顧昊卿 金桂蘭

糖尿病是一種以高血糖為特征的慢性代謝性疾病。長期治療帶來的身體不適和精神負擔，易使患者出現(xiàn)低落、焦慮等負面情緒，并發(fā)抑郁癥。抑郁狀態(tài)下，人體皮質(zhì)醇分泌增加，胰島素拮抗加重，外周葡萄糖利用率降低，血糖升高[1]。同時，糖尿病并發(fā)抑郁癥患者的自理能力和治療依從性降低，不利于病情的穩(wěn)定。長期服用抗抑郁類西藥價格高昂，并產(chǎn)生依賴性、肝腎毒性等不良反應(yīng)[2]。大量資料表明，中醫(yī)外治糖尿病并發(fā)抑郁癥療效明顯，并有經(jīng)濟、簡便、無毒副作用等優(yōu)勢。文章從病因病機、多種中醫(yī)外治方法、臨床療效等方面進行綜述，為臨床提供參考。

1 病因病機

糖尿病并發(fā)抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”“消渴”的范疇，現(xiàn)代醫(yī)家稱之為“消渴郁證”?！蹲C治匯補》云：“郁證雖多，皆因氣不周流”，郁證發(fā)病多因情志內(nèi)傷、臟氣易郁。但消渴郁證與一般郁證不同，其發(fā)病建立在消渴的基礎(chǔ)上，是郁證與消渴相互影響、共同作用的結(jié)果。消渴多因先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷而發(fā)病。病久體虛，臟腑功能失調(diào)，七情不暢，發(fā)為消渴郁證[3]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“肝脆則善病消癉易傷”。肝主疏泄，調(diào)暢情志。情志失調(diào)則肝氣郁結(jié)，氣郁化火，耗津傷液，消渴更甚。綜合消渴和郁證兩方面對病人的影響，糖尿病并發(fā)抑郁癥的主要病因有情志失調(diào)、體質(zhì)因素、飲食勞倦、藥石所傷等[4]。

現(xiàn)代醫(yī)家將糖尿病并發(fā)抑郁癥的病機分為氣機郁滯、氣血虧虛、脾失健運、肝腎陰虛等方面[5,6]。此外，李玉爽[7]、李娜等[8]認為肝失疏泄是糖尿病并發(fā)抑郁癥的基本病機。周帆[9]認為脾虛痰阻是糖尿病并發(fā)抑郁癥的重要病機。李林平[10]認為陽氣不足是脆性糖尿病并發(fā)抑郁癥的核心病機。中醫(yī)外治可通過針灸、按摩、運動、音樂等療法，針對不同的病因病機進行施治，起到疏肝解郁、溫陽固腎、調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)等諸多作用。

2 中醫(yī)外治法

糖尿病并發(fā)抑郁癥的中醫(yī)治療分為內(nèi)治法和外治法，兩者有“殊途同歸，異曲同工”之妙。而中醫(yī)外治法對于“不肯服藥之人，不能服藥之癥”具有特殊的治療意義。廣義的中醫(yī)外治法是指除內(nèi)服或注射給藥以外，作用于體表或從體外進行治療的方法，如針灸、按摩、膏藥、運動、音樂、熏香等。

2.1 針灸療法針灸療法是以經(jīng)絡(luò)理論為支撐，通過刺激穴位，激發(fā)經(jīng)氣，疏通氣血，平衡陰陽的治療方法，包括針刺、艾灸、耳穴療法等。資料表明[11]，針灸是一種內(nèi)源性調(diào)整方法，能促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)平穩(wěn)運行，穩(wěn)定HPA系統(tǒng)，改善糖代謝異常。針灸治療糖尿病并發(fā)抑郁癥多選用督脈、足厥陰肝經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)[12]穴位，對患者的情緒障礙及代謝紊亂有較好療效。

2.1.1 針法針法是按照疾病所需穴位，選取適宜的針具，運用針刺手法作用于穴位，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽等重要作用的治療方法?，F(xiàn)代研究[13]和動物實驗[14]表明，針法對糖尿病抑郁狀態(tài)下的血糖水平、抑郁情緒具有調(diào)節(jié)作用，優(yōu)于單純西藥治療。針刺治療糖尿病并發(fā)抑郁癥宜疏肝解郁、理氣安神，體針多選用百會、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交等[15]。韓陽等[16]研究發(fā)現(xiàn)調(diào)神解郁針法能改善糖尿病合并抑郁患者的臨床癥狀。該研究將64例糖尿病合并抑郁患者隨機分為2組。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予治療組調(diào)神解郁法針刺治療(取穴：上星透百會、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖等)比較2組患者治療前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、HbA1c，結(jié)果顯示治療組優(yōu)于對照組(P<0.01)。郭娜等[17]研究發(fā)現(xiàn)頭針聯(lián)合體針治療糖尿病抑郁癥有較好療效。該研究將96例2型糖尿病抑郁癥患者隨機分為2組。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予治療組焦氏頭針及體針針刺(取穴：心俞、脾俞、中脘、足三里、太沖)，給予對照組非穴點、非頭針選區(qū)淺刺及帕羅西汀抗抑郁治療，每周5天，連用8周。結(jié)果顯示，治療組HAMD評分、抑郁自評量表(SDS)評分、HbA1c均降低，總有效率91.7%，優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.1.2 耳穴法耳穴法是通過刺激耳廓特定點來防治疾病的治療方法?，F(xiàn)代研究顯示[18]，刺激耳穴能調(diào)整大腦網(wǎng)狀系統(tǒng)的有序化激活，使大腦皮層功能興奮和抑制趨于平衡，改善抑郁狀態(tài)。耳穴法治療糖尿病并發(fā)抑郁癥多以肝、脾、神門、腦點為主[19]，能顯著改善糖尿病并發(fā)抑郁癥患者的HAMD評分及糖尿病相關(guān)實驗室指標[20]。閆志誠等[21]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴壓豆治療2型糖尿病合并抑郁癥療效明顯。該研究將90例患者隨機分為3組：治療組1、治療組2和對照組。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予治療組1耳穴壓豆(取穴：肺、胃、心、肝、脾、腎、神門、皮質(zhì)下、交感、內(nèi)分泌)，治療組2耳穴壓豆聯(lián)合黛力新，對照組黛力新，治療8周。結(jié)果顯示治療組1無不良作用且與治療組2療效接近，優(yōu)于對照組(P<0.05)。劉愛玲等[22]研究發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓聯(lián)合中藥內(nèi)服治療糖尿病抑郁癥患者療效顯著。該研究將41例糖尿病抑郁癥患者隨機分為2組。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予治療組耳穴貼壓(取穴：心、肝、腎、神門)聯(lián)合越鞠寧神湯內(nèi)服。結(jié)果顯示，治療組總有效率92.9%，優(yōu)于對照組(P<0.05)。焦永剛等[23]研究發(fā)現(xiàn)耳穴電針治療能改善2型糖尿病伴腦卒中患者的抑郁癥狀，并減輕氟西汀的不良反應(yīng)。

2.1.3 灸法艾灸是臨床最常用的灸法?！侗静菡?jīng)》云：“艾葉能通十二經(jīng)脈，而尤為肝脾腎之藥，善于溫中，逐冷，除濕，行血中之氣，氣中之滯”。艾灸通過燃燒艾絨的熱量，燒灼、熏蒸體表及穴位，溫煦通絡(luò)，有助陽溫腎、行滯解郁之效。消渴病日久，陰損及陽，可出現(xiàn)腎陽不足。腎陽虧虛無以化精生髓，則腦神失充；無力蒸騰腎水以制約心火，則心神失常；無以鼓動肝氣生發(fā)，則肝失疏泄，常致抑郁，治宜溫陽固腎[24]。楊涵祺[25]認為艾灸可以改善糖尿病患者的抑郁情緒，并能通過調(diào)節(jié)胰島素分泌，穩(wěn)定血糖水平。動物實驗[26]發(fā)現(xiàn)，補腎益腦灸法可以調(diào)控大鼠海馬神經(jīng)干細胞的定向分化，對抑郁癥起到治療作用。

2.2 按摩療法按摩又稱推拿，是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過手法作用于患者機體，發(fā)揮防治作用的外治方法。按摩療法可改善糖尿病抑郁癥患者的抑郁狀態(tài)和血糖水平[27]，因其經(jīng)濟、簡便、無不良作用，易被患者接受。邢凱等[28]認為養(yǎng)心安神疏肝推拿法能改善抑郁癥患者的負面情緒，有理氣安神、調(diào)達肝脾之效。張海蛟[29]運用津沽腹部推拿手法作用于“氣血層”及中脘等穴位，在改善2型糖尿病合并抑郁癥患者的抑郁狀態(tài)、血糖水平和胰島素抵抗等方面有較好療效。房緯等[30]研究發(fā)現(xiàn)，腹部推拿治療抑郁癥的機制在于改善患者的5-HA水平，防止HPA軸功能亢進，抑制皮質(zhì)醇濃度增高。趙玲等[31]研究發(fā)現(xiàn)，穴位按摩聯(lián)合心理干預(yù)能明顯改善2型糖尿病患者的抑郁狀態(tài)，保持血糖穩(wěn)定。該研究將60例2型糖尿病并發(fā)抑郁患者隨機分為2組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予治療組穴位按摩(取穴：百會、印堂、睛明、四關(guān)等)聯(lián)合心理干預(yù)。結(jié)果顯示，治療組患者的抑郁狀態(tài)、HbA1c等指標優(yōu)于對照組(P<0.01)。

2.3 運動療法運動療法古已有之，具有調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑功能的作用。中醫(yī)傳統(tǒng)的運動療法強調(diào)對意念的運用，將心理訓練和身體鍛煉相結(jié)合，是對中醫(yī)調(diào)神理論和情志學說的補充和發(fā)展。氣功具有“身心同練”的特點，符合郁證“調(diào)神養(yǎng)性”“移情易性”的治療原則。王智明[32]認為糖尿病患者練習調(diào)肝理糖康復(fù)功，可使人體達到松靜自然的狀態(tài)，調(diào)整患者的不良情緒。八段錦功法能調(diào)整并改善糖尿病抑郁癥患者的抑郁情緒、血糖水平和身心狀態(tài)[33,34]。楊巧菊等[35]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦功法對糖尿病并發(fā)抑郁癥有較好療效。該研究將110例患者隨機分為2組，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，實驗組進行12周的八段錦功法練習。結(jié)果顯示，實驗組HAMD、DSQL、HbA1c水平改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。曹柏龍等[36]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦運動療法聯(lián)合養(yǎng)心開郁湯對糖尿病合并抑郁癥有明顯療效。該研究將60例糖尿病抑郁患者隨機分為2組，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予治療組12周的養(yǎng)心開郁湯內(nèi)服聯(lián)合運動療法。結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)癥狀改善，HAMD評分及HbA1c降低，總有效率87.5%，優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.4 音樂療法中醫(yī)傳統(tǒng)音樂療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過傳統(tǒng)音樂調(diào)節(jié)人體身心狀態(tài)的治療方法。中國傳統(tǒng)音樂分為宮、商、角、徵、羽五種調(diào)式，中醫(yī)將五音與人體的五臟相對應(yīng)，認為脾在音為宮、肺在音為商、肝在音為角、心在音為徵、腎在音為羽[37]。五音能直接或間接地影響臟腑功能，調(diào)節(jié)情志，如角調(diào)《春風得意》疏肝理氣；徵調(diào)《喜相逢》歡暢情緒；羽調(diào)《江河水》安神促眠；宮調(diào)《步步高》調(diào)節(jié)脾運。郜彥鑫等[38]認為，五行音樂療法改善抑郁的機制可能與提升血清5-HT、海馬內(nèi)MAO、肝組織內(nèi)MDA的含量有關(guān)。李輝等[39]研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)音樂療法能明顯降低糖尿病抑郁患者的SDS評分、HAMD評分、血清5-HT含量。該研究將60例2型糖尿病伴抑郁癥患者隨機分為2組。在常規(guī)降糖治療的基礎(chǔ)上，分別給予治療組傳統(tǒng)音樂干預(yù)，給予對照組心理干預(yù)。結(jié)果顯示，傳統(tǒng)音樂治療組的總有效率82.76%，高于對照組(P<0.05)。《靈樞·五音五味》云：“角音條暢平和，善消憂郁，使人入眠”，王湖萍等[40]研究發(fā)現(xiàn)，角調(diào)音樂能明顯改善老年糖尿病患者的焦慮情緒及抑郁狀態(tài)。該研究將72例老年糖尿病抑郁患者隨機分為2組。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予實驗組每日角調(diào)音樂治療6周。比較實驗組和對照組開始及結(jié)束時的抑郁和焦慮評分，結(jié)果顯示實驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.5 多種外治法配合使用吳小綢等[41]研究發(fā)現(xiàn)，八段錦聯(lián)合五行音樂療法能有效改善妊娠期糖尿病孕婦的抑郁狀態(tài)、調(diào)整糖代謝。該研究將80例患者隨機分為2組。在常規(guī)醫(yī)學營養(yǎng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，給予試驗組八段錦聯(lián)合五行音樂療法，治療8周。比較2組治療前后的血糖及胰島素指標、SAS、SDS評分。結(jié)果顯示，試驗組血糖、胰島素抵抗指數(shù)的改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，SAS、SDS評分的下降優(yōu)于對照組(P<0.01)。行罐法將灸法、按摩、拔罐等中醫(yī)外治法相結(jié)合，對于糖尿病并發(fā)抑郁癥陰陽兩虛、血瘀痰濁者，具有調(diào)節(jié)情志、調(diào)理氣血之效。何玲娜等[42]研究發(fā)現(xiàn)，河車路行罐配合擦法對糖尿病并發(fā)抑郁癥有良好療效，且不良反應(yīng)少。該研究將108例脾腎陽虛型患者隨機分為2組。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予治療組河車路行罐配合擦法，對照組口服百憂解，治療4周。結(jié)果顯示，治療組的HAMD評分顯著下降(P<0.05)，且與對照組療效相近(P>0.05)。

3 討論

在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，合理應(yīng)用中醫(yī)外治法，在治療糖尿病并發(fā)抑郁癥方面具有重要價值。多種中醫(yī)外治法已被證實療效可靠，在改善患者的抑郁情緒、血糖水平、中醫(yī)癥狀等方面，較單純西藥治療有明顯優(yōu)勢。其中，針法的臨床應(yīng)用及療效報道較多，在常規(guī)降糖的基礎(chǔ)上，單用或輔助治療均有滿意療效。運動、音樂療法常用于輔助治療，有較好的遠期療效。而灸法、按摩等療法的臨床應(yīng)用及療效報道較少。未經(jīng)報道的療法仍較多，如中藥貼敷、熏香等療法在糖尿病并發(fā)抑郁癥方面的療效不詳。此外，現(xiàn)代研究[43]認為糖尿病并發(fā)抑郁癥的機制有HPA軸異常、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常、慢性應(yīng)激反應(yīng)等。趙洪慶等[44]認為糖尿病和抑郁癥發(fā)病機制集中在HPA軸功能異常及海馬損傷兩方面。而關(guān)于中醫(yī)外治該疾病的相關(guān)機制研究報道較少，也是課題組今后研究的方向。