姚運(yùn)超 何興川 俞德浩

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)已趨于成熟,成為治療晚期髖關(guān)節(jié)病變常用的有效途徑之一[1]?？焖倏祻?fù)外科(ERAS)以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，采用多學(xué)科合作模式來(lái)降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，從而縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，加速術(shù)后恢復(fù)，節(jié)約成本，使患者滿(mǎn)意度得到提高。微創(chuàng)手術(shù)為ERAS的重點(diǎn)內(nèi)容之一[2]。

SuperPATH入路THA是傳統(tǒng)后側(cè)入路THA的改良版本，具有安全性高，創(chuàng)傷小，術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3-4]。將ERAS理念運(yùn)用到SuperPATH入路THA中，可明顯減少患者圍手術(shù)期出血，緩解術(shù)后疼痛，加速康復(fù)，從而縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。本文對(duì)ERAS應(yīng)用于SuperPATH入路THA的研究進(jìn)展作一綜述。

1 ERAS的優(yōu)勢(shì)

微創(chuàng)手術(shù)不僅能減小手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且可明顯縮短住院時(shí)間。研究表明，對(duì)行THA患者應(yīng)用ERAS理念能加快患者恢復(fù)，明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間，使患者更早回歸正常生活[5]。ERAS需依賴(lài)多學(xué)科間的共同協(xié)作，其內(nèi)容包括術(shù)前心理疏導(dǎo)，圍術(shù)期護(hù)理，超前鎮(zhèn)痛，手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛，康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)等[6-7],而手術(shù)微創(chuàng)為其中的重要環(huán)節(jié)。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)和ERAS的發(fā)展，THA手術(shù)切口方式得到多方改進(jìn)，其中以SuperPATH入路為代表的微創(chuàng)入路使患者創(chuàng)傷更小，出血量更少，脫位率更低，下床時(shí)間更早，住院時(shí)間大幅度減少。

2 SuperPATH入路的發(fā)展

SuperPATH入路THA經(jīng)“由皮管道處理髖臼側(cè)(SuperCap)技術(shù)”[8]“不脫位髖關(guān)節(jié)原位處理股骨側(cè)(PATH)技術(shù)”[9]發(fā)展而來(lái)，于2009年被首次提出并得到關(guān)注，2014年后在國(guó)內(nèi)逐漸推廣使用。該入路為傳統(tǒng)后側(cè)入路的改良，采用肌間隙入路，術(shù)中幾乎完整地保留了髖關(guān)節(jié)囊，不切斷關(guān)節(jié)周?chē)募∪廛浗M織[10]。

3 ERAS理念在SuperPATH入路THA中的應(yīng)用

3.1 術(shù)前處理

手術(shù)前，依照《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專(zhuān)家共識(shí)》[11]的推薦對(duì)患者進(jìn)行以下干預(yù)。

術(shù)前宣教，包括：①向患者及家屬介紹手術(shù)方案和加速康復(fù)措施，取得其積極配合；②強(qiáng)調(diào)主動(dòng)功能鍛煉的重要性，術(shù)前增加肌力和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；③鼓勵(lì)患者進(jìn)行“吹氣球、咳嗽或行走”鍛煉，以提升心肺功能。術(shù)前宣教可增進(jìn)醫(yī)患間溝通，有效避免醫(yī)患矛盾并有利于提高患者對(duì)醫(yī)師的信任[12]。Duivenvoorden等[13]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前醫(yī)師與患者充分交流可有效降低患者術(shù)后焦慮、抑郁的發(fā)生率，這可能與醫(yī)師幫助患者建立正確的手術(shù)預(yù)期有關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)支持：保持血白蛋白值于正常范圍。

術(shù)前鎮(zhèn)痛：①疼痛宣教。②藥物治療。術(shù)前1 d予患者口服不影響血小板功能的超前鎮(zhèn)痛藥物(如對(duì)乙酰氨基酚、塞來(lái)昔布等)；對(duì)失眠或焦慮患者使用鎮(zhèn)靜催眠或抗焦慮藥物(如地西泮、唑吡坦)。

術(shù)前飲食及輸液管理：①麻醉前6 h禁食蛋白質(zhì)類(lèi)流質(zhì)飲食(如牛奶、肉湯)；麻醉前4 h禁食碳水化合物(如稀飯、饅頭)，麻醉前2 h禁飲清亮液體；②盡量減少靜脈輸液。

Jourdan等[14]研究發(fā)現(xiàn)，行THA手術(shù)時(shí)接受ERAS理念術(shù)前處理的患者在運(yùn)動(dòng)功能(蹲、跳等)恢復(fù)方面明顯高于手術(shù)醫(yī)師的預(yù)期。ERAS理念的術(shù)前處理使患者對(duì)其病情及術(shù)后恢復(fù)效果有較客觀的預(yù)判，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛及飲食和輸液管理增強(qiáng)了患者對(duì)抗創(chuàng)傷的應(yīng)激能力，從而促使其術(shù)后快速康復(fù)。

3.2 手術(shù)微創(chuàng)操作

患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，常規(guī)行硬膜外麻醉或全身麻醉?；俭y屈曲45 °，患肢內(nèi)旋15 °，使大轉(zhuǎn)子朝上?；贾p度內(nèi)收，切口始于大轉(zhuǎn)子尖部后角，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、臀大肌筋膜，鈍性分離臀大肌，找到臀中肌和梨狀肌并牽向后方，將臀小肌分離后顯露深層關(guān)節(jié)囊。從股骨頸鞍部開(kāi)始，近端延伸至髖臼切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸。由大轉(zhuǎn)子尖處進(jìn)干骺端至骨髓腔，后用“雙號(hào)遞增”的髓腔銼進(jìn)行股骨擴(kuò)髓及髓腔成形。沿髓腔銼頂端截?cái)喙晒穷i，用1枚“斯氏針”取出股骨頭，清理髖臼增生骨質(zhì)及軟組織，用2枚“粗克氏針”固定于髖臼兩側(cè)。導(dǎo)向裝置輔助下安裝手柄、套管、尖端穿刺器及髖臼試模，磨銼至滲血良好，安裝髖臼假體，2枚螺釘固定，打入聚乙烯襯墊，根據(jù)股骨柄試模型號(hào)打入柄假體。裝配合適的股骨頭和股骨頸假體后，檢查下肢活動(dòng)范圍，依次縫合關(guān)節(jié)囊、皮下組織及皮膚。根據(jù)術(shù)中出血情況決定是否放置引流管，一般無(wú)需放置。

3.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用預(yù)防性抗生素，鎮(zhèn)痛，以及防靜脈血栓栓塞治療，采用優(yōu)化引流管及導(dǎo)尿管管理等處理，下肢置于外展外旋位，兩腿間放置梯形墊。通過(guò)遵循術(shù)前制定的ERAS方案，能有效改善患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度[15-16]?？赏ㄟ^(guò)宣教方式來(lái)強(qiáng)調(diào)或指導(dǎo)其功能鍛煉，增加肌肉力量?；颊呤中g(shù)當(dāng)日即可進(jìn)行床上和下床的功能鍛煉(股四頭肌鍛煉、下肢直腿抬高訓(xùn)練、助行器輔助行走等)，積極主動(dòng)的功能鍛煉可減輕患肢水腫和炎性反應(yīng)，加速患者康復(fù)，盡早達(dá)到術(shù)前制定目標(biāo)。

4 ERAS應(yīng)用于SuperPATH入路THA的優(yōu)勢(shì)

4.1 術(shù)中和術(shù)后

雖然傳統(tǒng)入路THA手術(shù)能避免損傷較大的神經(jīng)血管，且可較好地暴露手術(shù)視野，但仍會(huì)損傷部分重要的血管、神經(jīng)、韌帶，對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生較大影響。行傳統(tǒng)入路THA過(guò)程中,手術(shù)面積較大,出血較多,切口長(zhǎng)度為15～20 cm，術(shù)后感染和髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率較高[17]。接受THA治療的多為老年患者，要求快速安全且輕柔地完成手術(shù)，以減少髖周肌肉軟組織損傷，這是保證手術(shù)治療效果的關(guān)鍵[18]。

行SuperPATH入路THA手術(shù)時(shí)，無(wú)需借助外科脫位，為完全肌肉間隙入路，可有效減少軟組織損傷及牽拉，可對(duì)關(guān)節(jié)囊及髖關(guān)節(jié)周?chē)∪夤δ芴峁┝己帽Ｗo(hù)。由于SuperPATH入路THA手術(shù)的術(shù)中創(chuàng)傷小及術(shù)后疼痛輕，患者蘇醒后即可在無(wú)體位限制的情況下進(jìn)行功能鍛煉[19]，更有利于患者快速康復(fù)[20]。與后外側(cè)小切口相比，SuperPATH入路具有創(chuàng)傷小，術(shù)后功能恢復(fù)更快的優(yōu)勢(shì)[21-24]，也與ERAS的目標(biāo)相吻合[25]。Chow等[26]對(duì)469例行SuperPATH入路THA的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)只有4.3%的患者需要輸血，平均手術(shù)時(shí)間為66.7 min。行SuperPATH入路THA的患者不僅術(shù)中出血量少，術(shù)后輸血率低，而且患者術(shù)后疼痛程度也較輕微，一般對(duì)患者身心健康影響小[27]。

SuperPATH 入路THA具有良好的假體穩(wěn)定性，這不僅可增加患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)可減輕早期關(guān)節(jié)鍛煉的疼痛及不適感，從而加速患者康復(fù)。由于SuperPATH入路保留髖關(guān)節(jié)前、后方關(guān)節(jié)囊及周?chē)耐沃屑?、臀小肌、梨狀肌和外旋肌群?gòu)成的類(lèi)似肩袖樣結(jié)構(gòu)的完整性，在不需髖關(guān)節(jié)脫位的情況下原位切除股骨頭和股骨頸，患者術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性高、脫位率低、恢復(fù)快。術(shù)中可參照股骨頸前傾角(15 °±10 °)行股骨擴(kuò)髓，這有利于創(chuàng)造良好的假體角度匹配，從而降低脫位率。

行SuperPATH 入路THA時(shí)有多種假體材料可供選擇，其中組配式股骨頸可獨(dú)立調(diào)節(jié)頸長(zhǎng)度，且有長(zhǎng)、短兩種型號(hào)，可根據(jù)術(shù)中試模情況進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，便于初學(xué)者更好地把握假體匹配，降低脫位等并發(fā)癥發(fā)生率。佟大可等[28]研究認(rèn)為，SuperPATH 入路THA 治療股骨頸骨折，髖部穩(wěn)定性更高，便于患者早期下床活動(dòng)。Gofton等[10]對(duì)479例SuperPATH 入路THA患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率僅為0.8%。SuperPATH 入路THA 術(shù)中對(duì)外旋肌群的保護(hù)有利于術(shù)后患者功能恢復(fù)，可確保假體穩(wěn)定，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。SuperPATH 入路最大程度保護(hù)了髖關(guān)節(jié)周?chē)∪旱耐暾?保證了置換關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和本體感覺(jué)，為術(shù)后快速康復(fù)提供了良好的組織基礎(chǔ)[29]。

4.2 術(shù)后住院時(shí)間

行SuperPATH入路THA的患者，術(shù)后早期即可進(jìn)行有效功能康復(fù)鍛煉，康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)入路THA手術(shù)，體現(xiàn)了ERAS理念。Guerra等[30]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期下床能縮短住院時(shí)間。有研究發(fā)現(xiàn)，早期下床還可明顯降低墜積性肺炎發(fā)生和深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[31]。Cardenas-Nylander等[29]研究發(fā)現(xiàn)，行SpuerPATH入路THA患者的平均住院時(shí)間為4.04 d，較傳統(tǒng)后外側(cè)入路THA手術(shù)減少1.4 d。Qurashi等[32]對(duì)100例行SuperPATH入路THA患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)患者的平均住院時(shí)間在公立醫(yī)院為2.3 d，私立醫(yī)院為3.7 d，均低于經(jīng)其他入路的微創(chuàng)THA手術(shù)；33% 的患者術(shù)后1周內(nèi)即恢復(fù)工作，52%的患者在術(shù)后 2 周恢復(fù)工作，所有患者均對(duì)療效滿(mǎn)意。Capuano等[18]研究發(fā)現(xiàn)，SuperCap入路THA術(shù)后6 h內(nèi)近80%的患者可完全負(fù)重行走，1 d后即可行走上樓。

5 結(jié)語(yǔ)

SuperPATH入路THA作為ERAS措施中的重要環(huán)節(jié)，可明顯縮短術(shù)后下床時(shí)間，從而縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，符合ERAS理念。ERAS理念應(yīng)貫穿于SuperPATH入路THA的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程，并從多方面避免創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，而不只是強(qiáng)調(diào)手術(shù)入路的微創(chuàng)。未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化ERAS模式的各方面，使SuperPATH入路THA與ERAS理念完美結(jié)合，最終實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后快速康復(fù)的目標(biāo)。