王宏蔚 吳智兵

1 溫病學(xué)的形成與發(fā)展

溫病學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，經(jīng)歷了約2000年的發(fā)展歷史及歷代醫(yī)家的努力，終于自成體系。溫病學(xué)在發(fā)展形成的歷史過程中大體可分為四個階段，分別為：萌芽階段、成長階段、形成階段以及發(fā)展階段。

1.1 萌芽階段此階段為戰(zhàn)國至隋唐時期，在此期間，關(guān)于溫病論述的著作主要有《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及《傷寒雜病論》。溫病之名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·生氣通天論》中提到：“冬傷于寒，春必病溫”；在《素問·熱論》中亦提到：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”；在《素問·六元正紀(jì)大論》中則提到：“初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作，身熱頭痛嘔吐，肌腠瘡瘍”[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：溫病因冬日受寒，邪氣內(nèi)藏，至春夏而發(fā)病。此為后世伏邪溫病學(xué)說提供了理論依據(jù)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》為溫病病因作了相應(yīng)的論述，為溫病萌芽之始。在《難經(jīng)·五十八難》中提到：“傷寒有五：有中風(fēng)、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病。其所苦各不同?！盵2]在《難經(jīng)》里，傷寒有廣義及狹義之分，廣義的傷寒包含了如今所說的溫病。從該條文可以看出，《難經(jīng)》認(rèn)為溫病的病因也是因冬日受寒，內(nèi)藏至春而發(fā)病。在《傷寒雜病論》中提到：“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　！绷碓凇秱摗け嫣柌∶}證并治上》中提到：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！盵3]此兩條條文論及了溫病的病因、癥狀，亦認(rèn)為溫病屬于傷寒的范疇。在此時期，雖對溫病的病名、病因、癥狀作了相關(guān)的論述，但治則治法尚未具體明確，溫病仍未脫離傷寒的范疇，易與傷寒混為一談，未形成自己的理論體系，處于萌芽階段。

1.2 成長階段此階段為宋金元時期，在此期間，醫(yī)家們認(rèn)識到溫病乃不同于傷寒的一類疾病。龐安時在《傷寒總病論》中指出：“風(fēng)溫、濕溫等溫病，誤作傷寒發(fā)汗者，十死無一生?！盵4]由此可看出龐氏已認(rèn)識到溫病治法不同于傷寒，不可誤汗。金元四大家之一劉完素提出“火熱論”，認(rèn)為“怫熱郁結(jié)”為溫?zé)岵〉闹饕C(jī)，需用寒涼之藥清解，創(chuàng)制了防風(fēng)通圣散、雙解散、六一散等治療溫病的方劑，拓展了溫病的治療手段，為后世溫病治療學(xué)的發(fā)展起到了奠基的作用。故后世有“傷寒宗仲景，熱病崇河間”之說。元末明初醫(yī)家王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》一書中指出：“溫病不得混稱傷寒?！睆?qiáng)調(diào)了溫病與傷寒不同，不能混為一談。其后他又指出：“溫病、熱病，后發(fā)于天令暄熱之時，火郁自內(nèi)而達(dá)于外，郁其腠理，無寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑不足以解之?！盵5]闡明了溫病的病機(jī)乃“火郁自內(nèi)而達(dá)于外”。從病機(jī)及治法上論述了溫病不同于傷寒，主張溫病從傷寒體系脫離出來，為溫病理論體系的形成提供了理論基礎(chǔ)。故清代醫(yī)家吳瑭評價王氏時說到“至王安道，始能脫卻傷寒，辨證溫病”[6]。在此時期，醫(yī)家們認(rèn)識到溫病不得與傷寒混為一談，提出了不同的病機(jī)及寒涼治法，但因?qū)?、溫病辨別的論述較少，尚不能形成理論體系，處于成長階段。

1.3 形成階段此階段為明清時期，在此期間，涌出大批優(yōu)秀的溫病醫(yī)家，他們繼承先賢有關(guān)溫病的理論及經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及體會，對溫病學(xué)的病因病機(jī)、治則治法、辨證體系進(jìn)行論述，對溫病學(xué)進(jìn)行完善，終使溫病自成體系。明代吳又可著《溫疫論》是我國醫(yī)學(xué)史上第一部溫病學(xué)專著，其在書中明確指出溫疫是由感受天地間的“異氣”而起?。骸胺驕匾咧疄椴。秋L(fēng)，非寒，非暑，非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！辈⒅赋觥爱悮狻辈煌谄綍r的六淫邪氣：“傷寒與中暑，感天地之常氣；疫者，感天地之癘氣?！盵7]吳氏認(rèn)為溫疫的感染途徑是“從口鼻而入”，具有強(qiáng)烈的傳染性及流行性，人群無論老少強(qiáng)弱皆易感，與現(xiàn)代的傳染病認(rèn)識一致。其針對溫疫而創(chuàng)立的達(dá)原飲開達(dá)膜原、辟穢化濁，為后世治溫疫之常用方。清代葉天士所著的《溫?zé)嵴摗肥菧夭W(xué)理論的奠基之作，其在書中指出：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！睂夭〉陌l(fā)生及感邪途徑作出了描述。葉氏還強(qiáng)調(diào)了傷寒與溫病的治法大為不同：“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也”。葉氏創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證理論體系，闡述了溫病的發(fā)展規(guī)律：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”[8]，使溫病從傷寒中脫離而出，自成體系。薛雪著《濕熱病篇》對外感濕熱病的病因病機(jī)、治則治法及用藥特點(diǎn)作了詳細(xì)系統(tǒng)的論述，對濕熱類溫病的辨證論治具有重要的指導(dǎo)作用。吳瑭所著的《溫病條辨》，提出三焦辨證理論體系，繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《溫?zé)嵴摗返冉?jīng)典之作思想，總結(jié)出治療溫病的理法方藥，使溫病的辨證論治體系趨于完善，是溫病學(xué)的集大成之作，并創(chuàng)立了桑菊飲、銀翹散、清營湯、三仁湯等治療溫病的常用方劑，對后世溫病的進(jìn)一步發(fā)展影響甚廣。王孟英以“軒岐仲景之文為經(jīng)，葉薛諸家之辯為緯”著成《溫?zé)峤?jīng)緯》一書，其中收錄了大量古代醫(yī)家關(guān)于溫病的著述，具有重要的文獻(xiàn)研究價值，并且附上其對先賢之論的獨(dú)特見解，對溫病的辨證論治體系進(jìn)行完善。在此時期，醫(yī)家們已將溫病與傷寒區(qū)分開來，形成了衛(wèi)氣營血、三焦辨證等辨證理論體系，并提出了不同于傷寒的治則治法，制定了桑菊飲、銀翹散等治療溫病的常用方劑，自此，溫病學(xué)終于脫離傷寒，自成一派。

1.4 發(fā)展階段此階段為溫病學(xué)體系形成后至今，在此期間，溫病學(xué)理論得到了進(jìn)一步的發(fā)展。清末民初醫(yī)家張錫純，因受時代思潮的影響，萌發(fā)了“衷中參西”的思想，著成《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，與西醫(yī)取長補(bǔ)短，以古為新用，其創(chuàng)制的石膏阿司匹林方取石膏清熱之力和阿司匹林發(fā)散之力治療外感熱病，體現(xiàn)了他“衷中參西”的學(xué)術(shù)思想；還有名醫(yī)丁甘仁、何廉臣等，在總結(jié)前人的學(xué)術(shù)思想上進(jìn)行發(fā)揮，記錄醫(yī)案，立法處方，隨證變通，對后人影響頗大；嶺南名醫(yī)劉仕昌，對嶺南溫病的病因病機(jī)、癥狀特點(diǎn)作了總結(jié)，對嶺南溫病學(xué)的發(fā)展做出了卓越的貢獻(xiàn)；2003年非典型肺炎流行期間，在劉老的指導(dǎo)下，溫病學(xué)專家運(yùn)用溫病學(xué)理論早期介入“非典”的救治工作，在對抗“非典”的工作中取得了驕人的成績。在此時期，醫(yī)家們接受新時代傳入的思想，與西醫(yī)取長補(bǔ)短，衷中參西，結(jié)合前人的醫(yī)治心得，為溫病學(xué)添加了新內(nèi)容，拓展了溫病學(xué)的應(yīng)用范圍，對溫病學(xué)的發(fā)展起到了極大的促進(jìn)作用。

2 溫病的定義及特點(diǎn)

在中國中醫(yī)藥出版社“十二五”規(guī)劃教材《溫病學(xué)》里，溫病的定義為：溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點(diǎn)的一類外感急性熱病[9]。常見的溫邪包括風(fēng)熱邪氣、暑熱邪氣、濕熱邪氣、暑濕邪氣、溫?zé)嵝皻?、燥熱邪氣、癘氣、溫毒等。不同的致病因素可導(dǎo)致不同的溫病發(fā)生，如風(fēng)溫、暑溫、濕溫、暑濕、秋燥、春溫、溫毒、溫疫等。溫病的類型繁多，可根據(jù)其是否夾濕，將其大體分為兩大類，即有熱無濕的溫?zé)犷悳夭〖皾駸峒嬗械臐駸犷惣膊?。其中溫?zé)犷惣膊“ǎ猴L(fēng)溫、暑溫、秋燥、春溫、溫毒、溫疫等，溫毒又可分為大頭瘟、爛喉痧等，溫疫又可分為溫?zé)嵋摺⑹顭嵋叩?；濕熱類疾病包括：濕溫、暑濕、濕熱疫、伏暑等。溫?zé)犷惣膊∑鸩≥^急，熱象明顯，易耗傷陰津，傳變較快，變化較多，病程較短，以清熱祛邪為治法；濕熱類疾病具有濕和熱兩重屬性的特點(diǎn)，起病較緩，病程較長，病勢纏綿易復(fù)發(fā)，亦可耗傷陰津，以清熱祛濕為治法。溫病根據(jù)其發(fā)病時的病癥特點(diǎn)是否符合時令邪氣的致病特點(diǎn)，可分為新感溫病和伏氣溫病兩大類。感邪后即時發(fā)病，從表而發(fā)的屬新感溫病，病初起時多見表熱證，病勢由表入里，如風(fēng)溫、暑溫、秋燥等；感邪后病邪伏藏于肌腠，過時而發(fā)，病從里而發(fā)的屬伏氣溫病，病初起時以里熱證為主，病邪可由里透外，亦可內(nèi)陷深入，發(fā)病特點(diǎn)與時令邪氣致病特點(diǎn)所不同，如伏暑、春溫等。

3 溫病的治療

溫病的辨證體系主要有衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證。衛(wèi)氣營血辨證方法由清代名醫(yī)葉天士提出，其在《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸按蠓部捶ǎl(wèi)之后方言氣，營之后方言血。”而三焦辨證方法則由另一名清代醫(yī)家吳鞠通所提出，其根據(jù)臟腑所屬部位及其屬性特點(diǎn)分為上、中、下三焦。根據(jù)其創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證方法，葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢龅闹委熢瓌t是：“在衛(wèi)汗之可也，到氣方可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”[10]其根據(jù)病邪在氣血的不同部位而擬定不同的治法，如邪在衛(wèi)分，辛涼發(fā)汗即可；邪在氣分，治宜辛寒清氣；邪在營分，尚可使用清熱透解法，引邪外出；邪在血分，則需清熱涼血。根據(jù)三焦辨證方法，吳氏亦確立了其治療大法：“治上焦如羽(非輕不舉)；治中焦如衡(非平不安)；治下焦如權(quán)(非重不沉)?！盵11]即治療上焦溫病時使用輕清之藥輕宣上焦邪熱；治療中焦溫病時使用平和之藥平衡中焦氣機(jī)，用藥不可偏倚；治療下焦溫病時使用重沉咸寒之藥填補(bǔ)肝腎耗傷之陰津。上述提到的治療之法主要針對祛除溫邪，但隨著感邪后溫邪在人體內(nèi)與正氣相爭，易耗傷正氣，且病邪的溫?zé)嵝再|(zhì)易耗傷陰津，故治療溫病時特別是溫病后期時須在祛除溫邪的基礎(chǔ)上重視養(yǎng)陰扶正。

4 各類溫病的概述

4.1 風(fēng)溫風(fēng)溫是一類常見于冬春兩季的急性外感熱病。其致病因素是風(fēng)熱病邪，具有發(fā)病急、傳遍較快等特點(diǎn)。其發(fā)病初起以肺衛(wèi)表熱證為主要特點(diǎn)，如發(fā)熱、惡風(fēng)寒、咳嗽、微口渴等。正如陳平伯在其風(fēng)溫專著《外感溫病篇》中所云：“風(fēng)溫為病，春月與冬月居多，或惡風(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱，咳嗽，煩渴。”[12]因本病為感受風(fēng)熱病邪而起，故治療原則以辛涼解表、祛風(fēng)清熱為主，常用的方劑如桑菊飲、銀翹散、麻杏石甘湯等。

4.2 春溫春溫是溫?zé)岵⌒皟?nèi)伏、從里而發(fā)的急性熱病。其多發(fā)于春冬之季，具有熱盛、發(fā)病急、病情較重等特點(diǎn)，發(fā)病之初即見里熱證候，見發(fā)熱、煩渴、舌紅苔黃，甚至神昏、痙厥等癥狀。其致病因素為溫?zé)岵⌒?，為冬季感受邪氣，郁而發(fā)熱，至春感新邪而發(fā)病，屬于伏邪溫病。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“冬傷于寒，春必病溫?！币嗳缢未t(yī)家郭雍在《仲景傷寒補(bǔ)亡論》中所云：“冬傷于寒，至春發(fā)者，謂之溫病?！盵13]春溫以里熱盛為主要特點(diǎn)，故治療原則以清泄里熱為主，因其易耗傷津液，故病至后期須顧護(hù)陰液，養(yǎng)陰生津。春溫的常用方劑有黃芩湯、梔子豉湯、白虎湯等。

4.3 暑溫暑溫是感受夏暑之季的暑熱病邪而引起的一種急性熱病，以陽明熱盛、發(fā)病急驟為特點(diǎn)，見發(fā)熱汗多、煩渴、脈洪大等熱盛癥狀。古代將暑溫歸類于暑病，直到清代才將其獨(dú)立命名。清代名醫(yī)吳鞠通在《溫病條辨》中云：“暑溫者，正夏之時，暑病之偏于熱者也?！盵14]本病多發(fā)于夏暑之季，以炎熱、發(fā)病急驟、傳變迅速、易耗傷津液為特點(diǎn)，見高熱、汗多、煩渴、面赤、脈洪大等癥狀。因本病為感受炎熱之暑熱病邪致病，故其治療原則為清暑泄熱；因其炎熱性質(zhì)易灼傷陰液，故治病之時須顧護(hù)津液。暑溫的常用方劑有白虎湯、犀角地黃湯、清營湯等。

4.4 秋燥秋燥是秋天季節(jié)感受燥熱病邪所致的外感熱病。古人認(rèn)為秋燥分為溫燥和涼燥，因涼燥不屬于溫病范疇，故此處所論述的秋燥為溫燥。燥熱病邪致病具有津液干燥的表現(xiàn)，常見口、鼻、唇、咽等處干燥少津。正如金元時期的“寒涼派”代表醫(yī)家劉完素在《素問玄機(jī)原病式·燥類》中所云：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥。”[15]因其致病最易傷津，故治療原則以清熱滋潤為主，常用的治燥方劑如清燥救肺湯、沙參麥冬湯、玉女煎等。

4.5 濕溫濕溫是好發(fā)于夏秋多雨潮濕時節(jié)，人體感受濕熱病邪而引起的急性外感熱病。濕熱病邪致病，既具有濕邪致病的特點(diǎn)，又具有熱邪致病的特點(diǎn)。因濕為陰邪，其性重濁黏膩，與熱相合，膠著難解，故濕熱病邪致病起病較緩，傳變較慢，病勢纏綿，病程較長。濕熱病邪致病主要表現(xiàn)為身熱不揚(yáng)，頭重如裹，身體酸重，胸悶納差，舌苔白膩，脈濡緩等癥狀。《難經(jīng)·五十八難》中首記濕溫病名，但該書將其歸類于傷寒，直到清代醫(yī)家薛生白在《濕熱病篇》中才將其分類出來。本病是濕熱相交，郁蒸為患，治病時須分辨濕熱偏盛程度，若濕邪為重，以芳香化濕，佐以清熱為治法，常用方劑如藿樸夏苓湯、三仁湯等；若熱邪偏重，則以清泄里熱，兼以化濕為治法，常用方劑如白虎加蒼術(shù)湯、犀角地黃湯等；若濕熱并重，則以辛開苦降、清熱化濕為治法，常用方劑如甘露消毒丹、王氏連樸飲等。

4.6 暑濕暑濕是好發(fā)于夏末秋初，由暑濕病邪引起的急性外感熱病。夏季氣候炎熱，雨季較多，天暑與地濕相合，乃生暑濕病邪。正如清代名醫(yī)葉天士在《幼科要略》中所云：“暑必兼濕?！盵16]暑濕病邪致病與濕熱病邪致病相似，但炎熱性質(zhì)較其更重。其具有起病急驟、傳變迅速、病勢纏綿的特點(diǎn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、煩悶、頭身困重、脘痞納差等癥狀，其治療時以清暑化濕為治法，常用方劑如藿香正氣散、枳實(shí)導(dǎo)滯湯、三石湯等；治病后期須注意益氣養(yǎng)陰。

4.7 伏暑伏暑是夏季感受暑濕病邪，不即發(fā)病，伏藏于體內(nèi)皮膚腠理間，至秋冬季節(jié)而發(fā)的急性熱病。本病具有發(fā)病急驟、病情較重、病勢纏綿的特點(diǎn)。其致病因素與暑濕一樣，均為暑濕病邪，但暑濕為感邪即發(fā)，而伏暑為夏季感邪后于秋冬發(fā)病。正如清代醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨》中所云：“長夏受暑，過夏而發(fā)者，名曰伏暑。”[17]其表現(xiàn)為高熱、煩渴、納差脘痞、大便黏膩不爽、苔膩等癥狀。其治療須辨別暑與濕孰多孰少，總的治療原則為清暑化濕，常用的方劑如銀翹散合三仁湯、黃連香薷飲、蒿芩清膽湯、枳實(shí)導(dǎo)滯湯等。

4.8 溫毒溫毒是由溫?zé)釙r毒引起的具有腫毒性質(zhì)的一類急性外感熱病，包括大頭瘟、爛喉痧、痄腮等疾病。其致病因素為溫?zé)釙r毒，既具有六淫邪氣的致病特點(diǎn)，又具有邪毒攻沖走竄、壅滯發(fā)腫的特點(diǎn)，故其除了具有一般外感熱病如發(fā)熱等臨床癥狀外，還具有局部紅腫疼痛，甚至潰破流膿、發(fā)斑出疹等臨床表現(xiàn)。其治療原則為清熱解毒，常用的方劑如普濟(jì)消毒飲、三黃二香散、余氏清心涼膈散等。

4.9 溫疫溫疫又稱瘟疫，是指感受疫癘之氣所引起的具有傳染性質(zhì)的一類急性外感熱病，主要包括濕熱疫和暑燥疫。明末醫(yī)家吳又可著有我國第一部論述溫疫的專著《溫疫論》，主要論述了濕熱疫，創(chuàng)制了達(dá)原飲等方劑；清代醫(yī)家余師愚著有《疫疹一得》，主要論述了暑燥疫，創(chuàng)制了清瘟敗毒飲等方劑。癘氣致病，具有發(fā)病急劇，病情險惡，傳染性強(qiáng)，可引起大流行的特點(diǎn)，常表現(xiàn)為高熱、頭身痛、吐瀉、起斑出疹、乏力、出血、苔白膩等癥狀，治療原則以清解疫毒為治法，常用方劑如達(dá)原飲、清瘟敗毒飲、甘露消毒丹等。

4.10 溫瘧溫瘧是指感受溫?zé)岑懶八碌耐飧袩岵?。其致病緣由為人體素有伏熱，復(fù)感瘧邪。溫瘧在古籍中既見于瘧疾，亦見于溫疫，說明其具有發(fā)作有時、傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)。溫瘧致病常見發(fā)熱寒戰(zhàn)，骨節(jié)疼痛，煩渴，干嘔，發(fā)作來去有時，舌紅等臨床表現(xiàn)。東漢醫(yī)家張仲景在《傷寒雜病論》中指出：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。”[18]其治療原則以驅(qū)邪截瘧為治法，常用的方劑如白虎加桂枝湯、柴胡截瘧飲等。

4.11 冬溫冬溫是指人體在冬季感受非時之暖(即冬應(yīng)寒而反溫)而發(fā)生的熱性病。其致病特點(diǎn)和傳變規(guī)律與風(fēng)溫相似，故亦有醫(yī)家將其歸于風(fēng)溫一類(即冬季感受風(fēng)溫之邪者)。其初起見發(fā)熱惡寒、頭痛、咳嗽、鼻塞流涕等肺衛(wèi)表證，治療原則以辛涼疏表為治法，常用的方劑如桑菊飲、銀翹散等。本病雖屬新感溫病，但與人體正氣虛弱、腠理不實(shí)相關(guān)，故治療時須于辛涼解表藥中加用益氣固表之藥以作調(diào)和。

5 小結(jié)

溫病不同于傷寒，其經(jīng)歷了漫長的歷史過程，是眾多醫(yī)家在防治溫病方面的理論和結(jié)晶。因此，學(xué)習(xí)溫病學(xué)的形成過程和溫病的概念、病因病機(jī)等特點(diǎn)對學(xué)習(xí)、掌握中醫(yī)學(xué)具有重要的意義及作用。