鄧秀娟，譚宇軍，黃 樂

（湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006）

過敏性鼻炎（AR）是由IgE介導(dǎo)的一種呼吸道常見的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的鼻癢、打噴嚏、流清涕、鼻塞和鼻黏膜腫脹等。AR 常合并哮喘、結(jié)膜炎、睡眠呼吸障礙等［1］，影響全世界范圍內(nèi)10%～40%的人口［2］。西醫(yī)多采用吸入激素、抗組胺、免疫藥物及手術(shù)治療，多數(shù)患者治療費用高，遠期療效不佳，容易復(fù)發(fā)，遷延難治，嚴重影響日常生活。

肖相如是北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，從事中醫(yī)教學(xué)、科研、臨床工作30 余年，善用經(jīng)方治療內(nèi)科雜病，臨床療效顯著。肖教授認為該病反復(fù)遷延發(fā)作，病機多為腎陽虛損，肺衛(wèi)不固，風(fēng)寒外襲所致。他重視從“肺腎相關(guān)”理論出發(fā)，以宣肺通竅、溫腎固本法治療過敏性鼻炎，不僅短期療效顯著，癥狀改善迅速，遠期復(fù)發(fā)率也明顯下降，療效穩(wěn)定。筆者有幸跟隨肖教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療AR的經(jīng)驗介紹如下。

1 腎陽虛損、肺衛(wèi)不固為鼻鼽主要病機

過敏性鼻炎病位在鼻，而鼻為肺之竅，中醫(yī)認為本病屬于“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇。病名首見于《素問·氣交變大論》“歲金不及……民病肩背瞀重，鼽嚏。”《素問玄機原病式》記載:“鼽者，鼻出清涕也?！薄镑?，久也之謂，謂鼻塞久而不通或鼻長流清涕?！端貑枴ば魑鍤庹撈酚小拔鍤馑　I為欠為嚏”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣?！睋?jù)此，肖教授認為該病是腎陽虛損，肺衛(wèi)不固，風(fēng)寒外襲所致。腎陽為諸陽之本，腎臟與變應(yīng)性鼻炎關(guān)系密切?！夺t(yī)方考》說“若陽氣自虛，則陰氣湊之，令人腦寒而流清涕”，由于腎主髓海，腎陽虛損與“腦寒”相關(guān)。腎藏精，主水，主納氣，為氣之根，五臟陰陽之本。腎氣充足、腎陽充盛，則鼻竅通利、嗅覺聰敏、呼吸順暢。腎失溫煦，納氣無權(quán)以及水液代謝功能障礙，則鼻失溫養(yǎng)、噴嚏頻頻、清涕量多。鼻鼽關(guān)鍵在于腎陽虧虛。

此外，肺鼻與足少陰腎經(jīng)有著間接的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，《靈樞·經(jīng)脈》曰:“腎足少陰之脈……其直者，從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中?！惫市そ淌谡J為，過敏性鼻炎多與肺腎密切相關(guān)，尤其是腎陽虛損、肺衛(wèi)不固是鼻鼽主要病機。

慢性過敏性鼻炎常有噴嚏、清涕不止、鼻塞如窒、畏寒肢冷、面色蒼白、腰膝酸軟、氣短懶言、遇冷而作等癥狀且反復(fù)遷延發(fā)作，均為肺腎陽氣虛損的表現(xiàn)。肖教授認為本病屬本虛標(biāo)實，本虛指肺腎臟腑功能失常，標(biāo)實指感受風(fēng)寒之邪氣。若肺氣虛則邪氣侵入衛(wèi)表鼻竅致鼻塞、流涕、噴嚏；若腎陽虛則失于溫煦，固攝水液失司，則出現(xiàn)鼻流清涕不止如流水、鼻塞如窒、畏寒肢冷、面色蒼白、腰膝酸軟。

2 以宣肺通竅、溫腎固本法論治鼻鼽

著名醫(yī)家干祖望教授［3］認為“鼻鼽”多為無元陽證，當(dāng)取補腎溫陽法。肖教授認為，“邪之所湊，其氣必虛”，腎氣盛則肺氣足，腎陽虛損則肺氣衰。此外，肺為腎之母，補腎即能補金，如《普濟方卷·脾臟門》提到補腎溫陽的重要性:“水旺則金旺，子能令母實，肺者腎之母。”肖教授認為腎主水，藏精，主納氣，為氣之根，又主命門之火，腎中精氣充盛，肺才得溫養(yǎng)，腎氣充沛，攝納正常，呼吸之氣方可由肺氣肅降而下納于腎，肺司呼吸，須依靠腎之納氣來協(xié)助，肺和鼻才通和。其在臨床上常從宣肺通竅、溫腎固本思路出發(fā)，以麻黃附子細辛合腎四味湯加味治療過敏性鼻炎。

麻黃附子細辛湯出自《傷寒論》，由麻黃、附子和細辛三味藥組成，主治陽虛外感證。腎四味方源自《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯》，由淫羊藿、枸杞子、菟絲子、補骨脂四藥組成。方中麻黃行表以逐邪于外；附子溫里以振奮陽氣；細辛助麻黃解表，又可鼓動腎陽，溫里補腎；補骨脂，淫羊藿、菟絲子溫補腎陽；枸杞子滋補腎陰，陰陽雙補，以陽為主，體現(xiàn)陰中求陽，陽中求陰，全方共奏宣肺通竅、溫腎固本之功。此外，肖教授常根據(jù)患者病情，靈活加蟬蛻祛風(fēng)止痙止癢，白芷、菖蒲、鵝不食草辛通鼻竅等。

據(jù)臨床報道，麻黃附子細辛湯治療過敏性鼻炎療效顯著［4-5］，藥理研究證實附子總堿及細辛揮發(fā)油為麻黃附子細辛湯抗AR 的活性部位［6］，方證實驗進一步發(fā)現(xiàn)其能調(diào)控IL-4/STAT6 通路，調(diào)節(jié)細胞因子Th1/Th2 失衡，減輕過敏性鼻炎變應(yīng)性炎性反應(yīng)［7］，同時它能上調(diào)TSLP 通路，恢復(fù)Th1/Th2 失衡，發(fā)揮抗過敏性鼻炎治療作用［8］。此外，補骨脂具有抗氧化、抗菌等作用［9］；淫羊藿苷能減少哮喘小鼠氣道中嗜酸性粒細胞的浸潤，改善氣道炎癥和氣道高反應(yīng)［10］；菟絲子參與體內(nèi)多種免疫調(diào)節(jié)過程，具有增強體液免疫及細胞吞噬功能的作用［11］。綜上所述，肖教授合用兩個名方治療過敏性鼻炎具有明確的理論、臨床及實驗依據(jù)。

3 典型案例

患者，男，15 歲，學(xué)生。因“反復(fù)發(fā)作鼻塞噴嚏、清涕、目癢3 年，加重伴頭昏欲睡1 周”于2018 年12月就診。癥見:反復(fù)鼻癢，噴嚏頻作，清涕不止，伴鼻塞如窒，需要晨起用溫水反復(fù)沖洗鼻子，手足不溫，頭昏嗜睡，記憶力下降，精神疲倦，平素畏冷，無口干口苦，舌淡胖苔薄白，脈細弱。曾確診過敏性鼻炎，給予布地奈德及抗組胺藥物治療，短期有效，長期使用療效減退。此次發(fā)作西藥治療無效，特求中醫(yī)門診。處方:麻黃附子細辛湯合腎四味加味，藥物組成:炙麻黃5 g，制附子6 g，細辛3 g，枸杞子10 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，補骨脂12 g，蒼耳子10 g，鵝不食草4 g，桔梗10 g，辛夷6 g，白芷15 g，薄荷6 g，蟬蛻6 g。共7 劑，每日1 劑，水煎分2 次服。1 周后復(fù)診，患者欣然告知服藥后癥狀減半，舌脈如前，效不更方，繼續(xù)鞏固7 劑。半月后隨訪，病情控制，已能正常上課。囑調(diào)方繼續(xù)鞏固，適當(dāng)身體鍛煉，增強體質(zhì)，避免誘發(fā)因素。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語：該患者常受鼻炎之苦，久病多虛，且兼外感，筆者根據(jù)患者癥狀、舌脈，辨病為鼻鼽，辨證為腎陽虛損、肺衛(wèi)不固。腎陽不足則攝納無權(quán)，溫煦失職，腠理鼻竅失于溫煦；肺衛(wèi)不固，則邪氣乘虛而入，見噴嚏頻作，清涕不止，手足不溫。治法為宣肺通竅、溫腎固本，擬麻黃附子細辛湯合腎四味加味。方中桔梗、薄荷宣肺利氣，酌加蒼耳子、辛夷、白芷、鵝不食草、蟬蛻以祛風(fēng)通竅。

4 小 結(jié)

綜上所述，腎陽虛損、肺衛(wèi)不固是過敏性鼻炎發(fā)病的主要病機，從肺腎相關(guān)思路論治過敏性鼻炎具有積極的意義。肖老認為加味麻黃附子細辛合腎四味湯切合過敏性鼻炎之“肺腎陽虛”病機，藥味少而精，配伍嚴謹，全方溫腎固本，肺腎同治，可使腎陽充足、肺氣通利，鼻肺通和，療效穩(wěn)定而收良效。

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