涂丹 姜冬梅

延遲斷臍是在胎兒娩出后2～3 min左右斷臍，可以使胎盤內(nèi)的血液充分灌注到新生兒體內(nèi)，減少了貧血和微量元素的丟失[1]。與產(chǎn)后30 s內(nèi)即刻斷臍相比較，降低了貧血和肝細(xì)胞的丟失，但也有研究認(rèn)為延遲斷臍可能會使新生兒膽紅素水平升高，增加新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)[2]。新生兒黃疸由于體內(nèi)膽紅素積聚使皮膚黏膜黃染，影響患兒的神經(jīng)和體格發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)可引起膽紅素腦病，造成神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害和生命危險(xiǎn)[3]。近年來，我們對經(jīng)陰道自然分娩的足月單胎活產(chǎn)新生兒分別采用早期斷臍和延遲斷臍，觀察血紅蛋白和膽紅素水平的變化，以及對新生兒黃疸的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、病例選擇

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇海安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2019年1月—8月收治的300例產(chǎn)婦和新生兒，孕產(chǎn)婦年齡22～35歲，足月妊娠，單胎活產(chǎn)；經(jīng)陰道自然分娩，產(chǎn)后正常母乳喂養(yǎng)；無內(nèi)外科合并癥，無妊娠并發(fā)癥；經(jīng)產(chǎn)婦知情同意，以及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審批。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：非足月妊娠,多胎；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、糖尿病、高血壓病等妊娠合并癥，宮內(nèi)窘迫、前置胎盤、胎盤早剝等產(chǎn)科異常；經(jīng)產(chǎn)婦有新生兒病理性黃疸；母兒ABO溶血，胎盤娩出后為輪狀胎盤；胎兒肝膽系統(tǒng)畸形，宮內(nèi)窘迫，死胎，Apgar評分<8分；新生兒溶血病、肺炎等影響膽紅素代謝的疾?。恢型就顺龌蛘卟荒芡瓿裳芯康?。

二、一般資料

產(chǎn)婦資料為年齡20～32歲，平均(26.4±3.1)歲；體質(zhì)量(58～86) kg，平均(62.8±4.7) kg；孕次1～5次，平均(2.3±0.7)次；產(chǎn)次0～4次，平均(1.8±0.5)次；孕周(37.1～40.5)周，平均(38.7±0.8)周；產(chǎn)前血紅蛋白量(Hb)(93.7～132.5) g/L，平均(114.6±5.3) g/L。新生兒資料為男性158例，女性142例；體質(zhì)量(3.08～4.53) kg，平均(3.69±0.47) kg；5 min時(shí)的Apgar評分8.06～10分，平均(8.94±0.23)分。按照住院號末尾的單雙數(shù)，分為觀察組(n=150)和對照組(n=150)；產(chǎn)婦和新生兒的一般資料比較，具可比性(P>0.05)。

三、研究方法

(一)手術(shù)方法 斷臍的時(shí)間為從胎兒完全娩出到使用血管鉗將臍帶鉗夾完全阻斷臍帶的血管為止所需的時(shí)間。對照組為新生兒娩出后，清除口腔及呼吸道羊水等分泌物后，斷臍時(shí)間控制在30 s以內(nèi)。觀察組為新生兒娩出處理呼吸道分泌物后，將新生兒置于產(chǎn)婦的雙腿之間，保持新生兒和臍帶略低于胎盤約10 cm；在2～3 min左右斷臍，使用血管鉗先鉗夾近胎盤側(cè)臍帶[4]。兩組均不給予手法擠壓臍帶促使血液回輸，斷臍的部位和方法均一致。

(二)觀察指標(biāo) 斷臍之后，立即取臍帶血3～5 mL，行Hb和總膽紅素水平檢測。分別于產(chǎn)后1～5 d，采集新生兒跟足外周血液，行Hb檢測；使用MBJ20經(jīng)皮膽紅素檢測儀在新生兒前額部正中、前胸部、腹股溝等處測定新生兒經(jīng)皮膽紅素(TCB)水平，并取平均值；如果TCB≥12.9 mg/dL時(shí)，采集靜脈血測定血清膽紅素(TSB)水平。于產(chǎn)后2周時(shí)，觀察兩組新生兒的貧血、黃疸、高膽紅素血癥和膽紅素腦病發(fā)生率等指標(biāo)。

(三)診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)是產(chǎn)后2周時(shí)外周靜脈血Hb低于130 g/L。新生兒黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)為產(chǎn)后2～3 d出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)，4～5 d達(dá)到高峰，5～7 d消退；TSB每天升高不超過5.0 mg/dL，排除其他引起黃疸的病因。高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為產(chǎn)后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)，TSB升高每天超5.0 mg/dL，或每小時(shí)升高超過0.5 mg/dL；黃疸持續(xù)時(shí)間超過2周，退黃后又復(fù)出現(xiàn)；或者結(jié)合膽紅素超過2 mg/dL。膽紅素腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患兒嗜睡、拒奶、精神萎靡，四肢肌張力升高，驚厥，甚至呼吸衰竭；黃疸加重，TSB超過20 mg/dL或者每小時(shí)升高超過0.5 mg/dL；頭顱MRI基底節(jié)蒼白球?qū)ΨQ性高信號，或者丘腦腹外側(cè)對稱性高信號。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件處理；計(jì)量和計(jì)數(shù)資料分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和(n，%)表示，組內(nèi)用t檢驗(yàn)和χ2比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、產(chǎn)后Hb變化的比較

觀察組新生兒產(chǎn)后即時(shí)～5 d的Hb均高于對照組，差異顯著(P<0.05)。見表1。

二、產(chǎn)后TCB變化的比較

觀察組新生兒產(chǎn)后即時(shí)～5 d的TCB均稍高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

三、黃疸發(fā)生率指標(biāo)的比較

產(chǎn)后2周觀察組的新生兒貧血率低于對照組，差異顯著(P<0.05)；兩組的新生兒黃疸、高膽紅素血癥和膽紅素腦病發(fā)生率等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

討 論

在產(chǎn)科第三產(chǎn)程中，在胎兒娩出的即刻，胎盤和臍帶內(nèi)仍有部分血液殘留，子宮收縮可使胎盤和新生兒之間存在一定的壓力差，娩出后即時(shí)結(jié)扎切斷臍帶后，過早地終止了生理性胎盤輸血，減少了鐵和干細(xì)胞的含量，易引發(fā)新生兒血容量不足和貧血等不良后果。

表1 兩組產(chǎn)后Hb變化的比較(g/L，±s)

表2 兩組產(chǎn)后TCB變化的比較(mg/dL，±s)

表3 兩組黃疸發(fā)生率指標(biāo)的比較

有研究證實(shí)[5]，在胎兒娩出后3 min內(nèi)仍可存在生理性輸血過程，延遲斷臍可增加新生兒的血容量，以及鐵和干細(xì)胞的數(shù)量，升高了新生兒的血紅蛋白量，降低新生兒缺鐵性貧血發(fā)生率，還可增加血清鐵的儲備量，提高新生兒對缺血缺氧的耐受性。在本研究中，觀察組新生兒在產(chǎn)后即刻至產(chǎn)后5 d，血紅蛋白量得到持續(xù)性升高，且均明顯高于采用早斷臍的對照組新生兒，可充分說明延遲斷臍可增加新生兒的血紅蛋白量，可提高新生兒的機(jī)體免疫力。

有研究認(rèn)為[6]，延遲斷臍可增加新生兒紅細(xì)胞等血細(xì)胞含量，相應(yīng)增加血細(xì)胞的破壞和非結(jié)合膽紅素的釋放，當(dāng)超過了肝細(xì)胞的攝取和代謝能力時(shí)，可使血漿中非結(jié)合膽紅素含量升高而出現(xiàn)黃疸或加重黃疸癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生溶血性黃疸。但有更多的研究認(rèn)為[7]，胎兒通過臍帶與胎盤之間的循環(huán)存在著動(dòng)態(tài)平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制，當(dāng)新生兒在娩出2～3 min內(nèi)，胎盤生理性輸血過程受新生兒體內(nèi)的反射性調(diào)節(jié)所控制，體內(nèi)血容量水平達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡的最佳狀態(tài)，臍血管的灌流自然停止，不會異常增加新生兒的紅細(xì)胞數(shù)量，也不至于發(fā)生溶血性貧血而增加新生兒黃疸的發(fā)生率。在本研究中，觀察組新生兒自產(chǎn)后即刻開始到產(chǎn)后5 d，TCB均稍高于對照組新生兒，但組間比較無顯著差異，提示延遲斷臍并沒有明顯增加新生兒血清膽紅素水平升高的風(fēng)險(xiǎn)。

延遲斷臍在新生兒建立有效的正常呼吸循環(huán)后，足夠的血容量已經(jīng)能維持正常的心肺功能，增加鐵元素和干細(xì)胞的獲取，有效減少了缺鐵性貧血的發(fā)生率[7]。延遲斷臍雖然增加了血容量，提高了Hb水平，但通過新生兒血容量的反射性調(diào)節(jié)，并未明顯增加血清膽紅素水平，因此新生兒黃疸和病理性黃疸的發(fā)生率并未明顯增加。反之，延遲斷臍的新生兒血容量處于較為理想的狀態(tài)，平均動(dòng)脈壓的升高提高了腦灌注量，有利于提高腦神經(jīng)組織細(xì)胞的氧飽和度，避免了血清高膽紅素水平對新生兒腦神經(jīng)組織細(xì)胞的損害，減少了膽紅素腦病發(fā)生。特別是對早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等新生兒的腦室內(nèi)局灶性出血，以及腦白質(zhì)軟化等病理改變，發(fā)揮積極的預(yù)防和控制作用，明顯減輕腦神經(jīng)功能的缺損程度，基本避免了膽紅素腦病的發(fā)生，改善了新生兒的妊娠結(jié)局[9]。

綜上所述，延遲斷臍可增加新生兒的有效血液循環(huán)血量，提高血紅蛋白量水平，降低新生兒貧血發(fā)生率。通過新生兒的血容量的反射性調(diào)節(jié)，不會增加血清膽紅素水平和新生兒黃疸發(fā)生率，避免了膽紅素腦病發(fā)生，改善了新生兒的妊娠結(jié)局，具有積極的臨床意義。