高先新，趙 蓉，曹雪皎

0引言

先天性鼻淚管阻塞是兒童常見(jiàn)的眼病之一，其發(fā)病率達(dá)5%～20%[1]。常由于鼻淚管發(fā)育形成異常、鼻淚管末端阻塞、Hasner瓣延遲內(nèi)卷所致，少數(shù)患者因?yàn)楸遣炕?、鼻淚管骨性部分狹窄引起[2]。先天性鼻淚管阻塞分為膜性和骨性，多單眼發(fā)病，男女性別無(wú)差異，臨床表現(xiàn)為溢淚、分泌物、結(jié)膜炎、眼瞼濕疹, 嚴(yán)重的可發(fā)生急性淚囊炎、淚囊瘺及眶蜂窩織炎[3]。常于天冷見(jiàn)風(fēng)、上呼吸道感染時(shí)明顯。可伴或不伴淚囊區(qū)腫塊，有淚河高度增加，熒光素染料排泄試驗(yàn)(FDDT)延遲，淚道沖洗不通暢，可反流出膿性分泌物。早期保守治療主要是淚囊區(qū)按摩，有分泌物時(shí)局部抗生素點(diǎn)眼，無(wú)效者給予淚道探通，即探針探通鼻淚管遠(yuǎn)端，是臨床治療的常用方法[4]。淚道探通法的有效率達(dá)96.3%[5]，由于各種原因少數(shù)患兒探通失敗，現(xiàn)就我院治療的28例首次淚道探通失敗的先天性鼻淚管阻塞患兒作回顧性研究，分析首次失敗原因，總結(jié)再治療的策略。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2013-02-01/2017-12-31在我院就診的591例溢淚患兒中的28例28眼，診斷為先天性鼻淚管阻塞。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次淚道探通失敗的單眼患病患兒，術(shù)后仍有不同程度的溢淚，再次淚道沖洗不能入咽或極少量入咽。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性和先天性淚道畸形等。其中年齡為4月齡～1.5歲，男女性別比例為13∶15，距離首次淚道探通后時(shí)間2～7mo。收集小兒年齡、首次探通年齡、病史長(zhǎng)短、癥狀嚴(yán)重程度、用藥依從性、鼻腔情況、治療前后情況等病例資料。其中10例患兒首次探通前未進(jìn)行任何診治，6例患兒探通前曾給予淚囊區(qū)按摩及局部抗生素點(diǎn)眼治療，12例患兒探通前僅給予局部點(diǎn)眼治療，3例患兒首次探通無(wú)效后給予規(guī)范的淚囊區(qū)按摩及局部抗生素點(diǎn)眼治療，癥狀仍無(wú)改善。11例患兒經(jīng)窺鼻器或鼻腔內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)有鼻腔結(jié)構(gòu)異常。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患兒再次治療前均獲得監(jiān)護(hù)人知情同意并簽訂知情同意書(shū)。

1.2方法骨性鼻淚管狹窄和阻塞患兒1例，淚道探通困難，無(wú)溢膿，經(jīng)與患兒家屬溝通后建議定期隨訪，待13歲后鼻竇發(fā)育完全后行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)。另外27例患兒入院再治療時(shí)，均完善胸片、心臟彩超等相關(guān)檢查后選擇全身麻醉手術(shù)，術(shù)后均給予局部抗生素點(diǎn)眼，處理鼻腔者酌情給予鼻黏膜減充血?jiǎng)﹪姳恰?/p>

1.2.1再次淚道探通聯(lián)合置管術(shù)所有病例中有15例患兒經(jīng)與其家長(zhǎng)溝通后均選擇再次淚道探通聯(lián)合置管術(shù)。全身麻醉成功后，用淚點(diǎn)擴(kuò)張器依次擴(kuò)張上下淚小點(diǎn)，選取6號(hào)中空淚道探針，尾端接2mL一次性注射器(抽取生理鹽水后)，自上淚小點(diǎn)垂直進(jìn)針約2mm后，注射器尾部轉(zhuǎn)向水平位，進(jìn)針約8～10mm，前進(jìn)至鼻骨，接觸淚囊內(nèi)側(cè)骨壁。操作時(shí)向顳側(cè)拉緊上眼瞼皮膚防止淚小管扭曲，稍微回退探針，用生理鹽水沖洗后以針頭為固定點(diǎn)將注射器尾部向上旋轉(zhuǎn)約90°，向下緩慢探通鼻淚管，針頭有突破落空感后固定探針，推注生理鹽水，觀察鼻腔或口咽部有液體流出時(shí)表明探通成功，探針停留1min后邊沖洗邊退針，再自下淚小點(diǎn)進(jìn)針探通至鼻淚管。將內(nèi)插不銹鋼針芯的兒童型雙節(jié)棍式硅膠管(RS-1型)依次自上下淚小點(diǎn)插入上下淚小管，達(dá)骨壁后變換方向垂直向下插入鼻淚管，退出針芯后不需打結(jié)，調(diào)整松緊度，鼻內(nèi)鏡及時(shí)觀察淚道硅膠引流管處于下鼻道合適位置。

10例患兒淚道探針穿過(guò)淚囊后無(wú)法探通鼻淚管，伴有“沙沙”聲，鼻內(nèi)鏡檢查可有下鼻甲肥厚、下鼻甲與鼻腔外側(cè)壁貼附過(guò)緊、下鼻道狹窄、鼻淚管下口受擠壓等。此類(lèi)情況先用剝離子將下鼻甲向內(nèi)側(cè)移位，做下鼻甲人造骨折，矯正畸形，用鱷魚(yú)嘴鉗撕開(kāi)Hasner瓣，再行淚道探通聯(lián)合兒童硅膠管置管術(shù)。

1.2.2鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)患兒28例中有2例經(jīng)常發(fā)生急性淚囊炎，伴下眼瞼皮膚濕疹和淚囊區(qū)紅腫，年齡均為1.5歲，選擇鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)。收縮鼻黏膜后，在鼻腔外側(cè)壁對(duì)應(yīng)淚囊投影區(qū)做“[”形鼻黏膜瓣，翻轉(zhuǎn)至中鼻甲腋下，暴露上頜骨額突及淚頜縫，做合適大小的骨窗，直至暴露淚囊并切開(kāi)，修剪鼻黏膜瓣，與淚囊后瓣對(duì)齊吻合，生物蛋白膠將吻合處粘合固定，吻合處及鼻腔內(nèi)放置可吸收性納吸棉。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：取管后溢淚、溢膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢者視為治愈；取管后癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢者視為好轉(zhuǎn)；溢淚等癥狀無(wú)緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通者視為無(wú)效。治愈和好轉(zhuǎn)均視為再治療成功，二者相加計(jì)有效率。

2結(jié)果

再次手術(shù)的患兒27例，術(shù)后1wk，1、3mo復(fù)診，給予淚道沖洗，觀察淚小點(diǎn)形態(tài)，硅膠管松緊，有無(wú)溢淚、溢膿，淚道沖洗通暢度，平均隨訪3～24mo，3mo取出硅膠引流管，若出現(xiàn)角膜或結(jié)膜擦傷時(shí)則提前取管。未出現(xiàn)鼻腔出血、脫管、淚小點(diǎn)撕裂、取管困難等并發(fā)癥。25例行淚道探通聯(lián)合置管術(shù)的患兒取管后溢淚癥狀消失，淚小點(diǎn)形態(tài)良好，無(wú)撕裂，其中2例淚道沖洗極少量返流，無(wú)分泌物，其余均沖洗通暢，觀察2a無(wú)復(fù)發(fā)。2例行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)的患兒，術(shù)后癥狀消失，淚道沖洗通暢，鼻腔淚囊吻合口形成好，大小合適，無(wú)新生肉芽生長(zhǎng)，觀察2a無(wú)復(fù)發(fā)。27例患兒再治療成功率100%，1例骨性鼻淚管狹窄和阻塞的患兒，有溢淚一直不伴溢膿，定期隨訪，無(wú)特殊處理。

3討論

先天性鼻淚管阻塞臨床較為常見(jiàn)，因?yàn)樯婕暗氖菋胗變?，治療上有一定的難度，現(xiàn)階段臨床治療方法有：淚囊區(qū)按摩、淚道(加壓)沖洗、淚道探通、淚道置管、鼻內(nèi)鏡逆行破膜、鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合等。關(guān)于治療方式和時(shí)機(jī)的選擇目前國(guó)內(nèi)外仍存在爭(zhēng)議，尚待進(jìn)一步系統(tǒng)研究。不同的治療方法往往以時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，常遵循由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的分步治療，并無(wú)最佳治療方法可言。參考陶海[6]等大多數(shù)國(guó)內(nèi)專(zhuān)家認(rèn)同的階梯治療方案：4月齡之前(不含4月齡)觀察，局部按摩、點(diǎn)眼藥，大部分患兒能在這段時(shí)間內(nèi)自愈或被治愈；4～<6月齡時(shí)做淚道加壓沖洗；6～<8月齡時(shí)做淚道探通；8月齡～<1歲時(shí)做置管術(shù)；1歲時(shí)做經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)。合并有先天淚囊羊水囊腫，有過(guò)淚囊炎急性發(fā)作的可提前探通或手術(shù)治療。上一階梯治療無(wú)效者進(jìn)入下一階梯治療。

淚道探通盡可能選擇從上淚小管進(jìn)針，因?yàn)樯蠝I小管行程較短, 且斜行向下, 進(jìn)針易進(jìn)入淚囊, 并易滑入鼻淚管, 不易造成假道[7]。淚囊與鼻腔黏膜瓣對(duì)合處選擇可吸收線縫合或生物蛋白膠粘合固定是考慮嬰幼兒術(shù)后復(fù)查困難，不能經(jīng)常檢查吻合口情況，不能及時(shí)清理鼻腔內(nèi)血痂及分泌物。對(duì)合處的良好固定有利于形成相對(duì)較大的吻合口，避免吻合口收縮后形成閉鎖，繼而導(dǎo)致淚液引流通道再次堵塞。吻合口及鼻腔內(nèi)放置可吸收性納吸棉，避免術(shù)后再次全身麻醉取出鼻腔填充材料。置入兒童型淚道硅膠管，因其管徑和長(zhǎng)度的尺寸均較成人硅膠管小，方便置管及取管操作，且舒適度更好。同時(shí)充分利用其支撐擴(kuò)張鼻淚管的作用，有效提高治愈率，避免多次淚道探通可能造成的淚道損傷。

總結(jié)28例病例資料，分析先天性鼻淚管阻塞首次淚道探通失敗的原因及對(duì)策如下：(1)手法錯(cuò)誤致假道形成、探通出血致血痂阻塞淚道、淚道粘連致狹窄阻塞等，術(shù)者動(dòng)作應(yīng)輕柔，手法熟練，盡可能避免眼瞼皮下水腫、淚小點(diǎn)出血、淚小管撕裂等并發(fā)癥。(2)首次探通前缺乏必要的鼻腔檢查，部分患兒可有鼻腔發(fā)育不良，如下鼻甲肥厚、下鼻甲與鼻腔外側(cè)壁貼附過(guò)緊、下鼻道狹窄等。此類(lèi)情況探通時(shí)探針往往進(jìn)入下鼻甲骨或鼻腔外側(cè)壁黏膜下，導(dǎo)致首次探通失敗。建議術(shù)者掌握鼻腔情況，以便于及時(shí)制定治療策略。(3)探通時(shí)機(jī)選擇錯(cuò)誤：4～6月齡是探通黃金期，通過(guò)探針打通閉合的Hasner瓣膜即達(dá)到治療目的。年齡偏小操作風(fēng)險(xiǎn)較大，易損傷周?chē)M織，年齡偏大者因淚液引流障礙易導(dǎo)致感染及炎性粘連, 同時(shí)患兒年齡越大術(shù)中固定頭部越困難, 加大淚道探通術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及難度[8]。如導(dǎo)致淚道撕裂，損傷角結(jié)膜，增加假道風(fēng)險(xiǎn)，降低成功率。(4)骨性鼻淚管狹窄和阻塞：嬰幼兒較少見(jiàn)，可能的因素有鼻骨畸形、遺傳變異等。門(mén)診醫(yī)生在行淚道探通時(shí)若遭遇骨性抵抗，則停止探通，與家長(zhǎng)溝通后收住院進(jìn)一步治療。先天性骨性鼻淚管狹窄或閉鎖造成的鼻淚管阻塞采用保守治療或淚道探通以及淚道插管手術(shù)效果均不佳[9]。如骨道成角等只能行鼻腔淚囊吻合手術(shù)，對(duì)繼發(fā)急性淚囊炎或經(jīng)常發(fā)作者，建議盡早手術(shù)。由于發(fā)病迅速，如果不及時(shí)治療可引起淚囊乃至整個(gè)眼眶的蜂窩織炎、膿腫破潰后形成淚囊瘺乃至全身膿毒血癥[10]。而對(duì)于無(wú)溢膿患兒，臨床觀察未繼發(fā)淚囊炎者，原則上13歲以后待副鼻竇發(fā)育完成后行鼻腔淚囊吻合術(shù)[11]。

術(shù)前充分檢查患兒，掌握全面情況，盡可能提高手術(shù)成功率。若溢淚因先天性淚小點(diǎn)閉鎖、先天性無(wú)淚小管引起，常不伴溢膿，此類(lèi)患兒治療需在顯微鏡下行淚小點(diǎn)成形，必要時(shí)需行淚道旁路手術(shù)重建淚道。嬰幼兒不能很好配合，若窺鼻器檢查鼻腔困難，可借助水合氯醛灌腸或口服后在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行。其他置管方法如球囊管擴(kuò)張術(shù)、Rifieng淚道插管術(shù)治療淚道探通失敗的鼻淚管阻塞病例，由于技術(shù)要求高，費(fèi)用也較大，基層單位常不易開(kāi)展[12]。

淚道探通的治愈率隨年齡、術(shù)前沖洗次數(shù)的增加而降低, 單純型阻塞的治療效果優(yōu)于復(fù)雜型阻塞[13]。對(duì)于首次探通失敗者，再次探通聯(lián)合規(guī)范的按摩和點(diǎn)眼仍有一定成功率，本文25例患兒與其家長(zhǎng)溝通后均要求直接進(jìn)入下一階梯即置管術(shù)治療，避免多次治療的可能性。2例經(jīng)常發(fā)生急性淚囊炎的患兒，年齡均為1.5歲，選擇鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，重新建立淚液引流通道，減少膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。1例骨性鼻淚管狹窄和阻塞患兒，有溢淚不伴溢膿，建議定期隨訪，13歲后鼻竇發(fā)育完全后行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)。

對(duì)于首次淚道探通失敗的患兒，劉琍等[14]認(rèn)為早產(chǎn)、感染程度對(duì)淚道探通術(shù)后的療效影響較大。Saniasiaya等[15]認(rèn)為可以把鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)作為保守治療失敗后的第一選擇。而Fujimoto等[16]認(rèn)為80%～96%的患兒出生后前12mo無(wú)須外科介入。我們認(rèn)為，按照先天性鼻淚管阻塞的階梯治療指導(dǎo)方案，精準(zhǔn)施治，能有效提高治愈率，避免再次治療。