劉芳，唐芝娟，黃禮華，農(nóng)瑞珍，張文柳

抽動(dòng)障礙是一種起病于兒童和青少年時(shí)期，以不自主的突發(fā)、快速、重復(fù)、非節(jié)律性、刻板的單一或多部位肌肉和(或)為特點(diǎn)的一種復(fù)雜的慢性神經(jīng)精神障礙，是兒童青少年較為常見(jiàn)的一種障礙，患病率0.3%～0.8%[1-2]。由于運(yùn)動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)經(jīng)常導(dǎo)致患者缺乏自尊、家庭生活、社會(huì)形象及工作表現(xiàn)受損和適應(yīng)困難[1，3]。我院以自擬方甘麥大棗健脾湯合肌苷及復(fù)合維生素B片治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)56例，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年6月至2019年5月我院兒童康復(fù)科門診收治抽動(dòng)障礙患兒56例，其中男39例，女17例；年齡4～17歲，平均8.5歲；病程1～10年。所有病例均行肝腎功能等相關(guān)血生化檢查及腦電圖頭顱MR等電生理影像學(xué)檢查。排除舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃?、癲癇、精神分裂癥、情感障礙、嚴(yán)重軀體疾病及藥物過(guò)敏史等相關(guān)病史者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《美國(guó)精神疾病診斷及統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-V)[2]。(1)單一或多種運(yùn)動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)持續(xù)存在某種疾病的病程中。(2)抽動(dòng)的頻率可以有強(qiáng)有弱，但自第一次抽動(dòng)發(fā)生起持續(xù)超過(guò)1年。(3)于18歲之前發(fā)生。(4)這種障礙不能歸因于某種物質(zhì)(例如可卡因)的生理效應(yīng)或其他軀體疾病(例如亨廷頓病、病毒后腦炎)。同時(shí)符合以上4個(gè)條件。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[4]，發(fā)病于18歲前，出現(xiàn)突然快速的搖頭、聳肩、擠眉弄眼、噘嘴等運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，伴或不伴多種發(fā)聲性抽動(dòng)，具有反復(fù)性、非節(jié)律性、刻板動(dòng)作或發(fā)聲的特點(diǎn)；病情持續(xù)或間斷發(fā)作6個(gè)月及以上，且間歇期不超過(guò)2個(gè)月。證候以脾虛肝亢為主證候，納入標(biāo)準(zhǔn)按照《中醫(yī)兒科學(xué)》中多發(fā)性抽動(dòng)癥脾虛肝亢型制定[5]。

1.3 治療方法 所有病例均在門診治療，確診后以自擬方甘麥大棗健脾湯，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。組方：甘草、大棗、山楂、炒麥芽、焦神曲、姜厚樸、鉤藤(后下)各15 g，浮小麥30 g，百合12 g，炒酸棗仁18 g，琥珀(沖服)2 g。同時(shí)給予肌苷片(0.2 g，每日2～3次)，復(fù)合維生素B(10 mg，每日2～3次)。4周為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評(píng)判效果。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)耶魯抽動(dòng)癥整體嚴(yán)重程度量表(YGTSS)，分別評(píng)定運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)/發(fā)聲性抽動(dòng)，見(jiàn)表1?？偡?運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)總分+發(fā)聲性抽動(dòng)總分+總損害率分。輕度<25分，中度25～50分，重度>50分。以YGTSS減分率評(píng)定療效，減分率計(jì)算公式：減分率=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。(1)臨床痊愈：8周末減分率≥80%；(2)顯效：減分率50%～79%；(3)有效：減分率30%～49%；(4)無(wú)效：減分率<30%[6-7]。

表1 美國(guó)耶魯抽動(dòng)癥整體嚴(yán)重程度量表(YGTSS)

2 結(jié)果

56例患兒中顯效32例，有效17例，無(wú)效7例，總有效率87.5%。

3 典型案例

例1，患兒男，11歲，2018年10月20日初診。因反復(fù)口角抽動(dòng)伴眨眼3年余，曾在多家醫(yī)院就診，曾口服硫泌利，維生素類藥物治療，未能控制抽動(dòng)情況。近一周來(lái)，癥狀較前加重，面部嘴角抽動(dòng)，伴有雙手舞動(dòng)并喉間發(fā)出怪響，食欲可，二便可，睡眠一般，無(wú)磨牙夢(mèng)話。舌尖稍紅，舌苔薄白，脈細(xì)。相關(guān)血生化檢查、腦電圖、頭顱MR平掃未見(jiàn)異常。YGTSS評(píng)分52分。診斷：脾虛肝旺型小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥。予以自擬甘麥大棗健脾湯：甘草、大棗、山楂、炒麥芽、焦神曲、姜厚樸、鉤藤(后下)各15 g，浮小麥30 g，百合12 g，炒酸棗仁18 g，琥珀(沖服)2 g。同時(shí)給予肌苷(0.2 g，每日2次)，復(fù)合維生素B(10 mg，每日2次)。囑停止刺激性及冰凍飲料。服用2周后癥狀緩解，4周后YGTSS評(píng)分為28分。繼續(xù)服用6周癥狀消失。8周后YGTSS評(píng)分0分。半年后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

例2，患兒男，7歲，2019年1月15日初診。出現(xiàn)噘嘴眨眼2年余，4個(gè)月前加重并伴點(diǎn)頭清嗓子，門診就診。食欲可，二便可，睡眠一般，無(wú)磨牙夢(mèng)話。舌尖稍紅，舌苔薄白，脈細(xì)。相關(guān)血生化檢查、腦電圖、頭顱MR平掃未見(jiàn)異常。YGTSS評(píng)分31分。診斷：脾虛肝旺型小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥。予以自擬甘麥大棗健脾湯：甘草、大棗、山楂、炒麥芽、焦神曲、姜厚樸、鉤藤(后下)各15 g，浮小麥30 g，百合12 g，炒酸棗仁18 g，琥珀(沖服)1 g。同時(shí)給予肌苷(0.2 g，每日2次)，復(fù)合維生素B(10 mg，每日2次)。囑停止刺激性及冰凍飲料，適量體育運(yùn)動(dòng)。服用2周后癥狀緩解，4周后YGTSS評(píng)分18分。繼續(xù)服用6周癥狀消失。8周后YGTSS評(píng)分0分。

4 討論

抽動(dòng)障礙病因及發(fā)病機(jī)制不清，可能是遺傳因素、神經(jīng)生化因素、器質(zhì)性因素、社會(huì)心理因素以及環(huán)境因素在小兒發(fā)育過(guò)程中互相作用的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)障礙的生化異常可能涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)的活性和嘌呤代謝這兩個(gè)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)遞質(zhì)例如多巴胺能、5-羥色胺能、去甲腎上腺素、乙酰膽堿及阿片系統(tǒng)功能異常功能失調(diào)導(dǎo)致抽動(dòng)障礙的發(fā)生[3]。西藥治療主要用抗精神病類藥物，如多巴胺受體阻滯劑氟哌啶醇、泰必利等，這些藥物存在著許多的不良反應(yīng)，如嗜睡、乏力、頭暈、痙攣性斜頸、肌張力的改變等，患兒臨床應(yīng)用常受到限制。

本病在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無(wú)相應(yīng)病名，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為多有五志過(guò)極、風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)而引發(fā)，病位主要在肝，與心、脾、腎三臟密切相關(guān)。病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾氣虛弱，肝腎陰虛為本，以陽(yáng)亢動(dòng)風(fēng)、風(fēng)痰鼓動(dòng)為標(biāo)。風(fēng)為陽(yáng)邪，性主動(dòng)主抽，風(fēng)痰之邪久羈不去，上犯清竅則擠眉弄眼，上犯鼻竅則鼻塞聳動(dòng)，上壅咽喉則咽癢不適，怪聲連連，流竄經(jīng)絡(luò)則肢體抽動(dòng)不已[5，8]?！队卓瓢l(fā)揮》提出小兒肝心常有余，脾肺腎常不足。小兒先天因素加之五臟功能失調(diào)，故出現(xiàn)抽動(dòng)。于是選擇甘麥大棗湯做基礎(chǔ)方，加百合、酸棗仁、焦三仙、鉤藤、厚樸、琥珀化裁出甘麥大棗健脾方。原方出自《金匱要略》，自有甘潤(rùn)平補(bǔ)，養(yǎng)心調(diào)肝的功效，加上百合、酸棗仁加大養(yǎng)肝寧心之功效，焦三仙具有健運(yùn)脾胃之功，鉤藤味甘涼，有清熱平肝熄風(fēng)之效，厚樸味苦性溫有燥濕消痰之功用，琥珀味甘平可以鎮(zhèn)驚安神。本方煎劑口感易于被家長(zhǎng)及患兒接受。方中甘麥大棗三藥共為君藥，鉤藤與焦三仙同為臣藥，全方以養(yǎng)心健脾平肝，熄風(fēng)化痰鎮(zhèn)驚為主效，有溯源治本，熄風(fēng)治標(biāo)的效果。

肌苷，次黃嘌呤核苷，是治療兒童抽動(dòng)障礙較為常用的藥物，臨床療效確切[9]。肌苷治療抽動(dòng)障礙的可能機(jī)制：肌苷能透過(guò)血腦屏障，快速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，活化丙酮酸氧化酶類，從而使處于低能缺氧狀態(tài)下的細(xì)胞能順利進(jìn)行代謝；肌苷有抑制多巴胺釋放的作用；肌苷還可參與神經(jīng)突觸的生長(zhǎng)，保留殘存神經(jīng)元的突觸功能[10-11]。

維生素B族是輔酶的重要組成成分，參與糖、蛋白質(zhì)、脂肪的正常代謝，并參與核酸和DNA合成，同時(shí)還參與某些神經(jīng)介質(zhì)，如5-羥色胺、γ-氨基丁酸等的合成。本法將復(fù)合維生素B用于治療抽動(dòng)障礙，主要為維生素B族能參與5-羥色胺、γ-氨基丁酸等的合成，從而參與調(diào)節(jié)神經(jīng)生化代謝[12]。

因而，以上三藥聯(lián)合應(yīng)用，以求中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，多部位、多靶點(diǎn)控制抽動(dòng)障礙癥狀。本法臨床療效顯著，無(wú)明顯不良反應(yīng)，適宜長(zhǎng)期服用。亦印證養(yǎng)心健脾平肝的中醫(yī)治療原則有一定的臨床價(jià)值。不足之處是臨床觀察時(shí)間太短,例數(shù)有限,對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的痊愈率、遠(yuǎn)期療效等問(wèn)題還需要擴(kuò)大病例進(jìn)一步探討。