劉 欣，莫 亞，黃秀蓉

0引言

淚囊位于眼眶內(nèi)側壁前部的淚囊窩，為一膜性的盲囊，上端是盲端，高于內(nèi)眥，下部移行為鼻淚管。鼻淚管為骨性管道。淚道CT便于了解淚囊及其周圍組織解剖情況，明確鼻淚管的相關解剖參數(shù)對臨床有一定指導作用，因此進行綜述如下。

1鼻淚管相關解剖參數(shù)測量在鼻淚管阻塞性疾病中的研究進展

1.1鼻淚管管徑大小

1.1.1鼻淚管管徑與鼻淚管阻塞鼻淚管管徑大小與鼻淚管阻塞或狹窄的發(fā)生有關。Erdogan等[1]通過對39例單側原發(fā)性獲得性鼻淚管阻塞(primary acquired nasolacrimal duct obstruction，PANLDO)患者和36例對照者的雙側骨性鼻淚管(bony nasolacrimal duct,BNLD)進行回顧性分析,測得單側鼻淚管阻塞患者健側與患側，以及對照組遠端BNLD橫徑分別為4.6±0.7(2.8～6.3)、4.5±0.8(2.5～5.7)、5.1±0.9(3.6～8.9)mm，結果有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，從而得出骨性鼻淚管管徑大小是鼻淚管阻塞的重要影響因素。Janssen等[2]通過測量正常者和鼻淚管阻塞(nasolacrimal duct obstruction，NLDO)患者的骨性鼻淚管最小直徑，發(fā)現(xiàn)鼻淚管阻塞者的平均最小直徑(3.0mm)小于正常者(3.5mm)，從而說明骨性鼻淚管狹窄是導致鼻淚管阻塞的主要原因之一。Su等[3]對40例單側PANLDO患者和40例對照者的臨床資料進行回顧性分析。分別對BNLD的近端、最小和遠端橫向直徑(TDs)進行評估，與對照組相比，PANLDO患者的近端和最小BNLDTD測量值明顯更窄。得出PANLDO患者(PANLDO和非PANLDO側)狹窄的近端和最小的BNLD TDs可能與PANLDO的發(fā)展有關。

鼻淚管管徑大小不是導致鼻淚管阻塞的重要因素。莫亞等[4]對鼻淚管阻塞性疾病患者鼻淚管管徑進行測量,得出患眼與正常眼之間、不同性別患眼之間、不同年齡段患眼之間骨性鼻淚管上、中、下口橫向直徑值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；佳酆驼Ｑ鄣谋菧I管上、中、下口橫向直徑之間比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001),其中中口橫向直徑最小。從而得出骨性鼻淚管管徑的大小不是鼻淚管阻塞性疾病發(fā)生的重要原因。

1.1.2鼻淚管管徑與性別鼻淚管管徑大小與性別有關，因此，性別可能是鼻淚管阻塞的影響因素之一。Janssen等[2]通過研究得出男性骨性鼻淚管平均最小直徑為3.70mm，女性為3.35mm，這可能就是淚道阻塞好發(fā)于女性的原因之一。也有研究表明鼻淚管管徑大小與性別沒有相關性，因此，性別不是發(fā)生鼻淚管阻塞的主要影響因素。Lee等[5]通過對228例(男性120例，女性108例)無鼻淚管病變的先天性鼻淚管阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction,CNLDO)患者骨鼻淚管進行測量，發(fā)現(xiàn)男性和女性的前后徑、橫徑、最小直徑分別為6.5±1.9、4.5±1.4、3.3±1.3, 6.4±1.7、4.6±1.4、3.3±1.2mm。兩者之間無統(tǒng)計學差異，因此他們認為性別并非發(fā)生鼻淚管阻塞的主要影響因素。

1.2鼻淚管長度有研究表明，鼻淚管長度與鼻淚管阻塞及慢性淚囊炎手術成功率有關。孫潔等[6]應用螺旋CT后處理技術對正常嬰幼兒鼻淚管長度進行測量和統(tǒng)計分析，結果顯示嬰幼兒BNLD長度為10.06±1.76mm，較Groell等[7]測得的成人鼻淚管長度11.2±2.6mm短。Zhong等[8]應用螺旋CT三維重建測量兒童鼻淚管的長度，得出兒童鼻淚管長度為10.06±0.29mm，成人為11.51±1.54mm。兒童和成人鼻淚管長度有顯著的統(tǒng)計學差異。因此，嬰幼兒淚道手術較成年人更易導致淚道損傷。鼻淚管長度的測量對淚道探通等治療具有一定的指導作用，如選擇探針長度、進針深度以及進針走行等方面，能有效避免不必要的損傷，提高治療效果及成功率。李勁等[9]通過多層螺旋CT三維重建并測量CD患者骨性淚道長度及直徑，得出平均長度為13.74±0.60mm，最小直徑為3.28±0.54mm，長度小于13.9mm且最小直徑大于3.1mm的患者淚道逆行置管術治愈率為82.61%，遠遠高于淚道長度較長、直徑較小的患者。因此，選擇淚道長度短、直徑大的患者行淚道逆行置管術，可以有效提高手術成功率。

也有研究表明，鼻淚管長度與鼻淚管阻塞及慢性淚囊炎的發(fā)生無關。Erdogan等[1]得出PANLDO患者的平均BNLD長度與對照組相似。因此，得出BNLD的長度與PANLDO的發(fā)展無關。

1.3鼻淚管的橫截面積有研究表明，鼻淚管橫截面積的大小是其管腔狹窄的重要影響因素。陳立江[10]將19例溢淚患者(溢淚眼22只，正常眼16只)的磁共振淚道水成像(MRD)和CT淚道造影(CTD)圖像導入Radiant DICOM Viewer程序后，使用Image J軟件對各層面鼻淚管橫截面積、管腔橫截面積及黏膜橫截面積進行測量(黏膜橫截面積=鼻淚管橫截面積-管腔橫截面積)。MRD和CTD對正常眼組測定的鼻淚管橫截面積分別為27.66±11.28、20.60±7.66mm2，溢淚組分別為29.85±9.66、21.25±7.42mm2；正常組管腔橫截面積分別為5.74±5.72、5.29±5.17mm2，溢淚組分別為5.24±3.19、4.11±4.44mm2；正常組黏膜橫截面積分別為21.93±8.66、15.92±5.21mm2，溢淚組分別為23.50±7.54、16.85±5.63mm2。發(fā)現(xiàn)溢淚組較正常眼組鼻淚管橫截面積、黏膜橫截面積均增大，管腔橫截面積則減小，差異具有統(tǒng)計學意義。由此得出溢淚組較正常眼組鼻淚管管徑增粗擴張，管腔狹窄，黏膜增厚的結論。同時，有研究表明，鼻淚管橫截面積大小的主要影響因素是年齡，而非性別。Lee等[5]應用計算機斷層掃描技術對228例無其他鼻淚管病變的先天性鼻淚管阻塞患者骨性鼻淚管進行測量分析，得出10歲以下和10歲以上患者骨性鼻淚管的平均橫截面積分別為10.8±8.5、26.6±11.7mm2；男性和女性分別為24.2±13.0、24.0±12.3mm2。得出骨性鼻淚管橫截面積的大小主要與年齡相關，而性別不是影響其大小的主要因素。

1.4鼻淚管體積鼻淚管體積大小不是導致鼻淚管阻塞或狹窄的主要因素。Erdogan等[1]通過對39例單側PANLDO患者和36例對照者的雙側BNLD進行分析,測得單側鼻淚管阻塞患者健側與患側，以及對照組的骨性鼻淚管體積分別為3.2±0.9(1.0～4.8)、3.3±0.8(0.9～4.4)、3.3±1.0(1.5～7.0)mm3，結果無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。得出狹窄的BNLD并不是骨性鼻淚管阻塞的唯一影響因素。Jaclyn等[11]通過對35例原發(fā)性鼻淚管阻塞(primary nasolacrimal duct obstruction,PNLDO)患者和35例對照者的鼻淚管體積進行測量分析，得出患病組鼻淚管體積(0.411±0.18cm3)與對照組(0.380±0.13cm3)比較無顯著差異(P=0.23)；女性鼻淚管體積(0.356±0.11cm3)明顯小于男性(0.482±0.19cm3)，P<0.001；男性患者的體積(0.470±0.23cm3)小于男性對照組(0.493±0.14cm3)，P=0.70；女性患者(0.384±0.13cm3)的體積明顯大于女性對照組(0.328±0.08cm3)，P=0.01。從而得出結論：患病組和對照組鼻淚管體積之間沒有顯著差異以及兩組之間的范圍重疊意味著鼻淚管的體積可能與阻塞的病因無關，而阻塞女性體積的增加可能是由于絕經(jīng)期后骨管擴張所致。所以，PNLDO的確切病因尚需進一步研究。

炎癥反應可影響鼻淚管(NLD)體積的測量。Park等[12]研究表明男性鼻淚管體積平均值(265.33±90.57mm3)明顯大于女性(211.87±68.61mm3)。鼻淚管阻塞患者患病眼鼻淚管體積(242.49±82.93mm3)及非患病眼鼻淚管體積(225.20±73.20mm3)均明顯大于未患病組(217.61±82.04mm3)。得出炎癥反應導致NLD周圍骨骼的慢性改變，并影響NLD體積測量的結論。

相對于鼻淚道經(jīng)線、面積等解剖參數(shù)，體積具有能更準確、更直觀地反映鼻淚道的大小的優(yōu)勢，而體積的測量、計算等也相對較復雜。Lucia等利用CT圖像上BNLD邊界檢測軟件，完成36例健康BNLD重建，測量BNLD的底面積和深度，將兩值相乘得出平均BNLD容積為215.19mm3[13]。三維模型提供逼真的BNLD并計算其體積，使人們對于骨性鼻淚管大小的認識更立體、更直接，有利于BNLD阻塞的治療。并且，可用于指導機器人手術或定制植入物生產(chǎn)等新領域，使慢性淚囊炎的治療水平得到進一步發(fā)展。

2淚囊相關解剖參數(shù)測量在慢性淚囊炎中的研究進展

2.1淚囊各經(jīng)線有研究表明，慢性淚囊炎(chronic dacryocystitis,CD)患者淚囊長徑、橫徑、前后徑、左右徑大于正常眼。周芹等[14]運用CT淚道造影(CT-DCG)對46例92眼淚溢患者從CT軸位、冠狀位及矢狀位分別對淚囊的長徑、橫徑、前后徑進行測量，測得正常眼淚囊長徑為11.465±0.945mm(斜冠狀位)、11.450±0.891mm(斜矢狀位)，橫徑為4.240±0.741mm(軸位)、4.263±0.720mm(斜冠狀位)，前后徑為5.580±0.838mm(軸位)、5.577±778mm(斜矢狀位)。慢性淚囊炎患眼淚囊長徑為12.061±1.163mm(斜冠狀位)、12.143±1.168mm(斜矢狀位)，橫徑為4.743±0.968mm(軸位)、4.826±1.050mm(斜冠狀位)，前后徑為6.087±1.098mm(軸位)、6.087±1.092mm(斜矢狀位)。這與李秋明等[15]認為淚囊大小為上下徑長約12mm，左右徑2～3mm，前后徑4～7mm的結論相符。兩組各經(jīng)線比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將正常眼與慢性淚囊炎淚囊各層面經(jīng)線進行比較，得出慢性淚囊炎淚囊各層面經(jīng)線大于正常眼。王姝伊[16]應用CT淚道造影對14例16眼CD患者淚囊長度、前后徑、左右徑進行測量，測得相應病變淚囊長度6.25～27.50(平均10.04±4.96)mm；前后徑5.70～10.0(平均7.564±1.40)mm；左右徑3.20～7.50(平均5.374±1.40)mm。正常淚囊平均長度為12.50mm，平均前后徑為5.50mm，平均左右徑為3.50mm。這與李美玉等[17]測得的正常淚囊長度約10～15mm，前后徑約5.0～6.0mm，左右徑約3.0～4.0mm相符。由此得出，病變淚囊大小與正常淚囊大小具有統(tǒng)計學差異，前后徑、左右徑較正常淚囊均有明顯增大。

2.2淚囊寬度有研究表明，淚囊為上寬狹窄的梯形。Ameen等[18]對8具成人(>18歲)尸體頭部的16側鼻壁進行解剖，對淚囊寬度進行測量，得出淚囊平均寬度上為7.55mm，下為6.6mm，在上軸的平均寬度為7.55±2.4mm，在下軸的平均寬度為6.6±2.2mm。這是一個數(shù)學證明，表明淚囊是梯形形狀。同時測得與中鼻甲腋重疊的淚囊平均寬度為3.0±1.6mm。這一研究結論使人們對淚囊的形狀有了更深的認識，應用淚囊上寬下窄的特征，使臨床醫(yī)生在進行內(nèi)鏡下DCR等手術時，能更好地選擇手術部位，提高手術成功率。

2.3淚囊與其周圍相關解剖結構的距離與位置關系

2.3.1淚囊與中鼻甲腋平面的距離與位置關系有研究表明，淚囊位于中鼻甲腋平面之前或之上，偶有少數(shù)位于其之后或之下。Wormald等[19]首先對中鼻甲腋進行定義，即淚囊在鼻腔外側壁的投影部位。周芹等[20]利用CT淚囊造影觀察淚囊各層面的解剖結構，解剖上淚囊可位于中鼻甲腋平面的上部、中部或下部。以中鼻甲腋為基點，運用CT后處理技術，得出CT上淚囊在中鼻甲腋不同平面的位置上，均可測得CT冠狀位或斜冠狀位上淚囊頂部、下部與中鼻甲腋平面的距離，分別是淚囊上部為0.99cm，下部為0.17cm；淚囊上部為0.72cm，下部為0.54cm；淚囊上部為0.22cm，下部為0.95cm。由此來定位淚囊在鼻腔外側壁的投影部位，將測量結果與術中所暴露的實際淚囊位置吻合程度進行分析，得出通過CT-DCG所得到的以中鼻甲腋為基點的淚囊在鼻腔外側壁的位置與術中所暴露的淚囊是相符合的。而早在2012年周芹等[14]就通過對46只慢性淚囊炎眼進行測量，得出淚囊頂部與中鼻甲腋平面的平均距離為7.124±2.147mm，淚囊下部與中鼻甲腋平面的平均距離為4.974±2.344mm。Wormald等則通過對淚溢患者行CT-DCG檢查，得出淚囊在中鼻甲腋上的平均距離為8.8mm，中鼻甲腋下的平均距離為4.1mm[20]。Ameen等[18]對8具成人尸體頭部的16側鼻壁進行解剖，發(fā)現(xiàn)16個淚囊中有9個(56.3%)與中鼻甲腋有部分重疊，只有一側與中鼻甲腋完全重疊并位于其后面(6.3%)，6側(37.5%)位于其前面。

目前大多數(shù)學者認為淚囊位于中鼻甲腋之前或之上，但是不排外有些鼻腔解剖結構特殊的患者，如中鼻甲肥大或息肉狀，則淚囊可能位于中鼻甲腋之后或之下[18，20]。臨床上有多種治療慢性淚囊炎的手術方式，其中鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊黏膜引流術和鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術應用較多。具有微創(chuàng)、可同時對妨礙淚液引流的鼻部病變進行處理等優(yōu)點。但是有很多因素可以對手術效果造成影響，導致其臨床成功率并不高，如淚囊的定位、術中對造孔口和黏膜瓣的處理以及術后淚道的沖洗等，其中術中淚囊的準確定位是手術成功的關鍵。明確淚囊與中鼻甲腋平面之間的關系對淚囊位置的準確定位意義重大。

2.3.2淚囊到鼻梁的距離明確淚囊到鼻梁前后緣的距離，是臨床手術時定位淚囊的又一參考依據(jù)。Ameen等[18]對側鼻壁進行解剖的同時也對相關解剖參數(shù)進行測量，得出淚囊前緣至鼻梁的平均距離為42.0mm，后緣至鼻梁的平均距離為48.5mm。以此為鼻內(nèi)鏡下淚囊的定位提供依據(jù)，從而提高鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術的成功率。

2.4淚囊的橫截面積有研究表明，慢性淚囊炎眼、淚溢眼淚囊橫截面積大于正常眼。周芹等[20-21]運用CT后處理技術重建出淚囊的軸位、斜冠狀位、斜矢狀位圖像，并對其解剖參數(shù)進行測量，根據(jù)CT軸位上淚囊最大近似面積為橫徑×前后徑(mm2)，CT斜冠狀位上淚囊最大近似面積為長徑×橫徑(mm2)，CT斜矢狀位上淚囊最大近似面積為長徑×前后徑(mm2)。計算出正常眼與慢性淚囊炎眼淚囊最大近似面積分別為軸位24.177±7.594、29.786±10.934mm2；斜冠狀位49.311±11.670、58.790±16.527mm2；斜矢狀位64.92±12.379、74.407±17.777mm2。得出正常眼與慢性淚囊炎眼的淚囊最大近似面積的比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且慢性淚囊炎眼淚囊最大近似面積大于正常眼。陳立江[10]分別用磁共振淚道水成像(MRD)和CT淚道造影(CTD)對正常眼組和淚溢組淚囊最大橫截面積進行測量，MRD和CTD對正常眼組測定的淚囊最大橫截面積分別為16.14±1.53、8.70±1.00mm2；對溢淚組測定的淚囊最大橫截面積分別為26.77±5.45、17.81±3.55mm2。發(fā)現(xiàn)溢淚組較正常眼組淚囊最大橫截面積差異具有統(tǒng)計學意義，溢淚組較正常眼組淚囊最大橫截面積增大。Freitag等[22]通過對淚溢患者行CT淚道造影，運用三維重建技術對淚囊的橫截面積進行測量，發(fā)現(xiàn)阻塞側淚囊的橫截面積明顯大于未阻塞側。

2.5淚囊的體積有研究表明，慢性淚囊炎患者淚囊會出現(xiàn)擴張。王姝伊[16]對14例16眼慢性淚囊炎患者行CT淚道造影，利用GSI general MD analysis軟件測量出病變淚囊體積為0.26±0.12cm3，從而對臨床評估淚囊擴張程度等提供參考依據(jù)。

3鼻淚道相關解剖結構之間的夾角

年齡是骨性鼻淚管與鼻底夾角大小的主要影響因素。Lee等[5]應用計算機斷層掃描技術對228例無其他鼻淚管病變的先天性鼻淚管阻塞患者骨性鼻淚管進行測量分析，得出10歲以下和10歲以上患者骨性鼻淚管與鼻底的夾角分別為10.8°±8.5°、26.6°±11.7°；男性和女性分別為24.2°±13.0°、24.0°±12.3°。從而得出年齡是影響先天性鼻淚管阻塞患者骨性鼻淚管與鼻底的角度大小的主要因素，而非性別。這與李維等[23]所得學齡與成年人骨性鼻淚管矢狀面、水平面角度有統(tǒng)計學差異的結論相符。

年齡并非鼻淚管長軸與正中矢狀切面、水平切面、冠狀切面投影夾角大小的主要影響因素。Zhong等[8]分別對無淚道疾病的27例54眼嬰幼兒及15例30眼成年人鼻淚管相關角度進行測量，嬰幼兒鼻淚管長軸與正中矢狀切面、水平切面、冠狀切面投影的夾角分別為7.96°±1.62°、73.24°±6.75°、12.31°±2.03°；成人鼻淚管長軸與正中矢狀切面、水平切面、冠狀切面投影的夾角分別為8.08°±0.63°、72.69°±3.85°、12.09°±1.21°。嬰幼兒和成人鼻淚管長軸與3個切面投影間夾角之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其角度的大小與年齡相關性不大，得出鼻淚管的生長發(fā)育主要是其長度的變化，其角度、走行無明顯改變。

鼻淚管的角度小、彎曲大對NLDO的發(fā)生起著重要作用。Adeline Yong等[24]90例NLDO患者鼻淚管參數(shù)進行分析研究，得出鼻淚管直徑和角度對NLDO的發(fā)生起著重要作用。這一點在Takahashi等[25]的一項研究中很明顯，他們發(fā)現(xiàn)，NLD的水平角在矢狀面的內(nèi)外傾角相等的個體之間存在差異。這意味著較大的淚道彎曲可能導致淚液流動停滯，導致NLDO。

外傷可導致鼻淚管夾角的改變。有學者對骨折所致阻塞的鼻淚管夾角進行研究測量，提出骨折鼻淚管易于在矢狀位移位。李億華等[26]對4l例鼻眶篩骨折后出現(xiàn)淚道阻塞癥狀患者骨性鼻淚管與水平面之間的夾角，以及其管腔縱軸與頭顱矢狀面之間的夾角進行測量，發(fā)現(xiàn)正常側鼻淚管管腔縱軸與頭顱矢狀面向外側成角所占比例最大，為57.14%，平均角度為14.8°，正常側與患側鼻淚管的矢狀面夾角差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，水平面夾角差異無統(tǒng)計學意義(P=0.153)。這一結果與艾松濤等[27]的觀點一致。由此得出鼻眶篩骨折更容易引起鼻淚管在矢狀位上的移位，從而對患者治療方案的選擇、預后判斷及手術指導提供參考依據(jù)。有研究表明，相對淚囊-BNLD角、鼻底-BNLD角、鼻甲角狹窄是PANLDO的影響因素。Su等[3]對40例單側PANLDO患者和40例對照者BNLD的長度、矢狀位角、相對淚囊-BNLD角、鼻底-BNLD角、鼻甲角進行了研究，兩組有顯著性差異(P<0.01)。從而得出狹窄的相對淚囊-BNLD角、鼻底-BNLD角、鼻甲角可能是PANLDO的致病因素。

也有研究表明，相對淚囊-BNLD角大小并非骨性鼻淚管阻塞的主要影響因素。Erdogan等[1]測得單側鼻淚管阻塞患者健側與患側，以及對照組的矢狀位角和相對淚囊-BNLD角分別為：矢狀位角73.4°±6.0°(63.3°～86.0°)、73.3°±5.9°(63.0°～86.2°)、74.5°±7.1°(59.4°～87.6°)；相對淚囊-BNLD角19.4°±6.1°(3.3°～28.7°)、19.3°±6.1°(3.4°～28.7°)、18.7°±6.0°(6.5°～30.4°)。三者之間結果無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，從而得出角度大小并非骨性鼻淚管阻塞的主要影響因素。

下鼻甲角狹窄可能是PANLDO的一個重要原因。Adem等[28]通過對由行外路淚囊鼻腔吻合術的PANLDO患者組成的研究組及由頭痛、鼻竇炎、嗅覺障礙等CT掃描患者組成的對照組的下鼻甲與上頜竇內(nèi)側壁上段夾角進行測量，測得研究組手術側的平均角度為53.2°，未行手術側為58.6°，對照組為56.8°。研究組與對照組、研究組手術側與非手術側的角度差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。得出下鼻甲與上頜竇內(nèi)壁上部之間的夾角(下鼻甲角)狹窄可能是PANLDO的一個重要原因，為更好地理解鼻淚管阻塞提供了一些新的研究成果。

4小結

阻塞或狹窄是鼻淚管阻塞性疾病(NLDOD)患者淚道引流功能衰竭的重要危險因素[29-30]，因此，通過CT等影像學檢查對鼻淚道相關解剖參數(shù)進行測量，評估鼻淚管引流狀況，明確鼻淚道阻塞部位和周圍解剖結構，對NLDOD的診斷和治療尤為重要[31-33]。以上研究則有助于建立鼻淚道的一個詳細的解剖和形態(tài)測量基線，這些信息將有助于為患有鼻淚管阻塞性疾病的成人和兒童提供有計劃的手術干預和NLDO的管理[34]。此外，鼻淚道相關解剖參數(shù)的測量結果與患者所處位置相關，因此，在CT診斷結論和治療決策中應考慮患者的體位，以減少誤差，提高準確性[32]。