袁小紅 寇高尚 孫曉君 秦大偉

臨沂市人民醫(yī)院，276003 山東 臨沂

目前，我國(guó)正面臨著醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，其中不合理的醫(yī)療支付方式是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的重要原因之一。我國(guó)實(shí)施多年的醫(yī)療支付方式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，但因醫(yī)院收入與服務(wù)量成正比，導(dǎo)致醫(yī)院可能提供過多的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)，最終導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)的增加[1]。為了規(guī)范醫(yī)療行為，減輕患者負(fù)擔(dān)，我國(guó)正積極對(duì)醫(yī)保支付制度進(jìn)行改革，按病種付費(fèi)應(yīng)運(yùn)而生。按病種付費(fèi)是目前國(guó)際上公認(rèn)的相對(duì)科學(xué)、合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，是指通過統(tǒng)一的疾病診斷，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，社保機(jī)構(gòu)按照該結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化的一種結(jié)算方式[2]。

某市自2018年起開展醫(yī)療保險(xiǎn)按病種收付費(fèi)工作，目前共推出115個(gè)病種的按病種收付費(fèi)結(jié)算制度。各病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均是在國(guó)家臨床路徑的基礎(chǔ)上制定的，由臨床專家根據(jù)臨床路徑，以住院日為單位制定詳細(xì)的醫(yī)囑明細(xì)，再將醫(yī)囑與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一一對(duì)應(yīng)，最終形成病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并由政府物價(jià)主管部門進(jìn)行審核確定。

為進(jìn)一步探討基于臨床路徑的按病種收付費(fèi)制度的效果，本研究選取腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定物存留取出術(shù)作為研究病種。腰椎骨折是臨床最常見的脊柱損傷，占比約為50%，椎弓根釘內(nèi)固定是治療腰椎骨折常用的手術(shù)方式之一，通常在椎體骨折愈合后需行二次手術(shù)取出內(nèi)植物[3-4]。本文通過比較該病種按病種收付費(fèi)的患者與未按病種收付費(fèi)患者的醫(yī)療質(zhì)量與安全、住院費(fèi)用和結(jié)算費(fèi)用等指標(biāo)，進(jìn)一步論證按病種收付費(fèi)制度的可行性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)來源于2017年4月1日至2019年3月31日醫(yī)院病案首頁(yè)系統(tǒng)中的腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出術(shù)患者。樣本量的確定，按照主要研究指標(biāo)住院費(fèi)用設(shè)定的參數(shù)，采用PASS軟件進(jìn)行估算，最終確定每組最低樣本量不少于37例。同時(shí)，利用我院出院病人滿意度調(diào)查結(jié)果，收集了患者滿意度指標(biāo)，具體包含對(duì)治療效果與治療費(fèi)用的滿意程度，所有數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)疾病診斷代碼采用ICD-10，主要診斷代碼Z47.001，主要診斷名稱：取除骨折內(nèi)固定裝置，次要診斷代碼：S32.000，次要診斷名稱：腰椎骨折；(2)手術(shù)操作編碼采用ICD-9-CM-3，手術(shù)編碼：78.69010，手術(shù)名稱：椎骨內(nèi)固定物取出術(shù)；(3)麻醉方式為硬膜外麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 合并嚴(yán)重疾病，住院需要治療的患者；(2)兩處及以上內(nèi)固定裝置需要取出的患者。最終選取134例腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中未實(shí)施按病種收費(fèi)的病例，設(shè)為對(duì)照組，共計(jì)88例，實(shí)施按病種收費(fèi)的病例，設(shè)為單病種組，共計(jì)46例。

1.2 觀察指標(biāo)

(1)醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)為平均住院天數(shù)、患者病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度；(2)住院費(fèi)用構(gòu)成指標(biāo)為住院費(fèi)用、醫(yī)務(wù)性收入、化驗(yàn)檢查收入、藥品費(fèi)、耗材費(fèi)以及各類收入占住院費(fèi)用的比例；(3)出院結(jié)算費(fèi)用指標(biāo)為城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保支付金額、患者承擔(dān)金額。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)指標(biāo)均衡性比較

兩組的年齡和性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組人口學(xué)指標(biāo)的均衡性分析

2.2 分析指標(biāo)兩組比較

兩組的平均住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，單病種組低于對(duì)照組；兩組均無死亡病例的發(fā)生，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無差異；在患者滿意度方面，兩組別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，單病種組的滿意率高于對(duì)照組。單病種組的住院費(fèi)用低于對(duì)照組(P<0.001)；兩組的醫(yī)務(wù)性收入差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單病種組的化驗(yàn)檢查收入低于對(duì)照組(P=0.003)；兩組藥品費(fèi)、耗材費(fèi)、藥占比、耗占比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，單病種組均低于對(duì)照組；單病種組的醫(yī)務(wù)性收入占住院費(fèi)用的比例高于對(duì)照組(P<0.001)；化驗(yàn)檢查收入占比，單病種組高于對(duì)照組(P=0.035),見表2和表3。

表2 住院費(fèi)相關(guān)指標(biāo)兩組比較[M(IQR)]

表3 兩組醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的比較 單位：例

腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定物存留取出術(shù)的出院結(jié)算費(fèi)用包括自付金額和報(bào)銷金額兩部分，單病種組的收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總金額為12 000元，居民保險(xiǎn)的報(bào)銷金額為5 640元，自付金額為6 360元，職工保險(xiǎn)的報(bào)銷金額為9 000元，自付金額為3 000元。對(duì)照組中居民保險(xiǎn)為53例，職工保險(xiǎn)為29例，自費(fèi)為6例，單病種組居民保險(xiǎn)的報(bào)銷金額高于對(duì)照組(P<0.001)，自付金額低于對(duì)照組(P<0.001)；單病種組職工保險(xiǎn)的報(bào)銷金額亦高于對(duì)照組(P<0.001)，自付金額低于對(duì)照組(P<0.005)。

3 討論

本研究報(bào)道了我院按病種收付費(fèi)的效果。以腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定物存留取出術(shù)為例，單病種組的患者病死率、并發(fā)癥發(fā)生率等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)在與對(duì)照組無差異的前提下，明顯縮短了平均住院日?；谂R床路徑的按病種收付費(fèi)改革規(guī)范了臨床治療方式、方法和流程，有利于疾病的規(guī)范治療和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，同時(shí)，患者滿意度也得到提高，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧[5]。

單病種組的平均住院總費(fèi)用、檢查化驗(yàn)費(fèi)用、藥品和耗材費(fèi)用均低于對(duì)照組，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)務(wù)性收入無差別。平均住院費(fèi)用下降說明基于臨床路徑的按病種收付費(fèi)改革可以控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲，與朱坤等研究結(jié)果一致[6]。在費(fèi)用結(jié)構(gòu)方面，單病種組的醫(yī)務(wù)性收入占比高，藥品和耗材收入占比低，費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，有效節(jié)約了衛(wèi)生資源，與陳瑤等研究結(jié)果一致[7]，這也符合目前公立醫(yī)院薪酬制度改革要求，即建立體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的人事薪酬制度[8]。

單病種組的職工和居民醫(yī)?；颊叩淖载?fù)金額均低于對(duì)照組，按病種收付費(fèi)改革減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步緩解了“看病難、看病貴”的社會(huì)問題[9]。同時(shí)，單病種組的職工和居民定額報(bào)銷金額亦低于對(duì)照組，這說明按病種收付費(fèi)改革可以緩解政府醫(yī)保資金壓力，有利于醫(yī)保資金的安全[10]。

按病種付費(fèi)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面確實(shí)發(fā)揮了一定的作用，但也存在一些待改進(jìn)完善的地方，比如在病種的選擇、支付標(biāo)準(zhǔn)制定和退出機(jī)制等方面，按病種付費(fèi)方式未來的趨勢(shì)將過渡到按病種分組付費(fèi)，在此期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)臨床路徑的研究，著重于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)的提升，進(jìn)一步提高復(fù)雜疑難病例的診治水平[11]。