吳東東 劉寧 李英 杜磊 張大闖 盧榮增 晁延軍 董浩 馬富平

患者女，57歲，以“上腹部脹痛不適伴口苦、惡心2周”主訴入院。2周前患者無明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛不適，疼痛呈持續(xù)性，向肩背部放射，伴口苦、惡心，無寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短，曾于外院行腹部B超提示：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎；上腹部MRCP提示：膽囊結(jié)石，膽總管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。予以抗炎、解痙、輸液等對(duì)癥治療后效果不佳，為求進(jìn)一步診治前來我院。既往體健。入院后查體：神志清，精神差，鞏膜輕度黃染，心肺未見明顯異常。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛陽(yáng)性，未見明顯反跳痛及肌緊張， Murphy征陰性，肝脾肋下未及，未觸及明顯包塊，肝濁音界存在，肝區(qū)叩痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/min，未聞及氣過水聲。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)大致正常；hs-CRP>5 mg/L(參考值：0 ～1.0 mg/L)；血清CA19-9：103.2 U/mL(參考值: 0 ～27.0 U/mL)；TBiL:56.3 umol/L(參考值：5.1～19.0 μmol/L)；DBiL:29.1 umol/L(參考值：1.7 ～6.8 μmol/L)；IBiL:27.2 μmol/L(參考值：4.3 ～12.4 μmol/L)； ALT: 284 U/L(參考值：7 ～40 U/L)；AST: 310 U/L(參考值：13 ～35 U/L)；ALP: 554 U/L(參考值：50 ～135 U/L)；GGT:926 U/L(參考值：7 ～45 U/L)。入院后影像學(xué)檢查：腹部B超提示：膽囊10.5 cm×3.4 cm，壁厚0.4 cm，毛糙，腔內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，較大者位于頸部，直徑約1.1 cm，后伴聲影，不移動(dòng)；膽總管增寬，內(nèi)徑：1.3 cm，顯示長(zhǎng)度約4.0 cm，顯示段腔內(nèi)未見明顯異?；芈?。上腹部CT提示：膽總管擴(kuò)張至十二指腸乳頭段，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊呈球形擴(kuò)大，膽囊內(nèi)見多發(fā)環(huán)形高密度結(jié)石影，最大直徑約1.0 cm，考慮：膽囊多發(fā)結(jié)石并積液，膽道擴(kuò)張。上腹部MRCP結(jié)果回報(bào)：膽囊體積增大，壁毛糙，膽囊腔內(nèi)可見多發(fā)結(jié)石狀及點(diǎn)狀充盈缺損；肝內(nèi)膽管、左右肝管輕度擴(kuò)張，肝總管及膽總管輕度擴(kuò)張，最大內(nèi)徑約1.6 cm，膽總管下段可見點(diǎn)片狀低信號(hào)灶，考慮：1.膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎；2.低位膽道梗阻(輕度)：膽總管下段信號(hào)異常，考慮膽總管下段炎癥伴泥沙樣結(jié)石可能。初步診斷：1.膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎；2.膽總管結(jié)石。擬行手術(shù)治療。完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后，于全麻下行“腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查取石+T管引流術(shù)”。術(shù)中常規(guī)行LC后，放置膽道鏡探查膽總管、肝總管及左右肝管，均未見結(jié)石影，但直視下發(fā)現(xiàn)膽總管下段近十二指腸乳頭部膽管壁黏膜有一約“米粒大”小息肉，質(zhì)硬而脆，遂用活檢鉗夾取該組織送快速冰凍檢查，術(shù)中結(jié)果回報(bào)：膽總管下段高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變伴癌變，向患者家屬告知后取得家屬同意，遂決定行“胰十二指腸切除術(shù)”，手術(shù)過程順利，切除標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后病檢結(jié)果回報(bào)：1.急性膽囊炎；2.十二指腸乳頭部中分化腺癌侵及十二指腸壁肌層；脈管內(nèi)有癌栓形成。

討論壺腹周圍癌(periampullary carcinomas)是指起源于十二指腸大乳頭2 cm以內(nèi)腫瘤的統(tǒng)稱，包括Vater壺腹癌、胰腺內(nèi)膽管癌、胰頭癌和十二指腸癌，它們組織來源復(fù)雜，往往難以鑒別[1]。十二指腸乳頭癌指十二指腸主乳頭部位，以及十二指腸壁內(nèi)被膽道口括約肌包繞的膽管、胰管及其共同合流通道所發(fā)生的癌，在壺腹周圍癌中，十二指腸乳頭癌發(fā)病率居第2位，僅次于胰頭癌，且有逐年增加趨勢(shì)，而十二指腸乳頭癌較其他壺腹周圍癌有較高的切除率和較好的預(yù)后，因此其早期診斷成為關(guān)鍵，這應(yīng)該引起我們的高度重視[2]。十二指腸乳頭癌病因復(fù)雜，常見的臨床表現(xiàn)有黃疸、體重減輕、上腹部疼痛不適，這與引起其他梗阻性黃疸疾病的臨床表現(xiàn)類似，缺乏特異性，因此臨床上容易引起誤診。本例患者以“上腹部疼痛不適、鞏膜黃染”為主要臨床表現(xiàn)就診，入院后行腹部B超、上腹部CT及MRCP檢查，初步診斷1.膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 2.膽總管結(jié)石。然而術(shù)中膽總管未見結(jié)石，發(fā)現(xiàn)近乳頭區(qū)組織異常，送快速冰凍檢查提示膽總管下段高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變伴癌變。盡管MRCP在膽道疾病的診斷中扮演著越來越重要的角色，但也并非十全十美，有其自身局限性，故其合理的選擇應(yīng)用十分重要。對(duì)于十二指腸乳頭癌的診斷，B超作為一種初篩檢查，提示膽道擴(kuò)張，為進(jìn)一步CT檢查提供可能，其典型CT表現(xiàn)為十二指腸乳頭增大，呈結(jié)節(jié)或腫塊突入十二指腸腔內(nèi)，本例患者CT未見此征象，可能由于癌腫沿腸壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，往往不形成明顯腫塊，而表現(xiàn)為乳頭區(qū)十二指腸壁不規(guī)則局限性或環(huán)形增厚，腸壁僵硬。十二指腸乳頭癌在MRCP上的特征性表現(xiàn)為“雙管征”、“軟藤征”，具有一定診斷價(jià)值[3]。以上三種影像學(xué)檢查對(duì)腫物都不能作出定性診斷，ERCP則彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)，在探查梗阻性黃疸病因時(shí)可取活檢，明確其性質(zhì)，遺憾的是，本例患者未行ERCP檢查，而ERCP可能會(huì)誘發(fā)急性胰腺炎這一并發(fā)癥[4]。此外，本例患者入院時(shí)查腫瘤標(biāo)志物CA19-9明顯升高，為103.2 U/mL，這也可能為該疾病的定性診斷提供一絲線索。