米爾阿地力·麥麥提依明 阿布都艾尼·熱吾提 趙巍 孫俊剛 袁宏

老年人常伴有骨質(zhì)疏松，低能量損傷即可導(dǎo)致髖部骨折[1]。隨著人口老齡化程度增高，髖部骨折患者呈增加趨勢[2]。約30%的髖部骨折患者伴有認(rèn)知功能障礙和心腦血管疾病，實施麻醉和手術(shù)的風(fēng)險較大，治療較困難[3-5]。長期住院、伴有合并癥等加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[6-7]。本文對老年髖部骨折圍手術(shù)期處理與手術(shù)治療的研究進展作一綜述，為臨床工作提供參考。

1 圍手術(shù)期處理

1.1 術(shù)前鎮(zhèn)痛

麻醉醫(yī)師在老年髖部骨折治療中的作用十分重要[8]，可于術(shù)前進行神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，幫助患者減輕疼痛，解除恐懼，有助于改善預(yù)后[9-11]。因髖部骨折給患者帶來巨大痛苦，術(shù)前有效的鎮(zhèn)痛方案至關(guān)重要[12]。阿片類鎮(zhèn)痛藥物可能產(chǎn)生圍手術(shù)期譫妄等不良反應(yīng)，增加手術(shù)風(fēng)險，增加圍手術(shù)期死亡率[13]，而非甾體抗炎藥可能產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)[14]。英國和愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會(AAGBI)建議，對高風(fēng)險人群應(yīng)謹(jǐn)慎使用阿片類和非甾體抗炎藥，可采用區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉，以最大程度減少藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[15]?；颊咭坏┐_診髖部骨折，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的麻醉師實施術(shù)前鎮(zhèn)痛，通常采用髂筋膜間隙阻滯或股神經(jīng)阻滯[16]。髂筋膜間隙阻滯和股神經(jīng)阻滯可采用單獨注射的方式，也可與輸注泵聯(lián)合使用持續(xù)鎮(zhèn)痛，但聯(lián)合使用感染風(fēng)險較高，局部感染率可達(dá)0.3%～2%[17]。

1.2 麻醉管理

髖部骨折手術(shù)的麻醉方式包括全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，哪種方式更有利于減少術(shù)后并發(fā)癥和降低圍手術(shù)期死亡率目前尚無定論[18]，故應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇合適的麻醉方式。AAGBI建議，對于心肺功能較差的老年患者宜選擇椎管內(nèi)麻醉，這有助于減少術(shù)后譫妄的發(fā)生，降低深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險，其相對禁忌證為主動脈瓣狹窄和凝血功能異常。其中，硬膜外麻醉較蛛網(wǎng)膜下腔麻醉起效緩慢，更適合伴有心血管疾病的患者[19-20]。無論選擇何種麻醉方式，均應(yīng)避免患者發(fā)生術(shù)中低血壓。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低血壓可增加患者術(shù)后30 d內(nèi)死亡率，而采用全身麻醉時術(shù)中低血壓發(fā)生率明顯高于椎管內(nèi)麻醉，若全身麻醉聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉則低血壓發(fā)生風(fēng)險更高[21]。綜上所述，髖部骨折手術(shù)時應(yīng)避免全身麻醉聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中需密切監(jiān)測血壓。

1.3 手術(shù)時機選擇

Chlebeck等[22]研究發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療的老年髖部骨折患者1年內(nèi)死亡率為84.4%，高于手術(shù)治療患者。他們認(rèn)為，采用非手術(shù)方法治療髖部骨折，患者整體預(yù)后較差。如果老年髖部骨折患者能夠耐受手術(shù)，早期行手術(shù)治療可明顯減輕患者疼痛癥狀，并可避免因長期臥床引起潛在并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者根據(jù)研究結(jié)果建議，老年髖部骨折手術(shù)應(yīng)在受傷后48 h內(nèi)完成[23]。早期手術(shù)可使患者盡早恢復(fù)生活自理能力，降低術(shù)后30 d和1年內(nèi)的死亡率[24]。早期手術(shù)也可通過減輕疼痛、降低褥瘡發(fā)生風(fēng)險和縮短住院時間改善患者預(yù)后[25]。一項meta分析研究顯示，老年髖部骨折患者早期(入院后24 h內(nèi))手術(shù)治療的死亡率明顯低于晚期手術(shù)患者，且早期手術(shù)可降低院內(nèi)肺部感染發(fā)生率[26]。對于伴有嚴(yán)重合并癥無法耐受早期手術(shù)的患者，只能采用保守治療或待身體狀況好轉(zhuǎn)后行擇期手術(shù)，但這會增加褥瘡發(fā)生、肺部感染、深靜脈血栓形成等風(fēng)險。

2 手術(shù)術(shù)式選擇

2.1 股骨頸骨折

股骨頸骨折患者的手術(shù)治療通常采用閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，以及全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，近50%的股骨頸骨折患者喪失獨立生活能力，73%的股骨頸骨折可發(fā)生移位，發(fā)生移位患者傷后1年內(nèi)死亡率為20%[27]。多項研究證實，與人工關(guān)節(jié)置換相比，閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折效果較差[27-29]。Chammout等[28]的回顧性研究對65歲以上股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的治療效果進行比較，他們發(fā)現(xiàn)，兩種方法患者死亡率無差異，但行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能更佳，再手術(shù)率更低。大量研究證據(jù)表明，采用全髖或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療移位的股骨頸骨折效果較好。一項meta分析研究顯示，65歲以上股骨頸骨折患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)較內(nèi)固定術(shù)的再手術(shù)風(fēng)險更低，內(nèi)固定術(shù)后再手術(shù)率為10.0%～48.8%，原因通常為骨折未愈合或缺血性壞死。同時，行半髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后1年內(nèi)關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量均優(yōu)于行內(nèi)固定術(shù)患者[29]。有研究發(fā)現(xiàn)，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)后17年時Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)于同期行內(nèi)固定術(shù)患者，但行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后感染風(fēng)險更高[30]。Zhang等[31]研究發(fā)現(xiàn)，對于Garden Ⅲ型和Ⅳ型股骨頸骨折患者，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較內(nèi)固定術(shù)療效更好，術(shù)后1個月、6個月和1年的Harris髖關(guān)節(jié)評分更高。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于具有術(shù)后功能恢復(fù)更好和再手術(shù)率更低的優(yōu)點，越來越廣泛地應(yīng)用于移位的股骨頸骨折治療，盡管其手術(shù)成本較高，但可減少因內(nèi)固定失敗而需再手術(shù)的經(jīng)濟損失。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于合并癥較少而對術(shù)后功能恢復(fù)要求較高的老年患者，對于有嚴(yán)重合并癥或?qū)πg(shù)后功能恢復(fù)要求不高者則推薦半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，以最大程度地減少出血量，縮短手術(shù)和麻醉時間。研究發(fā)現(xiàn)，與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后7～10年的死亡率更低，且功能恢復(fù)更好[32]。Boukebous等[33]研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)較弱的老年患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年內(nèi)后脫位率低于行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者。Wang等[34]報道，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)后4年內(nèi)脫位率高于行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。他們認(rèn)為，行全髖關(guān)節(jié)置換者術(shù)后脫位率可能隨時間增長逐漸增高，但也可能與術(shù)者手法、患者生活習(xí)慣等因素有關(guān)。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后翻修率較低，但存在假體周圍感染風(fēng)險。對于骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者，推薦使用骨水泥柄人工關(guān)節(jié)假體。研究發(fā)現(xiàn)，與生物型柄人工關(guān)節(jié)假體相比，骨水泥柄人工關(guān)節(jié)假體的再手術(shù)率和假體周圍骨折發(fā)生率均較低，但使用兩種人工關(guān)節(jié)假體的死亡風(fēng)險無差異[35]。Frenken等[36]研究認(rèn)為，采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折時，使用骨水泥柄假體的假體周圍骨折發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率和再手術(shù)率均明顯低于使用非骨水泥柄假體，但后者在降低術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時間，減少心血管并發(fā)癥發(fā)生率方面占有優(yōu)勢。

2.2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療主要采用內(nèi)固定術(shù)，可使用動力髖螺釘(DHS)或髓內(nèi)釘。對于相對穩(wěn)定的骨折，采用DHS與髓內(nèi)釘?shù)男g(shù)后功能恢復(fù)無明顯差異，但前者更具成本效益[37]。對于不穩(wěn)定性骨折(有較大的后內(nèi)側(cè)骨折碎片)和反轉(zhuǎn)子間骨折(骨折線由內(nèi)上斜向外下)患者通常采用髓內(nèi)釘固定治療。

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)已成為治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折較可靠的方法。使用該方法時抗旋刀片可有效控制旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，提高穩(wěn)定性，其療效更好且并發(fā)癥發(fā)生率更低。但PFNA存在以下不足：①易受到股骨外側(cè)皮質(zhì)撞擊，可能增加斷釘風(fēng)險；②亞裔老年人因存在頸干角小、股骨頸短等特征，易出現(xiàn)螺釘穿出等問題。Wang等[38]研究發(fā)現(xiàn)，亞洲版PFNA(即PFNA-Ⅱ)具有更合適的外翻角度和主釘長度，可提供更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，降低側(cè)方的剪切應(yīng)力，取得更好的臨床療效。對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用內(nèi)固定治療時，股骨外側(cè)壁的完整性具有重要作用。Hao等[39]研究發(fā)現(xiàn)，股骨外側(cè)壁不完整時內(nèi)固定失敗率較高，再手術(shù)風(fēng)險增加。故手術(shù)過程中應(yīng)注意保護股骨外側(cè)壁的完整性，若發(fā)現(xiàn)存在粉碎性和移位較嚴(yán)重的外側(cè)壁骨折，應(yīng)及時復(fù)位、固定或重建。Chen等[40]對老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用金屬髓內(nèi)針(ZNN)與PFNA-Ⅱ治療的生物力學(xué)優(yōu)勢進行比較研究，發(fā)現(xiàn)采用ZNN時來自內(nèi)固定物和股骨的應(yīng)力更小，其生物力學(xué)性能可能優(yōu)于采用PFNA-Ⅱ。

目前，內(nèi)固定術(shù)成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要治療方法，但有學(xué)者認(rèn)為其存在一定失敗率[41]。在評價股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效時，不僅要評估能否達(dá)到穩(wěn)固、堅強的內(nèi)固定，還應(yīng)關(guān)注減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率以及早期功能恢復(fù)等方面的效果。人工雙動頭假體置換術(shù)治療轉(zhuǎn)子間骨折具有下床早和功能恢復(fù)快的優(yōu)勢，生物力學(xué)分析顯示，長柄股骨假體可增加骨折端的穩(wěn)定性。Zhou等[42]研究認(rèn)為，采用PFNA固定，手術(shù)時間較短，術(shù)中輸血少，而非骨水泥型人工雙動頭假體置換術(shù)在術(shù)后功能恢復(fù)方面表現(xiàn)更佳，兩種治療方法的住院時間和術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)評分比較無差異。Cobden 等[43]研究認(rèn)為，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者一般存在骨質(zhì)疏松，使用非骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體會增加假體松動率，建議使用骨水泥型假體。Kim等[44]研究認(rèn)為，采用人工雙動頭假體置換術(shù)，再手術(shù)率低，功能恢復(fù)較好。

2.3 股骨轉(zhuǎn)子下骨折

股骨轉(zhuǎn)子下骨折指小轉(zhuǎn)子以下5 cm內(nèi)的骨折，盡管其不常見，但由于骨折斷端的不穩(wěn)定性，手術(shù)治療具有相當(dāng)大的挑戰(zhàn)性。由于股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域肌肉止點較多，骨折斷端易發(fā)生移位，復(fù)位存在一定難度。轉(zhuǎn)子下區(qū)域主要為皮質(zhì)骨，骨折愈合較慢，故只要沒有絕對手術(shù)禁忌，股骨轉(zhuǎn)子下骨折通常采取手術(shù)治療。根據(jù)內(nèi)固定種類和手術(shù)方法的不同，分為髓內(nèi)固定(Gamma釘、PFNA)、髓外固定(股骨近端鎖定鋼板、微創(chuàng)固定系統(tǒng))和外固定。股骨轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定的失敗率較高，這可能與術(shù)中復(fù)位不佳和內(nèi)固定不夠穩(wěn)定有關(guān)。一項meta分析研究顯示，髓內(nèi)固定治療的再手術(shù)率和骨不連發(fā)生率明顯低于髓外固定治療[45]。雖然接受髓內(nèi)固定與接受髓外鋼板螺釘固定治療的老年患者，在1年內(nèi)死亡率與術(shù)后功能恢復(fù)方面均無差異，但髓內(nèi)固定已成為大多數(shù)老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[33-36,38]。而外固定治療僅適用于患有嚴(yán)重合并癥不耐受手術(shù)以及內(nèi)固定感染風(fēng)險高的開放性骨折患者。

3 術(shù)后護理

老年髖部骨折患者的術(shù)后護理與手術(shù)同樣重要，建議患者早期下床活動，其康復(fù)過程可能持續(xù)數(shù)月。基于此，有學(xué)者提出老年骨科患者照護的護理模式，其核心內(nèi)容為：術(shù)后立即將患者轉(zhuǎn)移到與受傷前環(huán)境類似的特殊病房，由老年骨科醫(yī)師進行治療[46]。有文獻報道，采用老年骨科患者照護模式可降低這些患者術(shù)后6個月內(nèi)的死亡率、術(shù)后褥瘡發(fā)生率和30 d內(nèi)再入院率[47]。老年骨科患者照護模式的治療重點為老年綜合征，包括譫妄、吞咽困難、下肢深靜脈血栓形成、貧血和營養(yǎng)不良。譫妄是老年髖部骨折患者死亡的主要原因之一，其術(shù)后發(fā)生率可達(dá)57.3%，通常表現(xiàn)為記憶力減退、精神障礙、意識改變等[48]。研究表明，適宜的膳食補充可預(yù)防低蛋白血癥和營養(yǎng)不良的發(fā)生，改善術(shù)后一般情況，促進患者康復(fù)，并可降低死亡率[49]。

4 結(jié)語

老年髖部骨折的處理需要多學(xué)科干預(yù)，其范圍遠(yuǎn)超出手術(shù)治療。預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生和提高患者生活質(zhì)量是艱巨的任務(wù)。如條件允許，老年髖部骨折患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療，術(shù)式應(yīng)根據(jù)損傷部位、骨折類型、患者一般情況等綜合考慮。同時建議對老年髖部骨折患者的圍手術(shù)期處理、術(shù)后康復(fù)護理進行多學(xué)科考量，包括康復(fù)、理療、膳食營養(yǎng)等方面，重點是恢復(fù)功能和日?；顒幽芰?，進行適當(dāng)?shù)墓琴|(zhì)疏松評估和治療，避免再次骨折的發(fā)生。