展至LR-5 的累積發(fā)生率分別為6.3%、18.8%、34.4%，LR-3 的分別為0、4.2%、5.6%，LR-2 的均為0。分類為LR-3 的觀察結(jié)果在6、12、24 個月進(jìn)展為LR≥4 的累積發(fā)生率分別為4.2%、8.5%、19.7%，而LR-2 的為0，結(jié)果表明，分類為LR-4 的觀察結(jié)果，其惡性程度較低，病程較短，轉(zhuǎn)歸進(jìn)展至LR-5 的發(fā)生率較高。Choi 等[39]對病理證實的194 例肝癌病人（其中53 例HCCICC，44 例ICC 和97 例HCC） 進(jìn)行LR-4、LR-5、LR-M 及LR-TIV 分類，隨訪并評估各分類的OS、RFS 及其相關(guān)因素，結(jié)果顯示分類為LR-4/LR-5、LR-M 的OS、RFS 分別為61、45.5 個月和37.5、16.5個月，表明LI-RADS 分類與原發(fā)性肝癌術(shù)后的預(yù)后相關(guān)，對于分類為LR-4/LR-5 的觀察結(jié)果，其預(yù)后高于LR-M 的。此外，預(yù)測HCC 治療后腫瘤是否存活至關(guān)重要，Park 等[40]在對138 例HCC 局部治療病人的研究中，分別通過CT 和MRI 觀察每一個LRTR 分類的主要征象（動脈期高強(qiáng)化、廓清或強(qiáng)化方式與治療前相似）和次要征象（移行期低信號、肝膽特異期低信號、擴(kuò)散受限和T2WI 輕-中度高信號）來預(yù)測每一個腫瘤的存活或復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示通過CT 和MRI 觀察LR-TR 分類主要征象評估腫瘤存活或復(fù)發(fā)的敏感度和特異度分別為73%、90%和76%、83%，而通過MRI 次要征象調(diào)整后的LR-TR分類評估治療后腫瘤存活或復(fù)發(fā)的敏感度和特異度分別為84%、80%，表明通過MRI 次要征象調(diào)整的LR-TR 分類在預(yù)測腫瘤存活的敏感度提高的同時，其特異度并沒有降低。提高對局部治療后HCC腫瘤是否存活的預(yù)測能力，可以避免病人接受過度的治療，因此需要進(jìn)一步研究更多的次要征象以提高預(yù)測腫瘤存活的特異度。

LI-RADS 分類與觀察結(jié)果的預(yù)后相關(guān)，不同分類的觀察結(jié)果的預(yù)后也不同，因此隨訪時間以及處理意見也不相同。2018 版LI-RADS 指南中對不同分類觀察結(jié)果提出不同隨訪時間及處理意見。對于HCC 高危因素背景的病人，影像檢查結(jié)果為陰性者在6 個月后繼續(xù)隨訪觀察。對于檢查結(jié)果為LR-NC分類的觀察結(jié)果，于3 個月后重復(fù)檢查進(jìn)行隨訪。LR-1、LR-2 類良性或可能良性的觀察結(jié)果，于6 個月后繼續(xù)監(jiān)測。對于可疑惡性病變的LR-3 類觀察結(jié)果在3～6 個月重復(fù)檢查，或者選擇其他影像檢查進(jìn)行隨訪。LR-4、LR-M 及LR-TIV 類觀察結(jié)果則需要進(jìn)行多學(xué)科討論并制定出合理的處理方案，如包括進(jìn)一步穿刺活檢。LR-5 類觀察結(jié)果基本已經(jīng)確定為HCC，需要多學(xué)科討論制定出合理的治療方案。

4 小結(jié)

HCC 可以依靠無創(chuàng)性的影像檢查做出診斷，同時可以根據(jù)影像資料進(jìn)一步指導(dǎo)治療和隨訪，這是HCC 與其他惡性腫瘤區(qū)別之處。LI-RADS 分類主要是基于觀察結(jié)果的影像征象，將LR-5 分類診斷HCC 的特異度提高至100%，并進(jìn)一步規(guī)范HCC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近年來隨著肝特異性對比劑在肝癌的應(yīng)用與研究，可以極大地提高肝癌的診斷特異度，同時還能評價肝臟儲備功能[41]。但是，肝膽特異期低信號單獨(dú)診斷HCC 的特異度還不高，應(yīng)聯(lián)合其他主要征象并進(jìn)一步完善其在LI-RADS 指南的應(yīng)用以提高診斷效能。此外，目前LI-RADS 分類中的LR-3 診斷HCC 的敏感度及特異度均比較低；LR-M 分類的依據(jù)征象及標(biāo)準(zhǔn)也有待于進(jìn)一步研究，以提高LI-RADS 對HCC 的診斷效能，并提高LR-M 分類對HCC 與非HCC 肝原發(fā)性腫瘤的鑒別能力。