馮碩 昝立山 馬軍 李凡 賈建偉 李增軍

臨床上，主要依靠影像學(xué)聯(lián)合血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)檢測診斷肝癌，但其他腫瘤或良性肝病也可出現(xiàn)血清AFP升高，且有部分HCC患者血清AFP陰性或水平較低，影響了診斷的靈敏度[1]。因此，探索新的聯(lián)合診斷指標非常必要。分泌型蛋白Dikkopf-1(DDK1)是Wnt信號通路的抑制因子[2]；人磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican-3，GPC3) 是一種硫酸乙酰肝素糖蛋白，在HCC中高表達，可激活Wnt信號通路，促進癌細胞增殖[3]；轉(zhuǎn)錄因子FOXP3在多種腫瘤表達，可抑制腫瘤的免疫微環(huán)境[4]；趨化因子CXCL13是人體免疫系統(tǒng)的重要組分，參與腫瘤細胞的各種病理學(xué)進程[5]。本研究探討MRI聯(lián)合血清DKK1、GPC3、FOXP3、CXCL13和AFP檢測診斷HCC患者的價值。

資料與方法

一、一般資料

2017年1月至2018年6月北京朝陽醫(yī)院住院的HCC患者80例，其中男59例，女21例；年齡30～75歲，平均年齡為(55.3±15.8)歲。納入標準：①診斷標準符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[6]；②患者均接受活組織檢查或手術(shù)中病理檢查確診為HCC。排除標準：患有自身免疫疾病，嚴重的心、肺、腎疾病。選取確診經(jīng)MRI或CT或組織病理檢測確診的肝硬化、慢性肝炎患者作為良性肝病組，男40例，女20例；年齡31～74歲，平均年齡為(56.5±16.7)歲。診斷標準：門脈高壓，肝功能不全ALT、AST、膽紅素異常，反映肝纖維化的血清指標增高，出現(xiàn)腹水，影像學(xué)檢查顯示肝硬化征象。健康體檢者60例為對照組，男42例，女18例；年齡32～72歲，平均年齡為(53.5±17.2)歲。受試者及其家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

二、檢測方法

空腹抽取靜脈血5 mL，靜置30 min，4000 r/m離心10 min，-25℃保存待檢。采用ELISA法檢測血清DKK1、GPC3、CXCL13 和FOXP3水平(DNM-9602G酶聯(lián)分析儀和上海恪敏生物科技有限公司試劑)。

三、MRI檢查

使用西門子3.0 T TrioTim(德國)超導(dǎo)磁共振診斷儀和腹部相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，頭先進，行冠狀位T2WI-haste(TR=2000 ms，TE=90 ms，矩陣=320×256，層厚4.9 mm，層間隔1.5 mm)、同反相位T1W1-flash (TR 210 ms，同相位TE=2.45 ms，反相位TE=3.83 ms)、脂肪抑制四期動態(tài)增強T1Wl-vibe(TR 3.48 ms,TE 1.28 ms,矩陣320163，F(xiàn)OV 360 mm×281 mm，層厚4 mm)，脂肪抑制軸位T2W1-tse(TR 4700 ms,TE 108 ms,矩陣320×320，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm，層厚6 mm，層間隔1.5 mm)及冠狀位T1WI-vibe(TR 3.48 ms,TE 1.28 ms,矩陣320×163，F(xiàn)OV 360 mm×281 mm，層厚4 mm)，動態(tài)增強在第一期平掃之后完成，使用高壓注射器在患者肘正中靜脈團注Gd-DTPA 0.2 ml/kg，打藥速度3 ml/s,隨后用15 mL生理鹽水沖洗，在打藥后15 s、30 s及60 s分別采集動脈期、門靜脈期及靜脈期，冠狀位增強掃描在打藥后3 min掃描。診斷HCC的標準：小腫瘤(直徑≤3 cm) 在T1和T2加權(quán)像分別為低信號和高信號區(qū)，40%病灶可見為圓形、類圓形假包膜，境界清楚，信號均勻；大的腫瘤(直徑大于3 cm)在T1加權(quán)像呈稍低信號，在低信號區(qū)有高信號存在提示瘤內(nèi)出血，在低信號區(qū)內(nèi)有更低的信號則提示存在腫瘤液化壞死；在T2加權(quán)像上，腫瘤信號稍高，不均勻。多有假包膜、血管受侵、子瘤結(jié)節(jié)；彌漫性肝腫瘤在T1和T2加權(quán)像分別為多發(fā)低信號和高信號區(qū)，多為結(jié)節(jié)狀，大小不等，境界不規(guī)則。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、 肝細胞癌MRI表現(xiàn)

肝右葉上段可見斑片狀異常信號，DWI序列病灶彌散受限(圖1A),T1WI呈等信號(圖1B)，T2WI呈稍高信號(圖1C),增強掃描后動脈期呈明顯強化(圖1D),門脈期(圖1E)及延遲期(圖1F)強化程度減低。

A: DWI；B:T1WI；C:T2WI；D: 動脈期；E: 門脈期；F: 延遲期

二、 各組血清DKK1、GPC3、FOXP3、CXCL13和AFP水平比較

肝癌組血清DKK1、GPC3、FOXP3、CXCL13和AFP水平顯著高于良性肝病組(P<0.05)，而后者又顯著高于健康人(P<0.05)，見表1。

三、診斷價值對比

MRI技術(shù)及血清DKK1、GPC3、FOXP3、CXCL13、AFP肝癌診斷的靈敏度、特異度分別為(88.8%,76.7%)、(95.0%,85.0%)、(91.3%,80.0%)、(85.0%,71.7%)、(93.7%,81.7%)、(81.3%,56.7%)，DKK1的診斷靈敏度與特異度在各項檢測指標中最高。

討 論

MRI聯(lián)合血清標志物檢測可增加HCC診斷的準確性[7]。DKK1、GPC3、FOXP3、CXCL13、AFP均是HCC的標志物，在腫瘤組織及外周血均呈現(xiàn)出高表達，推測同MRI聯(lián)合檢測可能會提高診斷的準確度。

DKK1結(jié)構(gòu)上含一個信號肽序列，2段富含半胱氨酸的保守結(jié)構(gòu)域，DDK-N和輔酯酶折疊，在HCC中呈現(xiàn)高表達，可通過DKK-1/Wnt/β-catenin軸促進HCC細胞的增殖和遷移[8]。研究發(fā)現(xiàn)，GPC3在肝母細胞瘤、腎母細胞瘤等多種腫瘤存在一定程度表達，此外GPC3在肝硬化進展期其血清也有一定水平，GPC3可通過激活經(jīng)典Wnt信號通路促進HCC細胞的生長[9]。FOXP3在HCC中高表達，體外細胞培養(yǎng)實驗顯示FOXP3 mRNA及其蛋白在大多數(shù)癌細胞株中高表達，陽性率可達80%以上，在低轉(zhuǎn)移細胞株表達<20%，免疫微環(huán)境在HCC發(fā)展中發(fā)揮重要作用，F(xiàn)OXP3是Treg的特異性標志，表達FOXP3的Treg細胞具有免疫抑制作用[10]。CXCL13 來源于人體淋巴組織和樹突狀細胞，參與腫瘤細胞的各種病理過程，對細胞增殖發(fā)揮作用，研究顯示其與腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性，在乳腺癌、肺癌、HCC中等多種癌癥的增殖和轉(zhuǎn)移中均發(fā)揮作用[11]。本研究中，肝癌組和良性肝病組DKK1、GPC3、FOXP3、CXCL13含量均較對照組高，符合4種因子作為血清標志物的臨床特點。

血清 AFP是臨床公認的診斷HCC的重要指標，HCC患者的肝癌細胞會產(chǎn)生和分泌大量 AFP進入到血液循環(huán)中，因而血液中AFP 水平較為穩(wěn)定并對HCC的特異性較強[12]。但也有大量的臨床研究結(jié)果顯示，血清AFP 的HCC診斷敏感度、特異度不高，不少肝硬化、肝炎等非肝臟腫瘤患者的血清AFP水平也存在異常升高現(xiàn)象[13]。研究顯示DDK1與AFP聯(lián)合檢測可顯著提高診斷準確率，而GPC3與AFP聯(lián)合檢測也可提高診斷準確率[14]。本研究中，MRI技術(shù)及血清DKK1、GPC3、FOXP3、CXCL13、AFP檢測準確度分別為88.8%、95.0%、91.3%、85.0%、93.7%、81.3%，說明五種標志物均有很高的診斷價值。本研究檢測的五種標志物，MRI和DKK1均可對Wnt信號產(chǎn)生影響，能直觀反映細胞增殖情況，F(xiàn)OXP3、CXCL13和AFP則對細胞免疫微環(huán)境產(chǎn)生影響，反映了機體免疫情況，檢測指標涉及的范圍較為全面，且在配合MRI的基礎(chǔ)上聯(lián)合診斷，能夠有效的提高HCC的診斷準確率。

綜上所述，MRI技術(shù)聯(lián)合檢測血清DKK1、GPC3、FOXP3、CXCL13、AFP可以提高對原發(fā)性HCC的檢出率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

表1 各組血清DKK1、GPC3、FOXP3、CXCL13和AFP水平比較(±s)