朱成林，徐 晶

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

指導(dǎo) 傅瑞陽

傅瑞陽系浙江省名中醫(yī)、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床、教學(xué)及科研工作三十余年，尤擅運用經(jīng)方診療骨傷科疾病，但不拘泥于經(jīng)方，對傷寒經(jīng)方有著自己獨特的理解，大大拓展了經(jīng)方在骨傷科疾病的應(yīng)用領(lǐng)域。筆者有幸跟隨傅師學(xué)習(xí)經(jīng)方四年有余，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)傅師運用“血水相關(guān)”理論辨證診治膝關(guān)節(jié)滑膜炎的臨證經(jīng)驗，以供同道參考。

1 理論基礎(chǔ)

《金匱要略·水氣病脈癥并治第十四》曰:“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！保?］本經(jīng)文不僅闡述了婦人水氣病發(fā)生的原因，而且也提出了“血不利則為水，水不去則生瘀”的“血水相關(guān)”理論，該理論最初用于指導(dǎo)婦科疾病的診療，后經(jīng)眾多醫(yī)家的臨床發(fā)揮，逐漸形成了化瘀利水法治療水腫的理論。

傅師在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上更深入拓充了“血水相關(guān)”理論的臨床范圍。他認(rèn)為“血不利”不單指婦人經(jīng)血不通，也包括瘀血、離經(jīng)之血凝滯機(jī)體，日久不去或血液循行不暢阻滯于臟腑經(jīng)絡(luò)等組織，從更廣泛的意義來講，所有不以正常狀態(tài)停積于體內(nèi)的血液均可稱為“不利之血”，“水”也不單指水氣病抑或后世論及的水腫，也可指體內(nèi)水氣、津液輸布障礙所形成的病理狀態(tài)。

一方面，血與水兩者相互化生、相互依存。早在《靈樞·癰疽第八十一》中有云:“津液和調(diào)，變化而赤為血”［2］，津液散布全身，滋潤皮毛肌肉，濡養(yǎng)各臟腑組織器官，滋養(yǎng)髓腦，滑潤脈管，同時也是構(gòu)成血液的基本物質(zhì)。唐容川《血證論》曰:“血得氣之變蒸，亦化而為水”［3］，血得氣化，滲出脈外，化而為水。血與水均由水谷精微物質(zhì)生化而來，共源而異流，故有“津血同源”之說，血行脈中，津液滲注于脈，借助血脈散布周身各臟腑組織，血液循行調(diào)和順暢則無水液輸布障礙；血液為津液中最為精微的物質(zhì)，津液充足，血液得以滋養(yǎng)，乃可充盈脈管，血始循行全身。

另一方面，血與水兩者彼此影響、互為因果?！督饏T要略·水氣病脈癥并治第十四》云:“先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分”“?jīng)水前斷，后病水，名曰血分”，是有關(guān)血與水關(guān)系的最早論述，陽氣不溫，水濕不散，內(nèi)停機(jī)體，氣機(jī)升暢失職，經(jīng)水不行則閉而為瘀，經(jīng)閉血瘀，而后化水，水氣不去則聚而為腫，此即為“血水相關(guān)”理論的雛形。后世《證治匯補(bǔ)·風(fēng)腫瘀腫》言:“瘀腫皮膚光亮，現(xiàn)赤痕血縷，乃血化為水也”［4］，臨床上常見的水腫一般由于血液循行不暢，氣機(jī)升降失調(diào)，血液不能正常行于脈中，瘀血內(nèi)生日久為水，水液聚集最終導(dǎo)致局部或全身水腫。何夢瑤《醫(yī)碥·腫脹》亦云:“氣、血、水三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而后氣滯者，有先病水腫而血隨敗者，有先病血結(jié)而水腫隨敗者”［5］。唐容川《血證論》將這一學(xué)說發(fā)揚光大，詳盡闡釋了“血水相關(guān)”的理論，“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而不離乎水也”“血積既久，亦能化為痰水”?？偟膩碚f，水不去則化瘀，瘀不解則生水，是這一理論的核心思想，傅師認(rèn)為血、水的概念不應(yīng)僅僅局限于上述內(nèi)容，仍需我們在臨床實踐中理解和發(fā)揮。

2 對膝關(guān)節(jié)滑膜炎病因病機(jī)的認(rèn)識

膝關(guān)節(jié)是人體運動最頻繁的關(guān)節(jié)，承重最多，體積最大，再加上其內(nèi)復(fù)雜多樣的結(jié)構(gòu)及眾多的軟組織、韌帶，導(dǎo)致勞損率和損傷率均處于較高的水平。膝關(guān)節(jié)滑膜炎是以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹甚或畸形、關(guān)節(jié)積液及功能活動受限為主要臨床表現(xiàn)的非感染性炎癥，外傷、慢性勞損和退行性變均可引起滑膜炎，在所有人體關(guān)節(jié)中其發(fā)病率處于前列［6］。膝關(guān)節(jié)周圍滑囊眾多，與關(guān)節(jié)腔相通，因此在人體諸多關(guān)節(jié)中其滑膜面積最大，滑膜分泌潤滑液滑利關(guān)節(jié)，在各種原因直接或間接影響下，滑膜受損傷引發(fā)無菌性炎癥，在炎性因子的作用下滑膜分泌滲出液，當(dāng)腔內(nèi)的滲出液足夠多時則導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹。

本病屬中醫(yī)“筋傷”范疇，《張氏醫(yī)通·諸痛門》記載“膝者，筋之府”［7］，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)總司經(jīng)筋，是經(jīng)筋疾病好發(fā)部位，《雜病源流犀燭》亦有記載“筋之總聚處則在于膝”［8］，膝傷則筋傷，筋傷則人不能行。中醫(yī)認(rèn)為跌撲損傷或風(fēng)寒濕痹等邪氣入侵膝關(guān)節(jié)，血脈受損，瘀血內(nèi)結(jié)，氣機(jī)不暢，津液阻滯，血水互結(jié)，停聚于膝關(guān)節(jié)，經(jīng)筋無以濡養(yǎng)，不通則痛，故出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，功能活動受限，正如《血證論》所說“凡跌打未破皮者，其血壞損，傷其肌肉則腫痛”。究其根源，乃是瘀血內(nèi)生，水濕停聚，兩者互相為用，令病情纏綿難愈。傅師認(rèn)為治病應(yīng)當(dāng)求本溯源，根據(jù)“血水相關(guān)”理論，活血以促水，利水以活血，以血水同治為主要治則，在化瘀利水的基礎(chǔ)上辨證論治，或清熱、或散寒、或補(bǔ)肝腎等等不一而足，同時還應(yīng)注重標(biāo)本緩急，瘀血為主者化瘀利水，水濕為甚者利水化瘀，只利水而不化瘀、只化瘀而不利水，均非其治，只有思慮周全，隨證治之，才能效若桴鼓。

3 治療經(jīng)驗

據(jù)上所述，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗和歷代醫(yī)家的見解，傅師認(rèn)為五苓散合桃紅四物湯為治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的基礎(chǔ)合方。五苓散出自《傷寒論》，與此有關(guān)的條文達(dá)12 條之多，原本為膀胱氣化不利之蓄水證而設(shè)立，傅師根據(jù)“血水相關(guān)”的理論，獨取其祛濕利水的作用，用以緩解膝關(guān)節(jié)積液及其衍生癥狀腫脹，其意在活血須利水，水去血自行。桃紅四物湯又稱加味四物湯，本為婦女調(diào)經(jīng)所立，傅師取其養(yǎng)血活血之功效，瘀去則水無以附生，血活則瘀不能，使瘀血祛、新血生，化瘀生新，新血生，經(jīng)筋得以濡養(yǎng)，膝關(guān)節(jié)功能活動舒展。不管水病及血，還是血病及水，血與水總是相伴而生，互相影響，五苓散側(cè)重于利水，桃紅四物湯側(cè)重于化瘀，因此兩方相合，眾藥合用，共奏祛濕利水、養(yǎng)血活血之功效，諸癥得消則疾病可愈。

此外，傅師又言，鑒于臨床上病情復(fù)雜，癥狀繁蕪，五苓散合桃紅四物湯無法涵蓋膝關(guān)節(jié)滑膜炎的所有證型，應(yīng)在上述合方的基礎(chǔ)上，以患者的具體癥狀、體征為根本出發(fā)點，辨證論治，濕重者加大利水的力量，血瘀明顯者增強(qiáng)化瘀的功效。若患者膝關(guān)節(jié)紅腫，熱像明顯，則予連翹、滑石、山梔等清利濕熱；若患者膝關(guān)節(jié)皮色不變，觸之不熱，寒象明顯，則予川草烏、干姜、附子等溫?zé)嵘⒑?；若患者不能久行，易于勞累，則予杜仲、補(bǔ)骨脂、川牛膝等補(bǔ)益肝腎。

4 驗案舉隅

患者，女，63 歲，2018 年7 月20 日就診。主訴右膝關(guān)節(jié)疼痛3 年加重1 個月?；颊咦栽V3 年前無明顯誘因下出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛不適，上下樓梯尚可，行走過多則膝關(guān)節(jié)酸痛明顯，遂于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，查X 線片示右膝關(guān)節(jié)輕度增生退變，予針刺、口服止痛藥等對癥處理，療效時有好轉(zhuǎn)。一個月前患者感上述癥狀加重，查體:右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，局部壓痛明顯，皮色不變，膚溫正常，關(guān)節(jié)屈伸功能正常，右浮髕試驗弱陽性，右股四頭肌輕度萎縮。實驗室檢查血常規(guī)、血沉、抗“O”類風(fēng)濕因子均正常。舌質(zhì)淡，苔滑，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為膝關(guān)節(jié)滑膜炎，中醫(yī)診斷為筋傷，辨證屬肝腎虧虛、瘀水互結(jié)，治宜補(bǔ)益肝腎、化瘀利水，方用五苓散合桃紅四物湯加減。處方:茯苓9 g，豬苓9 g，白術(shù)9 g，澤瀉15 g，桂枝6 g，當(dāng)歸15 g，熟地15 g，川芎15 g，白芍15 g，桃仁15 g，紅花15 g，川牛膝15 g，杜仲20 g，桑寄生20 g。共7 劑，每日1 次，早晚分服。2018 年7 月27 日二診，患者訴右膝疼痛較前緩解，膝關(guān)節(jié)活動度稍有好轉(zhuǎn)，無明顯腫脹，上方去澤瀉、豬苓，繼服7劑。2018年8月3日三診，患者訴右膝略有疼痛，無腫脹，守上方繼服7 劑后疼痛消失，無明顯不適。3 個月后電話隨訪患者病情未見發(fā)作，囑其避風(fēng)寒，避免勞累。

按：患者右膝疼痛，輕度腫脹，局部壓痛明顯，皮色不變，膚溫正常，傅師認(rèn)為此病位在膝，雖患者臨床癥狀為右膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，右浮髕試驗弱陽性，實驗室檢查無明顯異常，然究其根源在于肝腎虧虛、經(jīng)筋失養(yǎng)，“血水相關(guān)”是發(fā)病的關(guān)鍵，本病屬本虛標(biāo)實。因此治療上根據(jù)“活血以利水，利水以化瘀”的治療原則予五苓散合桃紅四物湯利水化瘀，又因患者年老體弱，經(jīng)筋缺少濡養(yǎng)，故加用川牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎，標(biāo)本兼治，從而達(dá)到腫脹消而疼痛止的效果。

5 小 結(jié)

“血水相關(guān)”理論是張仲景在《金匱要略》里提出的重要理論之一，它從血與水的關(guān)系出發(fā)，闡述了水氣病的病理機(jī)制，而其創(chuàng)立的利水化瘀法成為后世治療水腫及瘀血類疾病的濫觴，指導(dǎo)著這些疾病的治療。傅師發(fā)現(xiàn)“血水相關(guān)”理論同樣可以用來指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療，蓋其有著共同的病理機(jī)制，所以膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療重點在化瘀利水。值得我們注意的是，雖然血水互結(jié)為膝關(guān)節(jié)滑膜炎的基本病機(jī)，但在治療過程中不可單單化瘀利水而忽略了具體的證型，臨床上應(yīng)當(dāng)辨證論治，靈活運用“血水相關(guān)”理論，隨癥加減，藥證相契，方能收效。