王海明 馬良 宋霞

1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院西固醫(yī)院（蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院），甘肅 蘭州 730060；2.青海油田醫(yī)院，甘肅 敦煌 736202；3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030

疼痛是伴有組織損傷或伴有潛在組織損傷的一種不愉快感覺以及情感體驗(yàn)。手術(shù)后疼痛屬于傷害性疼痛，術(shù)后疼痛如果在初始狀態(tài)下未被充分控制，可能進(jìn)展為慢性疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP）［1］。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理是加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的核心理念之一，指出優(yōu)化鎮(zhèn)痛應(yīng)該覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期（包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）［2］。本文介紹了1例胃癌患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的治療過程，臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估、疼痛宣教，協(xié)助醫(yī)生選擇合適的鎮(zhèn)痛方案，并對(duì)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為臨床安全、合理用藥提供支持。

1 病歷介紹

患者，男，63 歲，身高 172cm，體質(zhì)量 74kg，BMI 25.01kg/m2，體表面積1.88m2。因“間斷上腹部疼痛3個(gè)月”入院?；颊?年前因腸道梗阻，行腸粘連松解術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部間斷性疼痛，服用麗珠維三聯(lián)半月，癥狀未緩解。期間未服用鎮(zhèn)痛藥物。入院后腹部超聲示：胃角處實(shí)性腫伴表面潰瘍形成（考慮潰瘍型MT）；電子胃鏡示：胃角潰瘍；病檢示：腺上皮伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（輕度異性增生）；胸、腹部增強(qiáng)CT提示：胃角處胃壁增厚伴潰瘍形成，胃小彎測(cè)淋巴結(jié)增大。診斷為胃惡性腫瘤?；颊呒韧鶡o糖尿病、高血壓病史，自訴有磺胺類藥物過敏史。

2 治療過程

入院后，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查。臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估；患者主要為上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為脹痛，伴有燒灼感，不影響活動(dòng)及睡眠，NRS平均為2分（最高分3分，最低分1分），對(duì)患者進(jìn)行疼痛宣教，糾正認(rèn)識(shí)誤區(qū)。入院第10天，患者各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，排除手術(shù)禁忌，擬在全麻下行“腹腔鏡下胃病損切除術(shù)”。術(shù)前患者疼痛靜息評(píng)分3分，自訴由于緊張，活動(dòng)評(píng)分為4～5分，可評(píng)估為中度疼痛，臨床藥師建議予以帕瑞昔布鈉40mg，手術(shù)開始前15min靜脈注射，用于術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛，醫(yī)師采納?；颊咝g(shù)程順利，術(shù)后帶鎮(zhèn)痛泵（PCA），泵中藥物為舒芬太尼100 μg+酒石酸布托啡諾8 mg，疼痛控制良好。術(shù)后3h，患者疼痛靜息評(píng)分3分，查看醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)開具酮鉻酸氨丁三醇注射液60 mg肌內(nèi)注射，一天2次，藥師遂建議停止此醫(yī)囑，繼續(xù)使用帕瑞昔布鈉40mg聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療，醫(yī)師采納，患者疼痛控制可。術(shù)后第2天，患者自訴口干、乏力，已下床活動(dòng)，手術(shù)部位輕微疼痛，疼痛靜息評(píng)分2分，可耐受，未用其他鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后第3天早晨撤離鎮(zhèn)痛泵，撤泵后疼痛靜息評(píng)分1分，疼痛控制良好。臨床藥師于術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，未發(fā)生任何不良反應(yīng)，術(shù)后第9天患者恢復(fù)良好出院。

3 討論

3.1 術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療策略 20世紀(jì)初，Crile醫(yī)生指出外科手術(shù)在切皮前給予一定治療措施，可以阻斷傷害性的刺激傳入大腦，進(jìn)而降低術(shù)中痛并預(yù)防術(shù)后痛，這是“超前鎮(zhèn)痛”概念的首次提出。1983年Woolf的研究表明，預(yù)防性鎮(zhèn)痛可以有效減輕中樞敏化。2000年Dionne等提出“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”的概念，指出鎮(zhèn)痛治療應(yīng)覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期，通過降低圍手術(shù)期的有害刺激對(duì)機(jī)體的影響，從而降低外周及中樞敏化，并減輕術(shù)后疼痛強(qiáng)度。預(yù)防性鎮(zhèn)痛的概念和內(nèi)涵繼續(xù)更新和修正，發(fā)展為現(xiàn)在倡導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛，其強(qiáng)調(diào)通過在圍手術(shù)期使用不同的鎮(zhèn)痛藥物和方式，降低慢性術(shù)后疼痛（CPSP）的發(fā)生［3］。CPSP形成的易發(fā)因素有：手術(shù)前有中、重度疼痛，抑郁，精神易激，多次手術(shù)；術(shù)中或術(shù)后有神經(jīng)損傷；使用放療、化療。其中精神抑郁和術(shù)后疼痛控制不佳是最突出的因素［4］。結(jié)合該患者病史，其具備CPSP形成易發(fā)因素：①間斷上腹部疼痛3個(gè)月，術(shù)前疼痛評(píng)估為中度疼痛；②5年前行腸粘連松解術(shù)，此次為二次手術(shù)。綜上所述，臨床藥師認(rèn)為有必要對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛。

依照2016版《美國(guó)術(shù)后疼痛管理指南》，推薦患者于手術(shù)前使用塞來昔布口服制劑預(yù)防性鎮(zhèn)痛，從而減輕術(shù)后疼痛，并降低阿片類藥物的使用劑量［5］。2017版《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》推薦，患者于手術(shù)前使用COX-2抑制劑，能夠發(fā)揮抑制中樞、抗炎及外周敏化的作用［6］。此外，該患者具有胃角潰瘍，存在應(yīng)用非選擇性COX抑制劑的危險(xiǎn)因素［7］，結(jié)合指南，藥師建議使用選擇性COX-2抑制劑。目前臨床常用的選擇性COX-2抑制劑推薦方案主要有：①帕瑞昔布鈉：手術(shù)開始前15min靜脈注射40mg；②塞來昔布：術(shù)前30min～1h 口服 200～400mg［8］。鑒于該患者既往有磺胺類藥物過敏史，存在使用塞來昔布禁忌證，因此推薦選擇帕瑞昔布鈉術(shù)前給藥。

3.2 鎮(zhèn)痛泵藥物的選擇適宜性分析 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）是術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術(shù)后中重度疼痛。PCA的優(yōu)點(diǎn)：①起效較快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)；②血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定；③及時(shí)控制爆發(fā)痛；④用藥個(gè)體化，患者滿意度高；⑤療效與副作用比值大［9-10］。該患者術(shù)后使用PCA，泵中藥物為舒芬太尼100μg+酒石酸布托啡諾8mg。根據(jù)《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》，舒芬太尼和布托啡諾均為PCA常用推薦藥物［6］。依據(jù)枸櫞酸舒芬太尼注射液說明書，舒芬太尼是一種強(qiáng)效的特異性μ-阿片受體激動(dòng)劑，而酒石酸布托啡諾注射液說明書指出，酒石酸布托啡諾及其主要代謝產(chǎn)物激動(dòng)κ-阿片肽受體，對(duì)μ-受體則具激動(dòng)和拮抗雙重作用，兩者在鎮(zhèn)痛泵中配伍，會(huì)競(jìng)爭(zhēng)μ-阿片受體而削弱舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用。根據(jù)《臨床藥師術(shù)后疼痛管理指引》，不推薦兩種阿片類藥物聯(lián)用，并且指出阿片受體純激動(dòng)劑與阿片受體部分激動(dòng)劑聯(lián)用的循證證據(jù)不足，因而不推薦聯(lián)用［11］。因此，鎮(zhèn)痛泵藥物的選擇不適宜。

患者術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛用藥仍以強(qiáng)阿片類藥物為主，但因阿片類藥物具有惡心、抑制胃腸蠕動(dòng)、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)，在使用時(shí)應(yīng)聯(lián)用其他的藥物和措施，以使鎮(zhèn)痛作用最大程度發(fā)揮，并能夠最大限度降低不良反應(yīng)［12］。依據(jù)《法國(guó)術(shù)后疼痛管理指南》（2019年），術(shù)后靜脈使用地塞米松8mg可有效緩解術(shù)后疼痛［13］。地塞米松可用作誘導(dǎo)麻醉，是目前研究最多的麻醉用糖甾類藥物，它還能降低術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后疼痛的影響已在許多研究中得到評(píng)估［14-15］。臨床藥師建議在今后的治療中，臨床醫(yī)師可嘗試使用一種強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)合地塞米松給藥的方案進(jìn)行PCA給藥，以達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比，實(shí)現(xiàn)用藥個(gè)體化。

3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇 該患者術(shù)后3h疼痛評(píng)估為中度，依照《美國(guó)術(shù)后疼痛管理指南》（2016年），術(shù)后可給予成人和兒童對(duì)乙酰氨基酚和/或NSAIDs作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，并強(qiáng)調(diào)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的給藥途徑盡量避免肌肉注射［5］?；颊叱跏寂R時(shí)醫(yī)囑開具酮鉻酸氨丁三醇注射液60mg肌內(nèi)注射，一天2次，該藥物屬于非選擇性NSAIDs，抑制COX-1的同時(shí)導(dǎo)致對(duì)生理功能有重要作用的PGs減少，因而使胃腸道不良反應(yīng)如潰瘍、出血等風(fēng)險(xiǎn)增加?；颊哂形附菨儾∈?，為COX抑制劑使用的危險(xiǎn)因素之一，不宜使用酮鉻酸氨丁三醇注射液緩解患者術(shù)后疼痛?！杜R床藥師術(shù)后疼痛管理指引》指出，帕瑞昔布為術(shù)后常用注射NSAIDs類藥物，推薦帕瑞昔布靜脈注射：首次劑量40mg，以后40mg q12h，用藥3天后根據(jù)患者具體情況確定是否繼續(xù)用藥［11］。帕瑞昔布為選擇性COX-2抑制劑，對(duì)COX-1影響很小，不會(huì)影響血小板的正常功能，較為安全，其半衰期較長(zhǎng)，能在體內(nèi)維持12h，并能迅速透過血腦屏障，發(fā)揮強(qiáng)而持久的鎮(zhèn)痛作用。選擇帕瑞昔布緩解患者術(shù)后爆發(fā)痛符合圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛及加速康復(fù)的需求，是根據(jù)個(gè)體化鎮(zhèn)痛原則制定的合理的鎮(zhèn)痛方案。

3.4 小結(jié) 該案例回顧性分析了臨床藥師參與1例胃癌患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的治療過程，通過對(duì)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行全程跟蹤分析，從藥學(xué)角度提出治療建議。胃癌根治術(shù)屬上腹部手術(shù)，術(shù)后疼痛會(huì)對(duì)患者的呼吸和早期活動(dòng)等產(chǎn)生較大影響，應(yīng)盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛方案，即聯(lián)合不同鎮(zhèn)痛方式和鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，并在治療過程中充分考慮藥物自身的特點(diǎn)及患者病理生理情況的特殊性，制定出適合患者的個(gè)體化的最佳鎮(zhèn)痛方案，以減輕術(shù)后并發(fā)癥、提高疼痛治療質(zhì)量及生活質(zhì)量、縮短住院時(shí)間、加速患者康復(fù)。臨床藥師應(yīng)作為醫(yī)院多學(xué)科合作的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理團(tuán)隊(duì)的重要成員，在患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理方面發(fā)揮日益重要的作用，積極參與患者用藥教育、用藥方案的制定與調(diào)整，以及監(jiān)測(cè)藥物療效等臨床藥學(xué)相關(guān)工作，為臨床安全、合理用藥提供有力的支持。