王 超 劉美娜

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，150081 黑龍江 哈爾濱

治療質(zhì)量評(píng)價(jià)是指基于客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者在臨床實(shí)踐中的表現(xiàn)進(jìn)行量化和總結(jié)的過(guò)程[1-2]。針對(duì)疾病治療的復(fù)雜和多維性，基于Donabedian提出經(jīng)典的“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)局”評(píng)價(jià)指標(biāo)理論框架，建立全面、客觀、合理的治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[3]；利用構(gòu)建的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行治療質(zhì)量評(píng)價(jià)可有效監(jiān)測(cè)基于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式的實(shí)施情況，為提升醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)臨床治療指南的依從性、醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、醫(yī)院等級(jí)評(píng)定及制定相關(guān)治療質(zhì)量改善政策的依據(jù)[4-8]。相較于單指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果可能彼此矛盾，綜合評(píng)價(jià)通過(guò)整合單個(gè)指標(biāo)計(jì)算綜合得分，從而獲得總體治療質(zhì)量，為管理者提供醫(yī)院或醫(yī)生治療質(zhì)量的全面視角。本文對(duì)目前常用的治療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)方法進(jìn)行介紹，總結(jié)現(xiàn)有方法獲得綜合質(zhì)量的過(guò)程、應(yīng)用條件及優(yōu)缺點(diǎn)，為建立更合理的疾病治療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)方法提供依據(jù)。

1 非潛變量治療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)方法

非潛變量方法構(gòu)建的綜合得分，主要通過(guò)不同的組合方式將一系列單指標(biāo)進(jìn)行綜合；綜合得分充分權(quán)衡其構(gòu)成的每個(gè)指標(biāo)，任何一個(gè)指標(biāo)的變化都會(huì)直接影響綜合得分的高低。

1.1 全或無(wú)法(all or none)

全或無(wú)法基于“患者接受所有治療才被認(rèn)為獲得了最佳治療”的思想，是一個(gè)以患者為中心的綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)方法[9]。在患者水平上，每個(gè)患者只有完成全部應(yīng)當(dāng)使用的指標(biāo)時(shí)才認(rèn)為患者接受了最佳治療；在醫(yī)院水平上，計(jì)算接受最佳治療患者的比例作為醫(yī)院治療質(zhì)量綜合得分。該方法計(jì)算簡(jiǎn)便，充分考慮病人是否接受所有治療，提高了治療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。該方法不足之處是要求過(guò)于嚴(yán)苛，評(píng)價(jià)治療質(zhì)量的改善效果時(shí)，即使大多數(shù)指標(biāo)完成情況得到顯著提高，只要有一項(xiàng)指標(biāo)未完成，前后兩次綜合評(píng)價(jià)結(jié)果不變，一定程度上降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量改善的積極性。

1.2 質(zhì)量得分界值法(quality score cut-off)

該方法在全或無(wú)法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，重新定義了“最佳治療”，即患者完成應(yīng)當(dāng)使用評(píng)價(jià)指標(biāo)的比例大于某一界值(如70%)時(shí)就認(rèn)為患者達(dá)到了最佳治療的標(biāo)準(zhǔn)[10]。在醫(yī)院水平上，仍將接受最佳治療患者的比例作為醫(yī)院治療質(zhì)量綜合得分。相較于全或無(wú)法，本方法降低了“最佳治療”的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但不足之處在于制定的界值并沒有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)制定存在一定的主觀性。

1.3 患者平均法(patient average)

在患者水平上計(jì)算患者完成應(yīng)當(dāng)使用的評(píng)價(jià)指標(biāo)的百分比，醫(yī)院水平上計(jì)算患者百分比的均值作為醫(yī)院的綜合得分；在計(jì)算綜合得分時(shí)，每位患者的權(quán)重相等[11]。該方法可同時(shí)獲得患者水平和醫(yī)院水平的綜合得分，為進(jìn)一步研究患者、醫(yī)院特征與治療質(zhì)量的關(guān)系等提供依據(jù)。但賦予患者相同權(quán)重會(huì)忽略了不同患者間適合使用指標(biāo)數(shù)的不同，因此更適合評(píng)價(jià)特定人群的治療質(zhì)量。

1.4 指標(biāo)權(quán)重法

當(dāng)無(wú)法獲得每名患者指標(biāo)的完成情況時(shí)，難以通過(guò)患者水平計(jì)算醫(yī)院的綜合得分?？梢钥紤]直接在醫(yī)院水平計(jì)算每家醫(yī)院每個(gè)指標(biāo)使用率，通過(guò)對(duì)指標(biāo)使用率進(jìn)行加權(quán)平均的方式計(jì)算綜合得分。如何合理分配治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重一直是綜合評(píng)價(jià)研究爭(zhēng)議的問題之一。基于不同分配權(quán)重的方法，計(jì)算綜合得分又可分為以下幾種方法。

1.4.1等權(quán)重法(equal weights)

等權(quán)重法假定每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)同等重要，賦予每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)相同的權(quán)重。先在醫(yī)院水平上計(jì)算每家醫(yī)院每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的使用率，再將多個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)使用率的平均值作為該家醫(yī)院的綜合得分[12]。有專家認(rèn)為從全面治療的角度出發(fā)，不應(yīng)該區(qū)分指標(biāo)的重要程度，尤其是在沒有充分證據(jù)的情況下應(yīng)該賦予指標(biāo)相等權(quán)重。該方法忽略了不同患者適合使用指標(biāo)數(shù)的不同，更適合醫(yī)院間患者特征存在明顯差異時(shí)治療質(zhì)量的比較。但對(duì)于賦予指標(biāo)相等權(quán)重計(jì)算綜合得分尚存在爭(zhēng)議，當(dāng)指標(biāo)適合使用的分母數(shù)較少時(shí)，影響計(jì)算綜合得分的準(zhǔn)確性。

1.4.2分母權(quán)重法(denominator-based weights)

分母權(quán)重法確定的指標(biāo)權(quán)重為該指標(biāo)的分母占所有指標(biāo)分母合計(jì)的百分比[13]。通過(guò)加權(quán)求和，醫(yī)院治療質(zhì)量綜合得分最終簡(jiǎn)化為該家醫(yī)院所有指標(biāo)的分子加和除以該家醫(yī)院所有指標(biāo)的分母加和。該方法計(jì)算簡(jiǎn)便，分母權(quán)重法中每個(gè)指標(biāo)的改善驅(qū)動(dòng)治療質(zhì)量改變的作用相同,是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)(joint commission on accreditation of health alianment, JCAHO)和醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(centers for medicare and medicaid services, CMS)推薦使用的治療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)法[14-15]。

1.4.3分子權(quán)重法(numerator-based weights)

分子權(quán)重法確定的指標(biāo)權(quán)重為該指標(biāo)實(shí)際使用人數(shù)(分子)占所有指標(biāo)實(shí)際使用人數(shù)之和的百分比，指標(biāo)使用人數(shù)越多指標(biāo)權(quán)重越大[13]。為提高基于分子權(quán)重法計(jì)算的綜合得分，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注使用人數(shù)較多的指標(biāo)。當(dāng)不同指標(biāo)提升難易程度相同時(shí)，基于分子權(quán)重法評(píng)價(jià)治療質(zhì)量的提升會(huì)促進(jìn)對(duì)高使用率指標(biāo)的關(guān)注，降低對(duì)低使用率指標(biāo)的關(guān)注。

1.4.4專家分配權(quán)重法(weighting based on expert judgment)

該方法主要以專家為獲取指標(biāo)權(quán)重的信息來(lái)源，依靠專家的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)進(jìn)行指標(biāo)分配權(quán)重[16]。該方法具有一定的權(quán)威性和主觀性，分配權(quán)重沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；一般情況下，專家從多個(gè)方面對(duì)指標(biāo)進(jìn)行重要性打分獲得權(quán)重。例如，專家可以基于證據(jù)強(qiáng)度、指標(biāo)影響力和提升可能性等方面對(duì)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，最后綜合各個(gè)方面基于指標(biāo)相對(duì)重要性的評(píng)分獲得指標(biāo)的最終權(quán)重。該方法獲得的指標(biāo)權(quán)重分配容易受選擇的專家及專家組人數(shù)等因素的影響。

1.4.5患者分配權(quán)重法(weighting based on consumer judgment)

患者是治療質(zhì)量最終的受益者，由患者進(jìn)行指標(biāo)重要性的排序可用于確定指標(biāo)的權(quán)重[17]。一般情況下，通過(guò)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)分表讓患者根據(jù)自身的需求對(duì)指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重分配或自由排序，實(shí)現(xiàn)患者獲得“個(gè)性化選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的目的?；颊咛卣鞑町愝^大或缺乏疾病治療知識(shí)時(shí)，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重分配容易產(chǎn)生明顯的差異，影響指標(biāo)權(quán)重分配的穩(wěn)定性，缺少權(quán)威性和合理性。

1.5 秩和比法

秩和比法由中國(guó)學(xué)者田鳳調(diào)提出，已應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)[18]。秩和比(rank sum ratio, RSR)是指行(或列)秩次的平均值，是一個(gè)非參數(shù)統(tǒng)計(jì)量。在綜合評(píng)價(jià)中，秩和比綜合了多項(xiàng)指標(biāo)的信息作為治療質(zhì)量綜合得分，用于評(píng)價(jià)醫(yī)院的綜合治療質(zhì)量的優(yōu)劣。RSR的優(yōu)越性在于為綜合能力強(qiáng)，對(duì)離群值不敏感。局限性主要為指標(biāo)值采用秩次代換會(huì)損失一些原始信息。

1.6 非潛變量治療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)方法小結(jié)

全或無(wú)法、質(zhì)量得分界值法和患者平均法均先在患者水平上考慮指標(biāo)的完成情況進(jìn)而在醫(yī)院水平計(jì)算醫(yī)院的治療質(zhì)量綜合得分，在一定程度上同時(shí)考慮了患者和醫(yī)院的水平的治療質(zhì)量，但忽略了患者在不同醫(yī)院就診存在聚集性，醫(yī)院間患者病情的差異會(huì)導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

基于指標(biāo)權(quán)重法的綜合評(píng)價(jià)方法容易理解、計(jì)算簡(jiǎn)便，已經(jīng)廣泛應(yīng)用在治療質(zhì)量評(píng)價(jià)中。有研究比較了基于不同權(quán)重分配法對(duì)醫(yī)院或醫(yī)生治療質(zhì)量評(píng)價(jià)的影響，不同權(quán)重方法獲得的醫(yī)院排名情況差異較大，評(píng)價(jià)結(jié)果相關(guān)性較低。指標(biāo)權(quán)重法主要的缺點(diǎn)：①構(gòu)建的治療質(zhì)量綜合得分對(duì)權(quán)重分配方式敏感，隨著評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)量和維度的增加敏感程度也相應(yīng)增強(qiáng)；②賦權(quán)方式的選擇同時(shí)需要結(jié)合綜合評(píng)價(jià)的背景和目的，增加研究者選擇評(píng)價(jià)方法的難度；③計(jì)算綜合得分沒有充分考慮指標(biāo)的維度及同一維度內(nèi)指標(biāo)間的相關(guān)性；④假定治療質(zhì)量與評(píng)價(jià)指標(biāo)使用率呈線性變化關(guān)系缺乏合理性。

2 潛變量綜合評(píng)價(jià)方法

2.1 主成分分析法與因子分析法

主成分分析利用降維的思想，將多個(gè)變量劃分為幾個(gè)互不相關(guān)的綜合變量，根據(jù)提取原始指標(biāo)的方差信息的多少，依次確定第一主成分、第二主成分等；當(dāng)主成分難以給出具有實(shí)際意義的解釋時(shí)，可將上述主成分作為初始因子進(jìn)行坐標(biāo)旋轉(zhuǎn)，獲取公因子對(duì)原始的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行較為合理的解釋[19]。主成分分析與因子分析法通常可根據(jù)p個(gè)公因子的因子得分進(jìn)行醫(yī)院的潛在特性(即假定的潛變量為治療質(zhì)量)排序；同時(shí)進(jìn)行p個(gè)公因子的因子得分和公因子貢獻(xiàn)率建立綜合評(píng)價(jià)函數(shù)，對(duì)醫(yī)院綜合治療質(zhì)量進(jìn)行排序評(píng)估。盡管主成分分析與因子分析法在一定程度上解決了指標(biāo)間的相關(guān)性，但確定后主成分的含義及解釋具有一定的主觀性和模糊性。

2.2 潛變量模型

近年來(lái)，由Landrum MB等人提出的潛變量方法是用于治療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)領(lǐng)域的新方法，源于項(xiàng)目反應(yīng)理論(item response theory，IRT)[20]。IRT主要用于教育和心理測(cè)試，是基于個(gè)體在測(cè)試項(xiàng)目上完成的表現(xiàn)與個(gè)體能力之間關(guān)系的測(cè)量理論；IRT假定被試者對(duì)測(cè)試項(xiàng)目的反應(yīng)由潛在的能力或特征(θ)支配；由項(xiàng)目反映函數(shù)建立θ與測(cè)試項(xiàng)目之間的函數(shù)關(guān)系；測(cè)試項(xiàng)目之間需滿足條件獨(dú)立性[20-21]。在治療質(zhì)量評(píng)價(jià)領(lǐng)域，潛變量模型中不可觀測(cè)的潛變量(θ)即為評(píng)價(jià)對(duì)象的治療質(zhì)量，支配評(píng)價(jià)指標(biāo)的使用概率(p)，即醫(yī)院或醫(yī)生潛在的治療質(zhì)量決定患者是否獲得應(yīng)該接受的治療；評(píng)價(jià)模型主要基于兩參數(shù)logistic模型，區(qū)分度參數(shù)(a)和難度參數(shù)(b)，區(qū)分度參數(shù)表示評(píng)價(jià)指標(biāo)區(qū)分評(píng)價(jià)對(duì)象治療質(zhì)量的能力，難度表示反映評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)施的難易程度；基于潛變量模型得到的潛變量(治療質(zhì)量)估計(jì)值和95%置信區(qū)間可以用于比較不同醫(yī)院和醫(yī)生治療質(zhì)量的差異。目前應(yīng)用于治療質(zhì)量評(píng)價(jià)的潛變量模型主要基于二分類評(píng)價(jià)指標(biāo)，采用logit鏈接函數(shù)構(gòu)建指標(biāo)正確使用的概率與能力參數(shù)、項(xiàng)目參數(shù)的函數(shù)關(guān)系，即為項(xiàng)目特征函數(shù)。項(xiàng)目特征函數(shù)為logit(Pkh=ak(θh-bk)，其中指標(biāo)使用分子數(shù)服從伯努利分布Ykh～B(nkh,Pkh)，h，k分別表示醫(yī)院數(shù)和指標(biāo)數(shù)[23-24]。

潛變量模型的優(yōu)點(diǎn)：①在估計(jì)治療質(zhì)量時(shí)考慮了指標(biāo)間的相關(guān)性；②基于模型估計(jì)的區(qū)分度參數(shù)獲得每項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重；③當(dāng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的分母較小時(shí)，應(yīng)用shrinkage estimation方法提高估計(jì)的魯棒性；④潛變量方法考慮了治療質(zhì)量點(diǎn)估計(jì)的不穩(wěn)定性，可以提供綜合得分的置信區(qū)間，得到治療質(zhì)量估計(jì)可能更為可靠。潛變量模型進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)方法的局限性：①治療質(zhì)量評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)存在層次結(jié)構(gòu)，醫(yī)生和醫(yī)院均為治療質(zhì)量評(píng)價(jià)的對(duì)象，同一家醫(yī)院內(nèi)醫(yī)生的治療質(zhì)量存在一定的聚集性；②治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)具有多維性，同時(shí)估計(jì)各維度的治療質(zhì)量可提供治療質(zhì)量不同方面的信息，現(xiàn)有的潛變量方法沒有考慮各維度間指標(biāo)的相關(guān)性。

2.3 多水平多維潛變量治療質(zhì)量評(píng)價(jià)模型

為更為合理地評(píng)價(jià)治療質(zhì)量，獲得診療過(guò)程中不同維度的治療質(zhì)量，同時(shí)估計(jì)醫(yī)院和醫(yī)生水平的治療質(zhì)量，包含等人基于潛變量模型構(gòu)建了多水平多維潛變量治療質(zhì)量評(píng)價(jià)模型。首先，構(gòu)建測(cè)量模型，基于潛變量模型構(gòu)建治療質(zhì)量和指標(biāo)使用概率的函數(shù)關(guān)系，估計(jì)每一維度的治療質(zhì)量；其次，構(gòu)建多水平模型，將測(cè)量模型中估計(jì)的潛變量作為因變量整合進(jìn)多水平模型，控制不同水平和其他協(xié)變量對(duì)治療質(zhì)量的影響[25-26]。最終構(gòu)建的多水平多維潛變量治療質(zhì)量評(píng)價(jià)模型可同時(shí)獲得不同水平評(píng)價(jià)對(duì)象(醫(yī)院、醫(yī)生)不同維度的治療質(zhì)量。多水平多維潛變量治療質(zhì)量評(píng)價(jià)模型有效解決治療質(zhì)量的多維性和評(píng)價(jià)對(duì)象存在的層次結(jié)構(gòu)，同時(shí)估計(jì)不同水平、多個(gè)維度的治療質(zhì)量，控制協(xié)變量對(duì)治療質(zhì)量的影響。該方法存在一些局限，綜合各維度的治療質(zhì)量計(jì)算評(píng)價(jià)對(duì)象總體綜合得分時(shí)，沒有考慮不同維度治療質(zhì)量對(duì)綜合治療質(zhì)量的影響的差異，即維度間權(quán)重問題。

2.4 潛變量綜合評(píng)價(jià)方法小結(jié)

在潛變量模型估計(jì)評(píng)價(jià)指標(biāo)參數(shù)和治療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，多水平多維潛變量治療質(zhì)量評(píng)價(jià)模型同時(shí)獲得不同維度、多個(gè)水平的治療質(zhì)量。但模型仍存在一些不足：①疾病治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)為混合類型，如定量指標(biāo)、有序分類指標(biāo)和二分類指標(biāo)；②潛變量模型主要基于二分類評(píng)價(jià)指標(biāo)，其他類型指標(biāo)需轉(zhuǎn)化為二分類指標(biāo)，減少數(shù)據(jù)信息。因此，為使?jié)撟兞磕Ｐ透玫貞?yīng)用于治療質(zhì)量評(píng)價(jià)領(lǐng)域，需要豐富潛變量模型的理論框架，建立一個(gè)能利用不同類型評(píng)價(jià)指標(biāo)的全部信息，既能獲得醫(yī)院和醫(yī)生多個(gè)維度的治療質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)模型，同時(shí)完成多個(gè)維度治療的融合獲得綜合質(zhì)量，將為疾病治療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)及改善治療質(zhì)量提供合理有效的科學(xué)方法。

3 結(jié)語(yǔ)

治療質(zhì)量評(píng)價(jià)有利于評(píng)價(jià)患者的診療模式是否合理，發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)對(duì)象治療質(zhì)量的差異及影響因素，為促進(jìn)治療質(zhì)量的提高，規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化醫(yī)療資源、完善醫(yī)療服務(wù)的提供有效途徑。隨著醫(yī)療數(shù)據(jù)管理更加完善規(guī)范，評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)需要包含的治療評(píng)價(jià)指標(biāo)類型更加豐富、評(píng)價(jià)對(duì)象不斷擴(kuò)大；治療質(zhì)量干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)逐漸受到醫(yī)院管理部門的關(guān)注，獲得的重復(fù)測(cè)量的縱向數(shù)據(jù)，同一對(duì)象的多次測(cè)量值存在相關(guān)性，治療質(zhì)量和時(shí)間的關(guān)系更為復(fù)雜。面對(duì)巨大的挑戰(zhàn)，為更加合理、更加準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)治療質(zhì)量，新的治療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)方法亟待開發(fā)，值得更多的統(tǒng)計(jì)學(xué)者、醫(yī)院管理專家的關(guān)注和研究。期待新的方法對(duì)醫(yī)院管理決策的制定及健康可持續(xù)發(fā)展有積極作用，同時(shí)也能夠滿足患者、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)的需求，以達(dá)到提高我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體治療質(zhì)量的目的。