馬瑞瑞，滕 巖，楊明明,2

0引言

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)又稱老年黃斑變性，患者多為50歲以上，雙眼先后或同時(shí)發(fā)病，伴進(jìn)行性損害視力，是全球主要的致盲性眼病之一，嚴(yán)重影響老年人的生存質(zhì)量。在我國，流行病學(xué)研究顯示45歲以上人群ARMD患病率為6%～17%，隨著我國人口老齡化的到來，ARMD很可能成為首要的致盲性眼病。主要分為兩種類型：(1)萎縮性年齡相關(guān)性黃斑變性：以視網(wǎng)膜色素上皮層(RPE)退變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為早期黃斑區(qū)色素脫失及增殖，玻璃膜疣，晚期地圖樣萎縮；(2)濕性年齡相關(guān)性黃斑變性：以RPE下新生血管形成為特點(diǎn)，表現(xiàn)為黃斑區(qū)滲出、出血、晚期瘢痕化改變，可合并黃斑水腫[1]。息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy,PCV)多被認(rèn)為是ARMD的一種特殊亞型，它的特點(diǎn)是一種脈絡(luò)膜內(nèi)層血管病變，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層深部存在分支血管網(wǎng)，末端可見動脈瘤樣擴(kuò)張[2]。

1 ARMD常規(guī)檢查方式

傳統(tǒng)的FFA用熒光染料對視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管進(jìn)行系統(tǒng)的可視化，其最大用途是顯示熒光模式的動態(tài)變化，如滲漏、染色和聚集。吲哚菁綠血管造影(ICGA)是利用吲哚菁綠的大分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及顯色特點(diǎn)進(jìn)行的脈絡(luò)膜造影檢查技術(shù)。ICGA可以將隱匿性CNV與PCV相鑒別。但作為有創(chuàng)檢查，F(xiàn)FA和ICGA常伴有靜脈注射后所引起的不良反應(yīng)，且操作時(shí)間較長，限制了其在ARMD診療中的廣泛應(yīng)用[3]。

光學(xué)相干斷層掃描(OCT)的出現(xiàn)成為評價(jià)和治療視網(wǎng)膜疾病的重要成像手段。該項(xiàng)檢查的無創(chuàng)性及其在眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的成像能力，使其在黃斑和視神經(jīng)病變的病理學(xué)檢測和量化方面發(fā)揮重要作用[4]。與FFA相比較，采集更容易、更快并且無創(chuàng)。然而，它并不能提供血管本身的細(xì)節(jié)變化，限制了其在ARMD診斷中的應(yīng)用。

2光學(xué)相干斷層掃描血管造影

2.1光學(xué)相干斷層掃描血管造影的基本原理光學(xué)相干斷層掃描血管造影(optical coherence tomography angiography，OCTA)是一項(xiàng)以O(shè)CT為基礎(chǔ)的在微血管水平應(yīng)用的三維無創(chuàng)血管成像技術(shù)。與超聲波不同，它使用光波生成視網(wǎng)膜的高分辨率橫截面圖像，可以進(jìn)行定性和定量評估[5]。OCTA利用高分辨率體積血流的運(yùn)動對比成像，可以在幾秒鐘內(nèi)生成血管造影圖像。通過使用各種軟件輔助方法如裂譜幅度去相關(guān)造影(SSADA)既可以提高血流檢測的信噪比，同時(shí)有利于視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的可視化[6-7]。

2.2 OCT的發(fā)展歷程OCT于1991年首次報(bào)道[8]。它類似于超聲波脈沖回波成像，利用近紅外光產(chǎn)生視網(wǎng)膜的橫截面或三維圖形[9]。在時(shí)域OCT(time-domain OCT)中，視網(wǎng)膜深部的信息是通過移動參考鏡作為時(shí)間函數(shù)收集的[10]。近10a間，新一代OCT技術(shù)即頻域OCT(spectral-domain OCT，SD-OCT)廣泛應(yīng)用，其測量可以同時(shí)進(jìn)行高速掃描，掃描速度較傳統(tǒng)的TD-OCT快50～100倍，A掃描的采樣率更高[9,11]。最近，有一項(xiàng)關(guān)于高穿透性O(shè)CT(swept-source OCT，SS-OCT)的臨床適應(yīng)性研究發(fā)現(xiàn)，SS-OCT系統(tǒng)具有更快的成像速度，由于其波長夠長，穿透深度較深和分散度較低，因此能提供超大成像[12]。除此之外，最近出現(xiàn)以O(shè)CT為基礎(chǔ)開發(fā)的無創(chuàng)性檢測技術(shù)，能夠檢查不同的視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管叢。

2.3 OCTA的優(yōu)勢與不足曾有研究顯示，在5例健康受試者的報(bào)告中，OCTA產(chǎn)生的高分辨率、無創(chuàng)血管造影質(zhì)量與常規(guī)FFA相似[13]。OCTA可在視網(wǎng)膜內(nèi)外層顯示區(qū)域特有的血管形態(tài)。新一代的OCTA使用頻譜域OCT或掃頻源OCT作為基礎(chǔ)，且革命性地添加SSADA和分段算法，使其具有一系列優(yōu)勢可以補(bǔ)充現(xiàn)有的成像檢測技術(shù)。

其優(yōu)勢可以總結(jié)為以下：(1)它的非侵入性允許其可以頻繁評估。(2)3D成像有利于重建和評估不同深度的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管。(3)相比較于FFA或ICGA出現(xiàn)的非灌注區(qū)彌漫性滲漏或遮擋，OCTA可以明確界定病灶邊緣，有利于對新生血管形態(tài)及數(shù)量進(jìn)行量化。

其不足主要體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)它是根據(jù)運(yùn)動來測量對比度的，所以對患者的固視能力要求較高，眼睛的任何運(yùn)動都會造成噪聲偽影，降低圖像質(zhì)量。(2)屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁會影響OCTA的檢查，如角膜混濁、水腫，晶狀體混濁，玻璃體混濁和玻璃體出血等導(dǎo)致陰影偽影，此外，由于機(jī)器分辨率的限制，一些低流量的新生血管膜無法顯示[1]。

隨著時(shí)間的推移，更先進(jìn)的算法和掃描儀將能夠更精確地減去偽影和超高分辨率圖像。盡管暫時(shí)ICGA和FFA在常規(guī)眼底疾病檢測中還無法代替，但無創(chuàng)的OCTA在隨訪和多次評估等方面更有優(yōu)勢[14]。

3 OCTA與ARMD

3.1滲出性ARMD與OCTA

3.1.1 OCTA的特征性表現(xiàn)滲出性ARMD約占ARMD病例的10%～15%，但占視力喪失病例的90%[10]。CNV的滲漏和液體的出現(xiàn)定義了干性到濕性ARMD的發(fā)展過程。伴隨抗VEGF藥物的廣泛應(yīng)用，對ARMD分期和CNV類型的正確分類已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。依據(jù)CNV侵及視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜層次的不同分為3種不同類型：Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型[15]。Sarraf等描述了OCTA檢查I型CNV損傷的形態(tài)學(xué)特征。在33例已接受抗VEGF治療的ARMD患者中，描述了兩種不同的表現(xiàn)，一種是深部大血管輻射樣展開類似“水母樣”表現(xiàn)，另一種是小血管從深部大血管的一側(cè)輻射樣展開，可通過測量面積、最大口徑血管寬度和血管密度來量化病變[16]。Souied等描述了Ⅱ型或Ⅲ型新生血管的OCTA的表現(xiàn)，Ⅱ型CNV的SD-OCTA檢查可描述為“medusa”樣損害和“小球形”損害，大多數(shù)病變都與脈絡(luò)膜延伸的大血管相連。Ⅲ型CNV其特征是視網(wǎng)膜外層深部毛細(xì)血管叢與鄰近端擴(kuò)張血管形成簇狀高流量血管網(wǎng)[17]。Ameen等[18]對14例患者CNV進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，OCTA均表現(xiàn)為視網(wǎng)膜外高流量病變或上述影像學(xué)表現(xiàn)，這表明OCTA在檢測CNV時(shí)具有高度敏感性和一致性。此外，OCTA顯示在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層，病變的外緣在大多數(shù)情況下呈暗環(huán)，并可見一條或多條血管延伸至脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)。OCTA不但可用來識別Ⅰ型和Ⅱ型CNV，有報(bào)道稱OCTA也能夠識別RAP中的新生血管復(fù)合體，其OCTA表現(xiàn)為毗鄰視網(wǎng)膜色素上皮下間隙為一小簇具有曲線形態(tài)的大流量微血管[17,19]。此外，Liang等[20]報(bào)道了混合型CNV的OCTA影像，與常規(guī)FFA上所觀察到的不同類型的滲漏相對應(yīng)。Huang和Bailey等在5例滲出性ARMD患者，發(fā)現(xiàn)較大的CNV病變有更高的血流量，而Ⅱ型CNV比Ⅰ型CNV或組合型CNV有更高的血流量。所有滲出性ARMD患者的眼睛都有明顯的深層脈絡(luò)膜血管和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的丟失，此外，在一些眼睛中，OCTA圖像顯示脈絡(luò)膜毛細(xì)血管灌注減少，CNV下的脈絡(luò)膜增厚[21]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：OCTA掃描結(jié)果45例52眼ARMD患者中，37眼在OCTA明顯可見清晰的CNV血流信號，其形態(tài)及大小不一，呈絨球團(tuán)狀、長絲線狀、海蛇頭狀、漁網(wǎng)狀、枯樹枝狀等形態(tài)[22]。

PCV常被認(rèn)為是ARMD的一種亞型，盡管已經(jīng)證明OCTA可以做到高CNV敏感性，但其對息肉樣病變的成像能力較差。在OCTA上息肉成像通常表現(xiàn)為低流量圓形結(jié)構(gòu)(75%)或高流量圓形結(jié)構(gòu)伴周圍低信號(25%)，但由于息肉樣病變內(nèi)的血流信號變異較大(17%～92%)，或OCTA在三維曲線上無法準(zhǔn)確捕獲紅細(xì)胞運(yùn)動，使得息肉樣病變的檢出率較低。但在70%以上的眼睛中，可以通過OCTA檢測到異常擴(kuò)張的分支血管網(wǎng)(BVN)。應(yīng)用OCTA對其定位發(fā)現(xiàn)，BVN可能位于Bruch膜的上方(高達(dá)18μm)，也可能位于Bruch膜的下方(高達(dá)28μm)，即所謂的“雙層征“結(jié)構(gòu)[2]。

3.1.2 OCTA的準(zhǔn)確率研究多項(xiàng)研究顯示，對于常規(guī)方式很難識別的早期Ⅰ型CNV，OCTA表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。Roisman等[23]通過比較FFA、ICGA和SS-OCTA研究11例無癥狀A(yù)RMD患者發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FA僅發(fā)現(xiàn)1眼有可疑熒光素滲漏，ICGA發(fā)現(xiàn)3眼出現(xiàn)中央?yún)^(qū)斑塊，OCTA則在這3眼中明確檢測出Ⅰ型CNV。Inoue等[24]研究發(fā)現(xiàn)，OCTA和結(jié)構(gòu)OCT聯(lián)合檢測Ⅰ型CNV可提高敏感度。其檢出率顯著優(yōu)于單獨(dú)使用FFA或單獨(dú)使用表層OCTA(85.7%vs66.7%)。影響enface-OCTA重要因素包括：低信號強(qiáng)度、色素上皮脫離高度、原發(fā)疾病的治療等。因此，聯(lián)合OCTA和結(jié)構(gòu)OCT對于診斷和隨訪Ⅰ型CNV有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。有研究報(bào)道：PCV患者21例21眼，結(jié)果ICGA檢查表現(xiàn)為BVN者8眼、息肉樣病變者10眼、BVN合并息肉樣病變者2眼、無明顯異常表現(xiàn)者1眼，在OCTA檢查中均可見對應(yīng)部位的信號亮點(diǎn)[25]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：45例52眼ARMD患者中，OCTA掃描可見CNV血流信號(濕性ARMD)者37眼，占71.15%；可疑CNV血流信號者4眼，占7.69%；無明顯異常血流信號(干性ARMD)者11眼占21.16%。由此可見，OCTA作為一種快速無創(chuàng)的成像方式，在CNV診斷方面體現(xiàn)了較高的準(zhǔn)確率和臨床價(jià)值[22]。有研究對40例滲出性ARMD患者抗VEGF治療進(jìn)行隨訪，OCTA示：患者的脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜毛細(xì)血管均發(fā)生了異常的血流信號，其中5例新生血管結(jié)構(gòu)清晰；2例脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層存在主干血管增粗的新生血管病灶。OCTA所獲得的圖像更加清晰、直觀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[26]。

3.2萎縮性ARMD與OCTA眾所周知，患眼中CNV的存在是對側(cè)“健眼”進(jìn)展為濕性ARMD的已知危險(xiǎn)因素[1]。因此篩選出高風(fēng)險(xiǎn)非滲出性ARMD具有重要的臨床意義。使用FFA和ICGA可以觀察ARMD血管萎縮的變化，但其風(fēng)險(xiǎn)評估作用有限。Chio等[27]研究了12只非滲出性ARMD患眼，發(fā)現(xiàn)在脈絡(luò)膜血管萎縮區(qū)域有明顯的毛細(xì)血管血流損害跡象。Huang和Bailey等在32例非滲出性ARMD患者中，應(yīng)用SD-OCTA在2例受試者的RPE層內(nèi)檢測出與Ⅰ型CNV相一致的血管膜，而在FFA檢查中沒有顯示出滲漏且OCT檢查也沒有發(fā)現(xiàn)可疑的視網(wǎng)膜內(nèi)液或下液[21]。Mastropasqua等研究發(fā)現(xiàn)，在早期ARMD患者中，其視網(wǎng)膜血管叢密度和脈絡(luò)膜厚度較之正常眼顯著降低，這些發(fā)現(xiàn)為OCTA在ARMD早期篩查中的應(yīng)用提供了可能[28]。

4 OCTA應(yīng)用趨勢及發(fā)展前景

OCTA是一種新的、快速的、無創(chuàng)的成像方式，可以提供視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管三維高分辨率可視圖像。盡管這項(xiàng)技術(shù)尚處于起步階段，但人們發(fā)現(xiàn)可以使用OCTA來成像許多血管相關(guān)性疾病，ARMD即是其中之一。OCTA可以提供新生血管膜的結(jié)構(gòu)、大小、位置和詳細(xì)的血流信號，有助于在常規(guī)成像(如OCT和FFA)檢測前識別非損傷性“亞臨床CNV”病變?？梢愿玫乇O(jiān)測那些需要進(jìn)行早期干預(yù)的高風(fēng)險(xiǎn)ARMD患者。盡管OCTA具有許多優(yōu)勢，但作為一種新興技術(shù)，OCTA也存在一定的局限性，如掃描范圍局限、噪聲偽像、自動分割誤差等。相信隨著時(shí)間的推移，技術(shù)的改進(jìn)和完善，使得OCTA檢查在以ARMD為代表的血管性疾病檢測中，展現(xiàn)更廣闊的應(yīng)用前景。