余翔 趙小英 劉斌*

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是成人致殘、致死的主要原因之一[1]，北美、歐洲地區(qū)的相關(guān)卒中管理指南指出，一般發(fā)病4.5 h內(nèi)的AIS病人應(yīng)行靜脈溶栓治療，而大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的AIS首選血管內(nèi)取栓治療[2-4]。軟腦膜動脈血管網(wǎng)可為缺血區(qū)域腦組織提供血流代償，其代償能力是預(yù)測缺血性腦卒中病人預(yù)后的重要指標(biāo)[5-6]。軟腦膜側(cè)支循環(huán)良好的病人預(yù)后較好，AIS手術(shù)治療后出血的風(fēng)險顯著低于側(cè)支循環(huán)差的病人[7]。因此，明確AIS病人軟腦膜動脈血管網(wǎng)對于指導(dǎo)治療及預(yù)后評估具有重要的臨床價值。以往評估腦側(cè)支循環(huán)多采用單時相CT血管成像（single phase CT angiography，sCTA），但sCTA往往會低估病理狀態(tài)下充盈延遲的軟腦膜血管的代償能力。多時相 CTA（multiphase CT angiography，mCTA）或者動態(tài) CTA（dynamic CT angiography，dCTA）則能夠?qū)δX部血管進(jìn)行3次或多次掃描從而獲得不同時期的軟腦膜動脈影像，并利用其與時間的相關(guān)性評估顱腦的血管通路，如二級側(cè)支循環(huán)的存在。目前對于軟腦膜動脈評分的方法較多，但尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文對多種側(cè)支循環(huán)CTA評價量表加以分析，討論各量表的優(yōu)勢及不足，為臨床評估軟腦膜側(cè)支循環(huán)情況提供合適的方案。

1 腦側(cè)支循環(huán)概述

腦血管通路重建包括病變血管再通和側(cè)支循環(huán)開放，病變血管再通是依賴臨床血管內(nèi)治療的人為可干預(yù)因素，而側(cè)支循環(huán)開放為非可控因素，是評估卒中治療方案選擇及預(yù)后的關(guān)鍵[8-9]。腦側(cè)支循環(huán)分為3級：1級為基底動脈環(huán)(Willis環(huán))，因后交通動脈變異較多導(dǎo)致Willis環(huán)的完整率并不高，而完整的Willis環(huán)是提供一級側(cè)支循環(huán)的重要前提；2級側(cè)支循環(huán)包括軟腦膜動脈、眼動脈構(gòu)成的代償通路，軟腦膜動脈橋接了大腦前-中動脈（anterior cerebral artery-middle cerebral artery，ACA-MCA）、大腦中-后動脈 （middle cerebral artery-posterior cerebral artery，MCA-PCA）通路，眼動脈橋接了頸內(nèi)-頸外動脈，軟腦膜吻合支由大腦血管皮質(zhì)支的末梢在軟腦膜內(nèi)形成的廣泛血管網(wǎng)構(gòu)成；3級側(cè)支循環(huán)即新生血管，一般在腦缺血數(shù)天后才能完全形成而發(fā)揮作用[10-11]。人工無法干預(yù)先天性不完整的Willis環(huán)（一級循環(huán)），2、3級側(cè)支循環(huán)受多種因素影響，如血管狹窄程度、急慢性狹窄、缺血性卒中的常見高危因素（如高血壓、糖尿病及高血脂）等[12]。因此，快速、準(zhǔn)確地評估有較大不確定性的2、3級側(cè)支循環(huán)尤為重要。

2 側(cè)支循環(huán)評估的影像學(xué)基礎(chǔ)

顱腦血管的解剖學(xué)影像檢查方法包括CTA、數(shù)字減影血管造影(DSA)、MR血管成像、經(jīng)顱彩色多普勒超聲、經(jīng)顱多普勒等[8]，CTA檢查快速、無創(chuàng)，用于AIS病人的急診評估不僅可直觀顯示腦血栓，還可評估腦側(cè)支循環(huán)代償情況。CTA評估軟腦膜側(cè)支循環(huán)從sCTA到mCTA，再發(fā)展到連續(xù)掃描獲得的全動脈、靜脈時期腦血管影像的dCTA。sCTA常無法在動脈期完整顯示軟腦膜動脈的充盈情況，因而會低估軟腦膜動脈的代償能力，而mCTA對評價側(cè)支血流充盈延遲獨(dú)具優(yōu)勢[13-14]。mCTA是在sCTA檢查基礎(chǔ)上增加2期掃描，即動脈期峰值過后的靜脈期及靜脈晚期，共獲得3期腦血管影像，影像采集完成以后對腦側(cè)支循環(huán)的評估內(nèi)容包括3期影像軟腦膜血管的分布情況、成像延遲等[8]。dCTA與mCTA相比增加了掃描次數(shù)，是對全腦連續(xù)掃描，圖像數(shù)據(jù)經(jīng)后處理全真模擬腦血管全時期的動脈、靜脈影像，較mCTA獲得的數(shù)據(jù)信息量更加全面[15]。

3 不同軟腦膜側(cè)支循環(huán)評價量表

基于CTA評價側(cè)支循環(huán)的量表較多，包括較早的基于sCTA的Tan評分、區(qū)域軟腦膜評分（regional leptomeningeal,rLMC）、基于mCTA的Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore,ASPECTS）的各種改良側(cè)支循環(huán)評分體系 （包括ASPECTS六分量表、ASPECTS五區(qū)量表、ASPECTS七區(qū)量表）以及基于dCTA的美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會／介入放射學(xué)學(xué)會 （American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology,ASITN/SIR）側(cè)支循環(huán)改良評分。

3.1 Tan評分 2007年Tan等[16]在對急性腦卒中病人 CT灌注成像（CT perfusion，CTP）和 CTA的系統(tǒng)比較研究中提出了軟腦膜血管側(cè)支循環(huán)的Tan評分，它主要是利用最大密度投影 （MIP）技術(shù)對MCA供血區(qū)軟腦膜血管的充盈數(shù)進(jìn)行評分，0分表示MCA區(qū)域完全沒有軟腦膜側(cè)支血管供血，1分表示0～50%的軟腦膜側(cè)支血管充盈供應(yīng)MCA閉塞區(qū)域，2分表示50%～100%的軟腦膜側(cè)支血管充盈供應(yīng)MCA閉塞區(qū)域，3分為100%軟腦膜充盈供應(yīng)閉塞區(qū)域。Tan評分方法操作簡便，也易于低年資醫(yī)師熟練掌握，可對軟腦膜循環(huán)進(jìn)行快速評估，因AIS較短的治療窗口期而被廣泛應(yīng)用于AIS病人的急診評估。然而，Tan評分量表基于sCTA，僅對動脈期側(cè)支血管的充盈數(shù)量進(jìn)行計(jì)數(shù)，而由于逆行側(cè)支血流峰值出現(xiàn)在動脈期后平均6 s，部分軟腦膜側(cè)支血管并不能在動脈期顯示，因此多數(shù)Tan評分明顯低估了側(cè)支循環(huán)[17]。

3.2 rLMC評分 rLMC評分是基于評估腦梗死范圍的ASPECTS評分[18]而提出的。ASPECTS評分最初用于評估非增強(qiáng)CT大腦中動脈供血的10個區(qū)域，其中皮質(zhì)下區(qū)域包括尾狀核（C）、豆?fàn)詈耍↙）、內(nèi)囊（IC），中動脈皮質(zhì)區(qū)包括島葉皮質(zhì)（I）、中動脈前皮質(zhì)區(qū)（M1）、中動脈島葉外側(cè)皮質(zhì)區(qū)（M2）、中動脈后皮質(zhì)區(qū)（M3）、M4-M6依次為M1-M3上方的中動脈皮質(zhì)。ASPECTS 10點(diǎn)評分=10-受累區(qū)域個數(shù)。rLMC評分系統(tǒng)[19]包括ASPECTS分區(qū)的M1-M6區(qū)，加上ACA供血區(qū)、基底節(jié)區(qū)和外側(cè)裂區(qū)共9個區(qū)域，上述前8個區(qū)域每個區(qū)域的軟腦膜支或基底節(jié)區(qū)的豆紋動脈與對側(cè)相應(yīng)區(qū)域比較，評分0-2分（0分：無，1分：低于，2分：等于或多于），外側(cè)裂區(qū)的軟腦膜評分為0、2、4分，合計(jì)20分。盡管rLMC評分分區(qū)更加細(xì)化，但仍未解決側(cè)支血管充盈延遲與單一掃描時間點(diǎn)之間的矛盾，因此出現(xiàn)了基于mCTA的具有時間分辨力的側(cè)支循環(huán)評分量表。

3.3 ASPECTS六分量表 ASPECTS六分側(cè)支評分量表是基于mCTA的評價體系，包含了動脈期、靜脈期及靜脈晚期的側(cè)支血流充盈情況，從而更準(zhǔn)確地判斷軟腦膜血管充盈及代償情況[20]，其評分標(biāo)準(zhǔn)如下:0分，對比健側(cè)大腦半球，缺血區(qū)任一時相均無血管顯示；1分，缺血區(qū)任一時相可見少量血管；2分，缺血區(qū)軟腦膜血管的充盈較對側(cè)有2個時相的延遲且充盈血管數(shù)目減少，或延遲1個時相且部分區(qū)域無血管充盈；3分，缺血區(qū)軟腦膜血管有2個時相的充盈延遲，但充盈數(shù)目相近，或延遲1個時相而充盈血管明顯減少；4分，軟腦膜血管較對側(cè)有1個時相的延遲，充盈程度正常；5分，軟腦膜血管的充盈程度與對側(cè)一致，時相無延遲。該評分體系綜合考慮了側(cè)支血管的充盈數(shù)量與充盈延遲情況，可以很好地預(yù)測臨床結(jié)局。

3.4 ASPECTS五區(qū)量表 ASPECTS五區(qū)量表[14]是基于ASPECTS評分劃分的M2-M6區(qū)，因M1區(qū)軟腦膜血管評估受蝶骨硬化偽影的影響而被排除。該評分分別從軟腦膜血管對比劑廓清、血管強(qiáng)化程度及強(qiáng)化延遲三方面進(jìn)行評估。①軟腦膜血管廓清：比較缺血側(cè)各區(qū)mCTA影像2、3期。1分，2、3期血管內(nèi)對比劑無廓清，強(qiáng)化程度無變化；2分，立即廓清，3期軟腦膜血管比2期密度減低；3分，完全廓清，3期血管完全無強(qiáng)化。②強(qiáng)化程度：所有3期中以軟腦膜強(qiáng)化血管數(shù)目最多時相與對側(cè)大腦半球比較。1分，達(dá)到對側(cè)軟腦膜強(qiáng)化血管的0～50%；2分，達(dá)到對側(cè)的50%～99%；3分，與對側(cè)軟腦膜血管強(qiáng)化無差別。③強(qiáng)化延遲。1分，較對側(cè)延遲2期；2分，較對側(cè)延遲1期；3分，無延遲。缺血區(qū)域各期完全沒有軟腦膜血管強(qiáng)化的不計(jì)分。該評分對軟腦膜血管的強(qiáng)化狀態(tài)描述更加細(xì)致，但并未對三方面綜合評價，而是分別將軟腦膜血管廓清、強(qiáng)化程度及強(qiáng)化延遲三方面得分與CTP相關(guān)參數(shù)進(jìn)行對比研究。因此，ASPECTS五區(qū)量表對上述mCTA三方面的模型參數(shù)綜合評分價值還有待進(jìn)一步研究。

3.5 ASPECTS七區(qū)量表 Legrand等[21]在AIS病人DWI影像上的皮質(zhì)病變范圍之外常觀察到液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列血管高信號，在研究此高信號中首次使用ASPECTS七區(qū)法，獨(dú)立分析MCA支配區(qū)腦皮質(zhì)的缺血半暗帶及軟腦膜側(cè)支循環(huán)，包括M1-M6區(qū)及Ⅰ區(qū)的7個MCA供血皮質(zhì)區(qū)。Nigron等[22]在一項(xiàng)單中心回顧性研究中參照上述7個皮質(zhì)區(qū)的劃分分別在mCTA的3期 （動脈期、靜脈早期、靜脈晚期）影像中觀察軟腦膜動脈的充盈狀態(tài)，依據(jù)各期軟腦膜血管在每個皮質(zhì)區(qū)域是否有對比劑充盈進(jìn)行評分（0分無充盈，1分有充盈），每個皮質(zhì)區(qū)得分相加即為該掃描時相的軟腦膜動脈總得分，該研究首次將ASPECTS七區(qū)評分應(yīng)用于mCTA的3個掃描時相獨(dú)立評分，分別評估每一時相ASPECTS七區(qū)評分的預(yù)測價值。

3.6 ASITN/SIR改良評分 ASITN/SIR評分是2003年提出的并已廣泛應(yīng)用于DSA的腦側(cè)支循環(huán)動態(tài)評分[23]。ASITN/SIR評分經(jīng)改良后可應(yīng)用于dCTA。0級：任何時相缺血區(qū)域無或僅有極少量軟腦膜側(cè)支；1級：靜脈晚期缺血區(qū)才可見到部分側(cè)支循環(huán)；2級：靜脈期之前缺血區(qū)域可見部分側(cè)支循環(huán)；3級：靜脈晚期缺血區(qū)域內(nèi)側(cè)支循環(huán)完全形成；4級：在靜脈期之前即可見完全形成的側(cè)支循環(huán)。ASITN/SIR改良評分對早期梗死的梗死核心體積和缺血半暗帶體積均具有較強(qiáng)的預(yù)測能力[24]。

4 不同評分量表的臨床應(yīng)用

4.1 Tan評分 AIS的急診CTA檢查目前仍以sCTA為主，因此基于sCTA的Tan評分及rLMC評分目前仍廣泛應(yīng)用于臨床，尤以可操作性更強(qiáng)的Tan評分應(yīng)用最為廣泛。Tan評分的基線側(cè)支等級與 AIS病人的 90 d改良 Rankin量表（Modified Rankin scale，mRS）評分顯著相關(guān)，盡管行支架再通術(shù)治療的梗阻血管再通率很高，但治療前的低Tan評分仍然是高致死率的獨(dú)立預(yù)測因素[25-26]，Tan評分對AIS病人結(jié)局轉(zhuǎn)化具有較強(qiáng)的預(yù)測能力。

4.2 rLMC評分 rLMC評分的不同評分測試者之間有較高的評分穩(wěn)定性[19,25]，而且與AIS病人多個病程階段的神經(jīng)功能評分也有較高的相關(guān)性。Gersing等[27]報(bào)道血管內(nèi)取栓治療的AIS病人入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分、90 d mRS 評分與rLMC評分均顯著相關(guān)。rLMC評分較Tan評分對缺血腦組織的分區(qū)更加細(xì)化，可以較好地預(yù)測臨床預(yù)后[28]。

4.3 ASPECTS六分量表 隨著對AIS的臨床研究不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)sCTA在評估病理狀態(tài)下充盈延遲的側(cè)支血流方面的不足，而mCTA及dCTA相關(guān)側(cè)支評分體系體現(xiàn)出更高的評估效能和預(yù)后相關(guān)度[17,20,29]。其中，ASPECTS六分量表是應(yīng)用最為廣泛的、研究成果轉(zhuǎn)化最多的mCTA側(cè)支評分方法，血管內(nèi)治療AIS的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)ESCAPE試驗(yàn)[30]即使用該量表評分篩選入組病人。ASPECTS六分量表更適用于評估小梗死核心（<31 mL）血管內(nèi)治療的病例，而在≥100 mL的梗死核心病例中，其結(jié)局預(yù)測能力并不優(yōu)于基于非增強(qiáng)CT的ASPECTS評分[31]。ASPECTS六分量表對側(cè)支的量化評估在某些AIS治療方案的入組病例篩選中存在一定爭議，如AIS癥狀出現(xiàn)6 h內(nèi)行血管內(nèi)治療的入組標(biāo)準(zhǔn)研究中，Woo等[32]認(rèn)為ASPECTS六分量表得分≥2比以往認(rèn)為的側(cè)支循環(huán)≥3分者更適合作為入組病例的側(cè)支循環(huán)評分標(biāo)準(zhǔn)。ASPECTS六分量表在不同腦卒中試驗(yàn)的廣泛應(yīng)用，利于基于該量表的多中心試驗(yàn)結(jié)論相互比較、論證。然而，該類評價方法較為繁瑣、耗時，對AIS病人的急診評估適用性較低，一些腦卒中分析軟件可以輔助診斷醫(yī)師對mCTA不同時相血管進(jìn)行評價，一定程度上彌補(bǔ)了mCTA評估繁瑣的不足[33]。

4.4 ASPECTS五區(qū)量表 ASPECTS五區(qū)量表中的軟腦膜血管對比劑廓清得分與CTP腦血流量達(dá)峰時間顯著相關(guān)，所有mCTA、CTP模型參數(shù)對AIS病人的臨床預(yù)后判別差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均有較高的預(yù)測價值；研究還表明血管對比劑廓清能力是反映局部腦灌注壓力的一項(xiàng)重要指標(biāo)[14]。ASPECTS五區(qū)量表首次引入軟腦膜血管對比劑廓清作為研究對象，此項(xiàng)指標(biāo)在腦側(cè)支循環(huán)評估中的應(yīng)用價值有待進(jìn)一步研究。

4.5 ASPECTS七區(qū)量表 ASPECTS七區(qū)量表為近年一些研究者最新提出的側(cè)支循環(huán)評分，尚未被廣泛認(rèn)識和應(yīng)用，其第3期（靜脈晚期）側(cè)支循環(huán)評分和ASPECTS六分量表同樣對預(yù)后具有較高的預(yù)測價值，而前者的敏感性更高，因影響病人神經(jīng)功能恢復(fù)的因素較多，故2種評分方法的特異性均較低[20,22,34]；有研究者[21]僅使用mCTA第3期影像對軟腦膜血管進(jìn)行ASPECTS七區(qū)量表評分獲得較高的可行性，但因?yàn)樵撗芯堪?7例并發(fā)腫瘤的病例，結(jié)果可能會有偏倚，故尚需多中心隊(duì)列研究驗(yàn)證。

4.6 ASITN/SIR改良評分 基于dCTA的ASITN/SIR改良評分識別近端大血管閉塞所致梗死錯配區(qū)的能力較強(qiáng)，與CTP的一致性優(yōu)于經(jīng)過時間-密度曲線重新定義的優(yōu)化多時相CTA（optimized multiphase CTA，omCTA）[35]，但由于 dCTA 的輻射劑量較大、軟硬件配置需求較高，應(yīng)用相對局限。

5 小結(jié)

綜上所述，基于sCTA的軟腦膜血管評價量表如Tan評分及rLMC評分，由于其方法簡單、快速，目前仍廣泛應(yīng)用于臨床，但其在一定程度上低估了充盈延遲的側(cè)支循環(huán)?；趍CTA及dCTA的相關(guān)側(cè)支評估體系可反映腦側(cè)支血流的動態(tài)變化，盡管此類評分方法較為繁瑣，但可在相關(guān)卒中分析軟件輔助下一定程度上簡化評估步驟，有利于準(zhǔn)確、快速評價AIS病人軟腦膜側(cè)支循環(huán)情況，進(jìn)而更好地指導(dǎo)臨床治療方案及評價預(yù)后。