張冠榮

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)信息統(tǒng)計(jì)中心，510080 廣東 廣州

醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測是保障患者生命安全、規(guī)范醫(yī)療行為和提升醫(yī)院管理水平的基礎(chǔ)性工作。基于病案首頁信息，統(tǒng)計(jì)疾病診療結(jié)果的數(shù)據(jù)，可為醫(yī)療質(zhì)量管理和決策提供重要的參考依據(jù)[1-2]。但醫(yī)療質(zhì)量評估是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，選擇合理的評價方法和指標(biāo)是保證評估效果的關(guān)鍵。既往研究表明，基于重點(diǎn)病種的醫(yī)療質(zhì)量評價方法可較好地代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療質(zhì)量水平，且具有較強(qiáng)的可行性[3-4]，已成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價的重要內(nèi)容之一?！度壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》(簡稱“實(shí)施細(xì)則”)也明確要求三級醫(yī)院應(yīng)對住院重點(diǎn)疾病進(jìn)行日常統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并根據(jù)評價數(shù)據(jù)開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[5]。在評價指標(biāo)方面，住院人次和死亡情況是醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平的直接體現(xiàn)，因而常作為質(zhì)量監(jiān)測的日常統(tǒng)計(jì)指標(biāo)[4-5]。鑒于此，本文以住院病案首頁信息為基礎(chǔ)，對某醫(yī)院近年來18種日常監(jiān)測重點(diǎn)疾病的住院及死亡數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并以急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)為例分析其院內(nèi)死亡相關(guān)因素，了解該院重點(diǎn)疾病診療能力與質(zhì)量的中長期變化情況，為進(jìn)一步探尋有效的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)措施提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

基于廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)，根據(jù)“實(shí)施細(xì)則”第七章第二節(jié)所列住院重點(diǎn)疾病的監(jiān)測要求5]，采用SQL語言按照國際疾病分類編碼(ICD-10)查詢2015—2019年該院收治的AMI等18種疾病的評價數(shù)據(jù)。監(jiān)測指標(biāo)包括：年總例數(shù)、死亡例數(shù)和病死率。同時，在排除上述重點(diǎn)疾病后，統(tǒng)計(jì)同期住院其他疾病(非重點(diǎn)疾病)的評價數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。另外，采集同時期收治的AMI患者的病案信息進(jìn)行院內(nèi)死亡影響因素分析。

AMI患者入選標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥18歲且出院主要診斷ICD碼為I21～I(xiàn)22，排除住院天數(shù)≤1天及妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的患者。分析因素包括性別、年齡、入院時間、病人來源(市內(nèi)、市外)、醫(yī)療付費(fèi)方式(基本醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、自費(fèi)和其他)、入院途徑(門診、急診、其他)、疾病嚴(yán)重程度(非危重、危重)、是否納入臨床路徑、手術(shù)和搶救史等數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

各病種的住院人數(shù)以頻數(shù)描述，并計(jì)算年估計(jì)變化百分比(EAPC)及95%CI來分析其隨時間變化的情況[6]；住院死亡情況以死亡例數(shù)和病死率(%)描述，采用趨勢χ2檢驗(yàn)分析其隨時間的變化趨勢，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者進(jìn)一步計(jì)算EAPC，以描述病死率的年均變化速度。因存在多次入院的病例，采用混合效應(yīng)logistic回歸模型分析與AMI院內(nèi)死亡相關(guān)的影響因素。首先，將每個因素納入模型進(jìn)行單因素分析；之后，將單因素分析中P<0.1的變量納入多因素模型，采用后退法篩選與AMI死亡相關(guān)的因素。采用Excel 2013軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、匯總、清洗和計(jì)算，SAS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷和影響因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))。

2 結(jié)果

2.1 重點(diǎn)疾病住院人數(shù)的變化情況

2015—2019年，該院重點(diǎn)疾病的總住院人數(shù)為130 360人次，同期非重點(diǎn)疾病的總住院人數(shù)為499 724人次，兩者隨年份變化均呈明顯的增長趨勢，相應(yīng)的EAPC (95%CI)分別為9.72% (7.51%～12.00%)和4.74% (1.93%～7.63%)。重點(diǎn)疾病患者占住院總?cè)藬?shù)的比例自2015年的19.80%上升為2019年的22.91%。不同重點(diǎn)病種的住院人數(shù)變化情況存在差別，其中充血性心力衰竭、腦出血和腦死亡、細(xì)菌性肺炎、糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和惡性腫瘤維持性化學(xué)治療6種疾病住院人數(shù)隨年份呈上升趨勢，而慢性阻塞性肺疾病住院人數(shù)則呈現(xiàn)下降趨勢，其余病種的住院人數(shù)波動較大，未見有明確的發(fā)展趨勢。見表1。

表1 2015—2019年各種疾病住院人數(shù)的變化情況

2.2 重點(diǎn)疾病院內(nèi)死亡的變化情況

5年間重點(diǎn)疾病的院內(nèi)病死率最高為2016年的1.36%，最低為2018年0.93%，總體呈下降趨勢(χ2=13.97，P<0.001)；同期非重點(diǎn)疾病的住院病死率為0.28%～0.48%，呈逐年遞減趨勢(χ2=54.57，P<0.001)。兩者的EAPC分別為-6.82% (-17.91%～5.78%)和-11.67% (-18.39%～-4.40%)。不同病種的病死率變化情況差異明顯，表現(xiàn)為AMI、充血性心力衰竭、糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥、敗血癥和惡性腫瘤維持性化學(xué)治療5項(xiàng)疾病隨時間呈下降趨勢；而創(chuàng)傷性顱腦損傷和細(xì)菌性肺炎則有升高趨勢。然而，除糖尿病長期并發(fā)癥外，其余病種病死率變化的EAPC均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與它們自身數(shù)值波動較大以及觀察時點(diǎn)數(shù)較少有關(guān)。見表2。

表2 2015—2019年各種疾病住院死亡的變化情況

2.3 急性心肌梗死院內(nèi)死亡的影響因素

5年間AMI住院患者共7 251人次，其中男性5 953人(占82.1%)，平均年齡(62.3±12.1)歲，死亡149人，病死率為2.05%。單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)治療和納入臨床路徑的患者AMI死亡風(fēng)險較低，而女性、高齡、來自市內(nèi)、非基本醫(yī)療保險、急診入院、病情危重和有搶救史的患者死亡風(fēng)險較高。進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析，篩選出6項(xiàng)與AMI院內(nèi)死亡相關(guān)的因素，其中納入臨床路徑為保護(hù)因素，高齡、病情危重為危險因素，另搶救史、來自市內(nèi)和公費(fèi)醫(yī)療等也與較高的死亡風(fēng)險相關(guān)聯(lián)，見表3?？紤]到病情嚴(yán)重性與搶救史有密切關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步以疾病嚴(yán)重程度為分層變量，分析搶救史與AMI院內(nèi)死亡的關(guān)系。結(jié)果顯示：校正年齡、病人來源、臨床路徑等因素，在危重患者中，搶救史與院內(nèi)死亡風(fēng)險存在正關(guān)聯(lián)，OR(95%CI)為3.13 (1.09～8.97)；而在非危重人群中，兩者關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR(95%CI)為5.65 (0.72～44.72)。

表3 急性心肌梗死患者院內(nèi)死亡的影響因素分析

3 討論

總體上，2015—2019年該院的重點(diǎn)疾病住院人數(shù)呈連續(xù)增長態(tài)勢，與非重點(diǎn)疾病相比，具有更高的年均增長速度；同期住院病死率呈下降趨勢，但年均下降速度低于非重點(diǎn)疾病。這提示該院的服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平都在逐步提升；另一方面，也間接反映出該地居民的重點(diǎn)疾病患病率在不斷上升。住院人數(shù)的增長趨勢在心血管病、糖尿病和惡性腫瘤等疾病中尤為明顯，可能與近年來罹患這3種疾病的人數(shù)持續(xù)增加有關(guān)[7]。另外，不同呼吸系統(tǒng)疾病的住院人數(shù)變化情況差異明顯，表現(xiàn)為細(xì)菌性肺炎數(shù)量逐年增長，而慢性阻塞性肺疾病數(shù)量呈下降趨勢。從人群的角度看，上述4種疾病是當(dāng)前我國居民住院疾病譜的主要疾病[8]。對此，醫(yī)院在日常醫(yī)療工作中，可針對這些病種優(yōu)化資源配置以提升醫(yī)院的服務(wù)能力；同時，還應(yīng)加強(qiáng)患者的健康教育工作，以提高全民防治相關(guān)疾病的水平。

在病死率方面，該院重點(diǎn)疾病的院內(nèi)病死率總體有下降趨勢，但下降速度低于非重點(diǎn)疾病，且多數(shù)病種的病死率在觀察期內(nèi)存在較大波動，可能與重點(diǎn)疾病病情更為嚴(yán)重和復(fù)雜有關(guān)。但無論如何，對住院重點(diǎn)疾病診療行為的監(jiān)測和規(guī)范應(yīng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的關(guān)鍵。此外，值得注意的是創(chuàng)傷性顱腦損傷和細(xì)菌性肺炎2個疾病的院內(nèi)病死率未降反升。對此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對它們的診療過程和死亡病例進(jìn)行分析，研制并采取有效措施，提高這些患者的診療效果，改善臨床結(jié)局。

AMI是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高的嚴(yán)重心臟疾病，需進(jìn)行快速有效的醫(yī)療救護(hù)，可以體現(xiàn)醫(yī)院的服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平，常作為三級綜合醫(yī)院質(zhì)量評價的典型病種[3-4]。與北京地區(qū)的報道相似[9]，該院近年的AMI院內(nèi)病死率呈下降趨勢，反映出國內(nèi)診治AMI的醫(yī)療技術(shù)水平在不斷提高，也在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量在持續(xù)改善。進(jìn)一步探討AMI患者院內(nèi)死亡的影響因素，可為后續(xù)該病及重點(diǎn)疾病的醫(yī)療質(zhì)量管理提供依據(jù)。既往研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑是降低AMI院內(nèi)死亡風(fēng)險的保護(hù)因素[10]，與本研究結(jié)果一致，說明臨床路徑的規(guī)范化診療模式有利于改善AMI的醫(yī)療質(zhì)量和治療結(jié)局，提示醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格控制臨床路徑執(zhí)行質(zhì)量，并加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，持續(xù)提升AMI等重點(diǎn)疾病臨床診療行為的規(guī)范化。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)高齡、病情危重是AMI院內(nèi)死亡的危險因素，可能是因?yàn)榇祟惢颊叩牟∏楹椭委煼桨付几訌?fù)雜，在診療過程中需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)剡M(jìn)行質(zhì)量控制，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注此類患者，根據(jù)不同人群的危險因素特征制定針對性的干預(yù)方案。分層分析結(jié)果表明，危重患者中有搶救史的個體死亡風(fēng)險較高，這應(yīng)引起醫(yī)療管理部門和醫(yī)務(wù)人員的重視，搶救對挽救危重患者生命至關(guān)重要，一方面有搶救史者為極危重患者，其病情更復(fù)雜多變，在臨床診療中應(yīng)加強(qiáng)對這類患者的評估和監(jiān)測，及時采取有效干預(yù)措施；另一方面搶救往往涉及多種操作和治療措施，技術(shù)要求高，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行搶救操作規(guī)程，并及時開展疑難、死亡病例討論，評估和優(yōu)化搶救流程、治療措施，持續(xù)提高對危重患者的搶救能力和成功率。

本次分析的數(shù)據(jù)來源于住院病案首頁，具有標(biāo)準(zhǔn)化、客觀和易獲取等特點(diǎn)，評價結(jié)果能較好地反映重點(diǎn)疾病乃至醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)狀況。但病案首頁多局限于結(jié)局類指標(biāo)，缺乏診療過程的數(shù)據(jù)，因而尚不能對過程類指標(biāo)進(jìn)行分析。在大數(shù)據(jù)背景下，探索如何將診療過程數(shù)據(jù)納入醫(yī)療質(zhì)量評估，以提升醫(yī)院的管理水平和促進(jìn)學(xué)科發(fā)展是下一步研究的方向。