張 鐸 范 軍 張?jiān)s

張?jiān)s(1941—)，中醫(yī)內(nèi)科教授、主任醫(yī)師，全國(guó)第三、第四、第五、第六批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承工作導(dǎo)師，天津市首批名中醫(yī)，天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸病專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)主任委員。張?jiān)s教授從醫(yī)60載，在臨床、教學(xué)、科研方面碩果累累。著有《張?jiān)s辨治內(nèi)科雜病》，張教授在肺系疾病治療方面造詣?lì)H深，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，特別是在呼吸系統(tǒng)疾病中醫(yī)藥治療方面有其獨(dú)特見(jiàn)解。臨床課題《鼻咽合劑治療鼻竇炎的臨床研究》，因具有創(chuàng)新性和較高的臨床使用價(jià)值，獲2003年度天津市科技成果獎(jiǎng)。

張?jiān)s教授在長(zhǎng)期的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)一些反復(fù)發(fā)生、遷延不愈的肺系疾病包括肺炎、支氣管炎、支氣管哮喘、慢阻肺等常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病多合并慢性鼻竇炎。特別是慢性鼻竇炎得以控制后，對(duì)于其他疾病的治療往往能夠起到事半功倍的作用。因此張?jiān)s教授依托經(jīng)典理論，在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，發(fā)展了“以臟調(diào)竅”的傳統(tǒng)治法，強(qiáng)調(diào)在肺系疾病中應(yīng)重視 “臟竅并治、鼻肺同治”的治療新思路。并將之應(yīng)用于臨床，取得良好療效?，F(xiàn)梳理相關(guān)內(nèi)容如下。

1 陽(yáng)竅陰臟 體用相彰

從臟腑陰陽(yáng)上看，中醫(yī)學(xué)對(duì)臟竅關(guān)系的論述始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·脈度》云：“五臟常內(nèi)閱于上七竅也?！斌w現(xiàn)了生理狀態(tài)下內(nèi)臟精氣對(duì)孔竅的滋養(yǎng)作用。后世對(duì)臟竅關(guān)系的應(yīng)用，多表現(xiàn)為 “以竅侯臟”的診斷作用，和“以臟調(diào)竅”的治療作用。

張教授在傳統(tǒng)的臟竅關(guān)系上，提出了自己的看法?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有“清陽(yáng)出上竅……濁陰走五臟”的論述。既然陰陽(yáng)“互根互用”，所以 “臟”“竅”在病理上也應(yīng)存在著相互影響的關(guān)系，并且這種影響是雙向的而不僅僅是“臟病及竅”，還應(yīng)存在“竅病及臟”。甚至如《素問(wèn)·移精變氣論》所云“賊風(fēng)數(shù)至……內(nèi)至五臟骨髓，外傷空竅肌膚”，即“臟竅同病”的情況。張教授認(rèn)為這種關(guān)系在“鼻—肺”中表現(xiàn)得最為突出。《靈樞·口問(wèn)》云：“口鼻者，氣之門戶也”，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》也云：“五氣入鼻，藏于心肺” 。表明邪正之氣均可通過(guò)口鼻下達(dá)心肺。其中以肺臟受損更為明顯。

2 經(jīng)脈絡(luò)屬 傳變之徑

從經(jīng)脈絡(luò)屬上看，對(duì)于鼻竅的范圍，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》提出“頏顙者，鼻之上竅”。 “頏顙”的提出，始見(jiàn)于肝經(jīng)的循行“循喉嚨，入頏顙，連目系”“從肝上注肺，上循喉嚨，入頏顙之竅，究于畜門”“夫沖脈者……出于頏顙，滲諸陽(yáng)，灌諸精”“頭者精明之府，諸陽(yáng)之會(huì)”。因此張教授聯(lián)系“頏顙在喉嚨目系之間，喉嚨與鼻孔之間，并與肺鼻肝膽腦目緊密相連”的絡(luò)屬特點(diǎn)，及《靈樞·營(yíng)氣》“入頏顙之竅”，明確指出其為“竅”器的屬性。認(rèn)為“頏顙”當(dāng)屬“鼻咽”“鼻竇”位置，因此肺竅疾病在很大程度上歸屬于 “頏顙”之病，而“頏顙”幽深的特性決定其臨床表現(xiàn)不突出，治療時(shí)間宜長(zhǎng)的特點(diǎn)。

3 病理相繼 機(jī)轉(zhuǎn)傳變

從病理傳變上看，張教授本《嚴(yán)氏濟(jì)生方·鼻論治》所述“夫鼻者……攝養(yǎng)乖方，則清道壅塞……甚則生瘡……或?yàn)榍逄椤宦勏愠?。或?yàn)楸前b……濁涕下不止……傳為衄蔑瞑目”。張教授認(rèn)為這種病理及傳變，完全可通過(guò)上述“頏顙”的系屬關(guān)系解釋。并且從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，慢性鼻竇炎及其諸多并發(fā)癥，與上面描述契合。結(jié)合《素問(wèn)·評(píng)熱病論》言：“咳出青黃涕，其狀如膿……不出則傷肺”，張教授指出 “竅”病及“臟”的關(guān)鍵在于涕逆息道，因此通竅必須重視“清涕排膿”。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并發(fā)癥

現(xiàn)代流行病學(xué)和臨床研究已證明慢性鼻-鼻竇炎作為上呼吸道炎癥性疾病，對(duì)下呼吸道疾病有重要影響，“聯(lián)合氣道疾病”觀點(diǎn)也逐漸得到廣泛認(rèn)同[1]。其中包括支氣管哮喘、彌漫性泛支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、慢性阻塞性肺疾病及鼻后滴漏綜合征等[2-7]。 通過(guò)慢性鼻竇炎的治療對(duì)于上述疾病的控制及減少?gòu)?fù)發(fā)產(chǎn)生積極影響[8-12]。特別是哮喘急性加重的頻率與CRS伴哮喘的控制水平呈負(fù)相關(guān)，與CRS癥狀嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)[13]，因此即使慢性鼻竇炎臨床癥狀較輕，亦應(yīng)得到足夠的重視。

基于以上理論，張教授提出肺系炎性疾病，當(dāng)“臟竅并治”的學(xué)術(shù)思想。而“竅”包括鼻及“鼻之上竅”——“頏顙”，即鼻竇類疾病，特別是慢性鼻竇炎，其屬中醫(yī)“鼻淵”“息肉”范疇。認(rèn)為“風(fēng)熱毒邪”是主要原因，在此基礎(chǔ)上繼發(fā) “痰熱郁閉，頏顙失清，滯血成癰(腫)，化腐成膿，肺氣失宣”等病理改變。治療上以“清熱解毒，祛風(fēng)通竅，消癰排膿”為大法。并化裁古方，擬定出“鼻咽合劑”以治其本(藿香、辛夷、蒲公英、連翹、桔梗、野菊花、蘆根、薄荷、蒼耳子、甘草、蟬蛻、白芷、川芎、金銀花、半枝蓮、重樓)。

對(duì)于肺臟炎性病變，張?jiān)s教授根據(jù)疾病發(fā)展固有規(guī)律，認(rèn)為疾病初期為局部炎癥(衛(wèi)分證)，進(jìn)一步發(fā)展成全身炎癥階段(氣分證)，再出現(xiàn)器官功能障礙(各臟腑氣分證、營(yíng)分證)、器官功能衰竭和DIC(血分證、內(nèi)閉外脫證)。故以“扶正祛邪，油腸救肺，除痰活血”法治療。其中對(duì)于除痰活血法的具體實(shí)施則提出應(yīng)活用外科消、托、補(bǔ)三法，用治內(nèi)科疾患的思路。張教授采眾家之長(zhǎng)，結(jié)合多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，組成治療肺炎咳嗽的經(jīng)驗(yàn)方“止咳2號(hào)”(金銀花、魚(yú)腥草、前胡、枇杷葉、杏仁、桑白皮、葶藶子、白芥子、拳參、重樓、萊菔子、浙貝母、陳皮、桔梗、甘草)。

其余并發(fā)癥，則合方治之，視其所重寒熱，隨證加減。合并急性外感：本方合荊防敗毒散，以解表藥為主，辛涼辛溫并用，三陽(yáng)并調(diào)，但臨證時(shí)需依三陽(yáng)經(jīng)所異，各有側(cè)重。合并慢性支氣管炎：在本病的發(fā)作期多用“止咳2號(hào)”為主，輔以“鼻咽合劑”竅臟并治；本病的緩解期則予“鼻咽合劑”治療以通竅滌痰宣肺，以減少本病的反復(fù)發(fā)作[14]。合并支氣管哮喘：前期主以牛蒡子、枇杷葉及止咳平喘藥物，待喘癥緩解后逐步加用“鼻咽合劑”。

5 驗(yàn)案舉隅

某女，68歲?？却貝?3年余，加重2個(gè)月?；颊哂?年前入冬感寒后出現(xiàn)咳喘胸悶，偶咳痰無(wú)發(fā)熱，曾間以“茶堿類”及“抗生素”治療緩解，但每于入冬再發(fā)。本次著涼后再感，且較前加重，遂求診中醫(yī)。癥見(jiàn)：痰嗽氣喘，胸悶憋氣，痰黏色白，晨痰量大，無(wú)寒熱，雙下肢不腫，納寐可，大便燥結(jié)，舌暗，苔白膩，脈沉細(xì)。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及散在濕性啰音，雙下肢不腫。輔助檢查：胸CT:左下肺片狀高密度影，考慮近期感染，建議抗感染后復(fù)查。鼻竇瓦氏位示：全組副鼻竇炎。中醫(yī)診斷：喘癥。辨證：痰濕蘊(yùn)肺，氣虛血瘀。西醫(yī)診斷：①肺感染合并支氣管炎；②冠心??；③鼻竇炎。治法：宣肺化痰，止咳平喘。處方：止咳2號(hào)。 組成：金銀花10 g，魚(yú)腥草15 g，前胡10 g，枇杷葉10 g，杏仁10 g，桑白皮10 g，葶藶子12 g，白芥子10 g，拳參15 g，重樓15 g，萊菔子12 g，浙貝母10 g，陳皮10 g，桔梗10 g，甘草10 g。服藥7劑后復(fù)診，咳嗽胸悶減輕，余癥同前，遂于前方加白芷10 g，辛夷10 g川芎10 g，蒼耳子10 g。繼服14劑后，胸悶氣喘消失，但時(shí)有咳嗽咳痰，二便調(diào)。遂治以“清熱祛風(fēng)，解毒消癰，排膿通竅”，處方“鼻咽合劑”。 組成：藿香10 g，白芷10 g，辛夷10 g，川芎10 g，蒼耳子10 g桔梗10 g，金銀花30 g，蒲公英30 g，連翹10 g，魚(yú)腥草10 g，野菊花10 g，蘆根10 g薄荷8 g，甘草10 g。 1個(gè)月后諸癥消失，影像檢查已無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。但囑“鼻咽合劑”必須服滿3個(gè)月，方可停藥，遵囑繼服痊愈。后隨訪2年雖偶有輕微外感但無(wú)痰嗽喘息之重癥。

按：張教授臨證以 “晨痰增多”作為 “鼻淵”的辨病眼目，強(qiáng)調(diào)此癥雖輕，但意義深遠(yuǎn)，這與Banoub[13]的研究不謀而合。此患者已見(jiàn)肺哮之音，喘息之癥，臨證往往諸病相合治其重，依常法多從哮喘論治。但張教授獨(dú)辟蹊徑，認(rèn)為 “鼻淵”為本而“喘癥”為標(biāo)。故治分次第，先治肺取標(biāo)，再療竅求本，其間一旦標(biāo)有緩解，治竅即應(yīng)跟進(jìn)。充分體現(xiàn)了“臟竅并治”的學(xué)術(shù)思想。而且反復(fù)強(qiáng)調(diào)“若鼻淵癥狀消失時(shí)停藥，僅十痊三四，頏顙孔竅，其位幽深，邪氣難除，雖不至化腐成膿，但若撤其藥力，必至死灰復(fù)燃，內(nèi)攻息道”，要求必須堅(jiān)持服藥3個(gè)月方可無(wú)留寇之弊，此點(diǎn)確為寶貴經(jīng)驗(yàn)。

6 小結(jié)

同一氣道，同一疾病的觀點(diǎn)提出已久，關(guān)于上下呼吸道疾病相互影響的研究也較多，流行病學(xué)、組織形態(tài)學(xué)、病理生理學(xué)、臨床相關(guān)性以及治療等方面的聯(lián)系也支持這一觀點(diǎn)[15]。張教授博古通今，發(fā)展臟竅理論，提出“臟竅并治”思想，以治“竅”調(diào)其本。治竅以“清熱解毒，祛風(fēng)通竅，消癰排膿”，治肺以“扶正祛邪，油腸救肺，除痰活血”為大法，雜合古方，擬定經(jīng)驗(yàn)方“鼻咽合劑”“止咳二號(hào)”，將之驗(yàn)于臨床，取得良好療效，此經(jīng)驗(yàn)值得推廣。