張偉華 秦艷青 沈金杰

原發(fā)性肝癌是發(fā)展中國家癌癥死亡的第二大原因，也是發(fā)達國家男性癌癥死亡的第六大原因[1-2]。由于多發(fā)腫瘤、轉移、肝功能損害等，外科手術治療適用于不到20%的原發(fā)性肝癌患者[3]。不可逆電穿孔(IRE)在臨床上得到了越來越多的應用[4]。IRE聯(lián)合同種異體NK細胞免疫治療已被應用于胰腺癌的治療[5]。故我們推測IRE聯(lián)合同種NK細胞免疫治療可能是一種有前途的PLC聯(lián)合治療方法?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年1月至2019年8月于本醫(yī)院診治的原發(fā)性肝癌患者 80例為研究對象，所有患者經(jīng)影像學檢查符合原發(fā)性肝癌的相關診斷標準，患者凝血功能均正常，且對研究知情同意。排除患有器質性疾病和精神性疾病者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

二、研究方法

將患者分為兩組，分別為IRE組和IRE-NK組。所有經(jīng)皮消融均由計算機斷層掃描和超聲引導。根據(jù)IRE術前計劃，確定探頭數(shù)量、插針方法和手術參數(shù)。電極之間的距離為1.5～2.5 cm[6]，有效曝光探頭距離為1.5～2.5 cm。IRE發(fā)生器的參數(shù)設置如下：脈沖長度為70～90 μs，脈沖重復頻率為70～90，平均場強為800～2 200 V/cm。如果目標病灶區(qū)域直徑為>2 cm，則執(zhí)行一次或多次。所有脈沖均在心室不應期發(fā)出，以避免心律失常的發(fā)生。消融后進行CT檢查，確定腫瘤邊緣消融范圍大于0.5～1 cm，然后將患者轉入重癥監(jiān)護室24 h，生命體征穩(wěn)定后轉入普通病房。如有并發(fā)癥，給予相應治療。

IRE-NK組患者的外周血在IRE治療前1～4 d進行采集，以獲得NK細胞[21]。利用人高活性NK細胞體外制備試劑盒制備出數(shù)量多、純度高、活性高的NK細胞，即高活性NK細胞。NK細胞免疫治療在采血后14 d內(nèi)開始，連續(xù)3 d(IRE后8～12 d)。下一個療程開始于上一個療程最后一次輸液前1天。IRE-NK組患者接受4個療程的NK細胞免疫治療。

三、觀察指標

記錄患者的所有不良事件;評估腫瘤生物標志物[AFP，循環(huán)腫瘤細胞(CTCs)]、淋巴細胞數(shù)量和功能、臨床反應、無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)的變化。治療前后記錄KPS評分，作為生活質量指標。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

一、患者的一般資料

80例患者中男性 53 例，女性 27 例，年齡 40～72 歲，平均(55.3 ± 5.1)歲。肝功能Child-Pugh分級：A級49 例[平均(5.7 ± 0.3)分]，B 級 31 例 [平均(7.3 ± 0.3)分]。采用隨機數(shù)值表法將患者分為 對照組和觀察組，每組 40 例。

二、兩組免疫功能及KPS評分比較

IRE組和IRE-NK組在治療1個月之后進行免疫功能檢測，觀察免疫細胞的數(shù)量。其中IRE-NK組總T細胞數(shù)量(1730±198)、CD4+T細胞(925±98)、CD8+T細胞(805±88)、NK細胞(754±84)均明顯多于IRE組[1 422±220、801±83、621±54、500±72]，兩組間有差異有統(tǒng)計學意義(t=1.802,P=0.146;t=1.672,P=0.016;t=1.946,P=0.012;t=3.977,P=0.017)；IRE組和IRE-NK組治療前KPS分別為(64.14±15.6)和(65.96±17.8)(t=0.133，P=0.900)，治療后1個月KPS分別為74.13±11.2和82.21±13.2。兩組治療后KPS均較治療前明顯改善[(t=3.290,P=0.002)；(t=4.638,P=0.000)]。治療后1個月，IRE-NK組的KPS顯著升高。

三、兩組無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)及腫瘤標記物變化比較

IRE患者中位PFS為(10.6±2.7)個月，短于IRE聯(lián)合同種NK細胞免疫治療(15.5±3.8)個月。兩組間PFS差異有顯著性(t=1.821，P=0.018)。IRE組和IRE-NK組一年OS分別為(66.7±9.3)%和(77.8±12.3)%。兩組間OS差異有統(tǒng)計學意義(t=1.247，P=0.028)；兩組治療后1個月AFP[(182±54) vs (54±13)]IU/mL和TCTs[(8±6)比(5±4)]表達均較治療前AFP[(220±115)比(202±107)]IU/mL、TCTs[( 13±5)比(12±4)]降低(t=3.992，P=0.016；t=4.163，P=0.043)。兩組治療前的生物標志物比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.199，P=0.189；t=0.271，P=0.083)。然而，治療1個月后，IRE-NK中TCTs的表達顯著降低(P<0.05)。

四、安全性評價

治療后的不良反應包括疼痛、胸腔積液、腹水、疲勞和發(fā)熱。IRE組有6例、1例、3例、3例和10例出現(xiàn)上述癥狀。在IRE-NK組中，分別有4、4、4、5和11名患者出現(xiàn)這些癥狀。所有不良反應主要發(fā)生在IRE后2周內(nèi)，少數(shù)患者NK細胞免疫治療后出現(xiàn)發(fā)熱。

討 論

作為一種非熱消融和微創(chuàng)治療方法，IRE為不能切除的PLC帶來了治療前景[7],其具有全消融率高，無復發(fā)期長，不受血流吸收影響，是一種強有力的臨床工具[8]。KIR可識別細胞表面的主要組織相容性復合物I類(MHC-I)分子，兩種分子結合后，NK的活化受到抑制[9-10]。人們普遍認為KIR/HLA不匹配的NK細胞在惡性腫瘤治療中更有效，且不會引起移植物抗宿主反應[11]。

在本研究中，Th1細胞因子增加，表明IRE聯(lián)合NK細胞免疫治療可能改變Th1/Th2的平衡并激活細胞免疫。IRE-NK組Th2細胞因子無變化，但IRE組IL-6明顯高于治療前。我們推測其可能與損傷相關分子模式(DAMP)介導的免疫激活有關。線粒體DNA，高遷移基團盒-1(HMGB-1)、熱休克蛋白和s100蛋白可通過某種方式從壞死細胞中釋放。然后刺激相應的TLR產(chǎn)生包括IL-6在內(nèi)的細胞因子。Bulvik等[12]報道了雌性C57BL/6小鼠肝切除后6 h IL-6的峰值水平是rf6h的3倍。他們的研究表明，IRE不僅能保護大血管，還能保護微循環(huán)，增強包括IL-6在內(nèi)的細胞因子進入全身循環(huán)的能力。眾所周知，IL-6具有潛在的致瘤能力，與肝癌的進展呈正相關，對機體免疫功能有負調節(jié)作用[13]。本研究觀察到IRE-NK組IL-6水平無明顯升高，說明NK細胞免疫治療可以調節(jié)和改善細胞免疫應答，積極調節(jié)免疫系統(tǒng)功能，提高抗腫瘤作用。但是，其作用的具體機制有待進一步研究。

總之，這項單中心前瞻性研究證明了IRE聯(lián)合同種異體NK細胞免疫治療不能切除的PLC的短期安全性和有效性。然而，本研究存在樣本量小、隨訪時間短的局限性，因此其長期療效應通過延長患者組和延長隨訪期來評估。