魯 斌 王曉燕 孔令霞 張艷梅

1 概述

注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)又稱兒童多動(dòng)綜合征，簡稱多動(dòng)癥，是兒童生長發(fā)育兒童時(shí)期最常見的一種神經(jīng)行為障礙性疾病，臨床常以注意力不集中，不分場合的動(dòng)作過多，情緒不穩(wěn)，沖動(dòng)任性，自控力差，多伴有不同程度的學(xué)習(xí)困難和認(rèn)知障礙，但智力正?；蚧菊樘卣鱗1]。據(jù)調(diào)查我國兒童發(fā)病率為4.9%～6.6%[2]，對(duì)患兒的學(xué)業(yè)成績、適應(yīng)能力、社會(huì)交往能力等造成廣泛影響，給患兒及家長帶來了一定的痛苦?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多動(dòng)癥常選用鹽酸哌甲酯，但6歲以下兒童禁用該藥[3]，加之存在一定的不良反應(yīng)，制約了臨床上對(duì)該藥的選擇。王曉燕教授從事中西醫(yī)兒科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。現(xiàn)任鄭州市中醫(yī)院兒科主任，為河南省及鄭州市首屆名老中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，在中醫(yī)臨床防治兒童多動(dòng)癥方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

中國古代各醫(yī)家對(duì)于多動(dòng)癥并無專門記載，現(xiàn)代中醫(yī)各醫(yī)家根據(jù)其多動(dòng)多語、沖動(dòng)不安，智力正常或基本正常，常有不同程度的學(xué)習(xí)困難，將本病歸屬于“臟躁”“健忘”“失聰”“瘛瘲”“慢驚風(fēng)”及“抽搐”等疾病的范疇[4]?！端貑枴れ`蘭秘典論》[5]云:“心者，君主之官，神明出焉……肝者，將軍之官，謀慮出焉……腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉?！敝赋隽巳说木裥袨橹饕c心、肝、腎有關(guān)?！缎核幾C直訣·原序》[5]云:“骨氣未成，形聲未正，悲啼喜笑，變態(tài)不常?！碧岢鲂壕裥袨榈漠惓Ｅc其生理特點(diǎn)有關(guān)?！蹲C治要訣·不寐》[5]記載:“大抵驚悸、健忘、怔忡、失志、不寐、心風(fēng)，皆是痰涎擾心，以致心氣不足?！碧岢鲈擃惣膊∨c痰涎擾心有關(guān)。

《中醫(yī)兒科臨床診療指南·兒童多動(dòng)癥(修訂)》[2]中提出了兒童多動(dòng)癥的定義、病因病機(jī)、辨證分型及治療建議，指出該病是一種兒童時(shí)期較常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，屬于中醫(yī)心肝系疾病范疇。本病常在12歲以前發(fā)病，以學(xué)齡兒童居多，病程至少持續(xù)6個(gè)月，其表現(xiàn)與同齡兒童發(fā)育水平不相稱，主要臨床表現(xiàn)為注意缺陷、活動(dòng)過度和沖動(dòng)任性三大核心癥狀。本病常伴學(xué)習(xí)或工作困難、情緒和行為方面障礙，但智力正?；蚧菊＃捎屑易迨?。本病病因?yàn)橄忍旆A賦不足，后天調(diào)護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致臟腑功能失常，陰陽平衡失調(diào)所致，其主要病變?cè)谛?、肝、脾、腎?！吨嗅t(yī)兒科臨床診療指南·兒童多動(dòng)癥(修訂)》[2]中將本病分5型，即心肝火旺、痰火內(nèi)擾、肝腎陰虛、心脾兩虛、脾虛肝亢，提出本病治療按瀉實(shí)補(bǔ)虛、調(diào)和臟腑、平衡陰陽的基本原則進(jìn)行辨證論治。根據(jù)不同證候，分別予以清心平肝、清熱豁痰、滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)心健脾、扶土抑木等治法。心肝火旺證治以清心平肝，安神定志；選用導(dǎo)赤散合龍膽瀉肝湯加減。痰火內(nèi)擾證治以清熱瀉火，化痰寧心；選用黃連溫膽湯加減。肝腎陰虛證治以滋陰潛陽，寧神益智；選用杞菊地黃丸加減。心脾兩虛證治以養(yǎng)心安神，健脾益智；選用歸脾湯合甘麥大棗湯加減。脾虛肝亢證治以健脾和中，平肝定志；選用逍遙散加減。同時(shí)，還可以配合頭皮針、耳針等外治療法進(jìn)行治療，應(yīng)注意結(jié)合對(duì)患兒進(jìn)行教育引導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、行為矯治及感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療。

2 學(xué)術(shù)思想

王曉燕教授經(jīng)過多年臨床觀察，提出本病病位為心肝脾腎，發(fā)病原因多為先天稟賦不足，產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后損傷，或后天護(hù)養(yǎng)不當(dāng)，病后失養(yǎng)，憂思驚恐過度而成。本病病機(jī)關(guān)鍵是臟腑陰陽失衡。在心則為心氣不足，心神失守；在肝則為肝陰不足，肝陽偏亢；在脾則為脾虛失運(yùn)，氣血不足，或生痰化熱；在腎則為髓海不充，腦失所養(yǎng)，相火妄動(dòng)。以上病變導(dǎo)致肝腎陰虛、心脾不足、痰熱內(nèi)擾、肝亢風(fēng)動(dòng)，引生一系列神志精神相應(yīng)的病變。

王曉燕教授治療上多以八綱辨證為主，結(jié)合臟腑辨證，以調(diào)和陰陽為基本治療原則，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，虛實(shí)夾雜者治以攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧。脾虛肝旺證治以健脾疏肝，寧心安神，方選逍遙散加減。痰火內(nèi)擾者證治以清熱瀉火，化痰寧心，方選黃連溫膽湯加減。肝腎陰虛證治以滋陰潛陽，寧神益智，選用杞菊地黃丸加減。心脾兩虛證治以健脾益氣，養(yǎng)心安神，方選歸脾湯合甘麥大棗湯加減。若兼見濕熱、瘀血等證，分別佐以清熱、化濕、祛瘀等治法。絲瓜絡(luò)是絲瓜的果實(shí)的維管束，具有通經(jīng)活絡(luò)、清熱解毒、利尿消腫、止血等功效。王曉燕教授認(rèn)為其有通絡(luò)開竅之作用，常與石菖蒲、郁金同用治療腦發(fā)育不良、智力低下、多動(dòng)癥、腦癱等。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，女，8歲。以“上課小動(dòng)作多，不能集中注意力聽講1年余”為主訴于2019年1月5日來診?；純鹤孕∫恢眲?dòng)作過多，未引起家長重視。上學(xué)后課堂上小動(dòng)作不斷，注意力不集中，平素多語易怒，急躁任性，缺乏自我克制能力，貪玩，伴盜汗，五心煩熱，大便干結(jié)。查體精神可，咽稍紅，心肺聽診無異常，腹脹，未及包塊，舌紅苔黃，脈弦細(xì)。家長訴患兒出生時(shí)早產(chǎn)，羊水少。門診查微量元素、腦電圖正常；Conners兒童行為測評(píng)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照常模，多動(dòng)指數(shù)1.9。中醫(yī)診斷：多動(dòng)癥(肝腎陰虛)。西醫(yī)診斷：注意缺陷多動(dòng)障礙。治法：滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽。方藥：杞菊地黃丸加減(顆粒劑)：熟地黃12 g，山萸肉12 g，枸杞子10 g，茯苓9 g，山藥12 g，牡丹皮9 g，菊花9 g，龜甲10 g，鉤藤12 g，炒白芍10 g，枳實(shí)10 g，石菖蒲10 g，炒麥芽15 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，絲瓜絡(luò)10 g，郁金10 g，炙甘草3 g。7劑，日1劑，沖水300 ml分次溫服。囑患兒家長多陪伴孩子，加強(qiáng)溝通。

2019年1月12日二診，患兒注意力不集中、多動(dòng)多語易怒較前好轉(zhuǎn)，五心煩熱消失，腹脹減輕，仍有盜汗，大便稍干，守上方加浮小麥10 g，柏子仁10 g。14劑，用法同前。

2019年1月26日三診，患兒注意力不集中、多動(dòng)多語易怒癥狀明顯減輕，盜汗基本消失，大便正常，守上方不變鞏固治療，14劑，用法同前。

2019年2月9日四診，患兒注意力不集中、多動(dòng)多語易怒癥狀基本消失。囑調(diào)情志，加強(qiáng)體育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。

按：本患兒先天稟賦不足，元陰虧虛，腦髓失養(yǎng)，水不涵木而發(fā)病。精血不充，腦髓失養(yǎng)，則注意力不能集中；腎陰虛則水不涵木，肝陽上亢，則見急躁易怒，沖動(dòng)任性；陰虛火旺，則五心煩熱，盜汗，大便干結(jié)；舌紅、苔黃、脈弦細(xì)為肝腎陰虛之征。王曉燕教授以杞菊地黃丸加減治療本病。杞菊地黃丸為六味地黃丸加枸杞子、菊花而來。六味地黃丸見于兒科鼻祖錢乙所著《小兒藥證直訣》，方中熟地黃滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；山萸肉補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精；山藥補(bǔ)益脾陰，亦能固精。三藥相配，滋養(yǎng)肝脾腎，稱為“三補(bǔ)”。配伍澤瀉利濕泄?jié)幔⒎朗斓攸S之滋膩戀邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之溫澀；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運(yùn)。三藥為“三瀉”，滲濕濁，清虛熱，平其偏勝以治標(biāo)。六味合用，三補(bǔ)三瀉，其中補(bǔ)藥用量重于瀉藥，是以補(bǔ)為主；肝脾腎三陰并補(bǔ)，以補(bǔ)腎陰為主，是滋陰補(bǔ)腎之代表方?！堵檎钊珪吩诖嘶A(chǔ)上加枸杞子、菊花清肝明目，名杞菊地黃丸，常用于治療肝腎陰虛之眩暈、耳鳴、目澀畏光、視物昏花。此方恰合小兒腎常虛、肝常有余的生理病理特點(diǎn)。所以，王曉燕教授常以此方為基礎(chǔ)方加減治療肝腎陰虛多動(dòng)癥、抽動(dòng)癥、癲癇等疾病。加龜甲滋陰潛陽，煅龍骨、煅牡蠣平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神，鉤藤清熱平肝，熄風(fēng)定驚，石菖蒲、絲瓜絡(luò)、郁金通絡(luò)清心、開竅醒神，炒白芍養(yǎng)肝柔肝，顧護(hù)肝之陰血，炒麥芽醒脾消積。服上藥后患兒腎補(bǔ)、肝平、熱去，癥狀大減。二診患兒仍盜汗便干，故加浮小麥以斂汗固澀，柏子仁以養(yǎng)心安神，潤腸通便。