房安芹 魏萍萍

武安市第一人民醫(yī)院，河北 武安 056300

1 病例報告

患者，女，36歲，主因孕36+5周第三胎，發(fā)現(xiàn)血壓高兩天，頭疼、視物模糊兩小時，于2016年8月11日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2015年11月26日，預產期2016年9月3日。孕期未行規(guī)范產檢，自訴孕期無不適。兩天前自感上腹部不適，在當?shù)蒯t(yī)院測血壓200/120mmHg，給予對癥治療。兩小時前自感頭疼、雙眼視物不清轉入我院。既往體健，孕4產2，均為足月順產。入院查體：T37℃，P122次/分，BP202/102mmHg，神清，雙眼視物不清，全身水腫。產科情況：腹壁水腫，有觸及宮縮，宮高33cm，腹圍120cm，左枕前位，頭浮，胎心140次/分。陰道檢查：經(jīng)產外陰，陰道暢，宮頸硬，宮口未開，未見紅，未破水。血常規(guī)：血紅蛋白108g/L，血小板計數(shù)92×109/L。肝功能：白蛋白32g/L，血糖9.54mmol/L，肌酐90μmol/L，乳酸脫氫酶301U/L。心臟B超提示心包積液，左室舒張功能減低。產科B超提示：胎頭雙頂徑8.9cm，頭位，臍繞頸2周，胎盤增厚，約6cm，S/D比值3.0。眼底檢查：雙眼妊高征視網(wǎng)膜眼底改變，雙眼視網(wǎng)膜脫離。胎心監(jiān)護無反應型，細變異消失。初步診斷：4/2宮內孕36+5周第三胎左枕前，先兆子癇，雙眼視網(wǎng)膜脫離，胎兒窘迫，胎盤早剝不除外。即刻行剖宮產終術止妊娠。術中見腹水約300mL，羊水約700mL，羊水Ⅲ度，褐色黏稠糞染，娩一男嬰，皮膚黃染，臍繞頸2周，阿氏評分7～9分，體重2480g，轉新生兒科。胎盤娩出完整，無胎盤早剝。臍帶長約90cm，中部為一鵝蛋大小的團塊，予以松解后發(fā)現(xiàn)其為三連環(huán)真結（見圖1）。手術順利，術后對癥治療，母子康復出院。

2 討論

臍帶是連接胎兒與胎盤的紐帶，胎兒借助臍帶懸浮于羊水中。足月妊娠的臍帶長30～100cm，內有一條靜脈，兩條動脈，是母體與胎兒氣體交換、營養(yǎng)物質供應和代謝產物排出的重要通道。各種原因使臍帶受壓血流受阻時，可致胎兒缺氧，甚至胎死宮內。

圖1 術中臍帶纏繞情況圖

臍帶纏繞臨床上比較多見，其中90%為臍帶繞頸，以繞頸1周者居多，約占分娩總數(shù)的20%［1］。繞頸2周者較少見，約占2.8%。有資料報道，臍繞頸2周者，臍帶安全長度為81.67cm。當臍帶繞頸≥2周時，胎兒窘迫、死胎、新生兒窒息發(fā)生率明顯增高［2］。本例患者雖繞頸2周，但未發(fā)生胎死宮內，可能因臍帶較長（90cm），未引起血流受阻。

臍帶真結臨床上較為少見，但其危害極大，發(fā)生率為 1.1%［1］。任瓊珍等［3］報道，臍帶真結孕婦死胎率29.41%，胎兒窘迫發(fā)生率為41.18%，剖宮產率為58.82%。

臍帶纏繞和臍帶真結的發(fā)生多與臍帶過長、胎兒小、羊水過多及胎動頻繁等有關。該患者臍帶長約90cm，繞頸2周，同時在臍帶中部出現(xiàn)三個連環(huán)真結，臨床上實屬罕見。臍帶繞頸及臍帶真結對胎兒的影響主要與臍帶長短、纏繞周數(shù)及松緊、真結是否拉緊有關。纏繞較松、臍帶真結未拉緊，臍帶內血流通暢時，胎兒無典型的臨床表現(xiàn)。若胎兒活動過程中將真結拉緊，阻斷了胎兒血液循環(huán)，即可致胎兒死亡。該例患者孕36+周，尚未發(fā)動宮縮，臍帶被牽拉擠壓的程度較低，未發(fā)生不良結局，實屬僥幸。

臍帶越長，越容易發(fā)生臍帶纏繞和臍帶真結，而臍帶的長短在孕期很難做出判斷。彩色超聲檢查對于臍帶纏繞診斷準確率高，對于臍帶長度和臍帶真結的診斷比較困難。所以一般在產前很難診斷，多數(shù)是在分娩后或剖宮產中確診。孕期檢查發(fā)現(xiàn)臍帶纏繞，需要提醒孕婦注意胎動的變化，臨產后建議行全程胎心監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)胎心異常，避免不良結局發(fā)生。孕期宣教和規(guī)范產檢對于保障孕產婦及胎兒的安全至關重要。特別是孕晚期，易發(fā)生妊娠期并發(fā)癥。該例患者因并發(fā)子癇前期、視網(wǎng)膜脫離到醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護異常，及時剖宮產終止妊娠，才避免了胎死宮內的發(fā)生。