曾曉菡 金妙文 劉軍樓

金妙文，研究員，教授，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，江蘇省名中西醫(yī)結(jié)合專家，從事中醫(yī)臨床教學(xué)、科研工作50余載，經(jīng)驗(yàn)頗豐，擅長(zhǎng)治療消化系統(tǒng)疾病尤其是胃痞病等。余有幸侍診于旁，感悟頗深，現(xiàn)將金教授經(jīng)驗(yàn)整理如下，以供探討。

胃痞病為臨床常見疾病，屬于中醫(yī)“痞滿”范疇，臨床表現(xiàn)多為自覺心下痞塞, 觸之無形, 按之柔軟, 壓之無痛等[1]。在西醫(yī)中則多歸屬于慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病范疇，患者多因上腹部脹滿不適為主訴前來就診。臨床表現(xiàn)多為餐后飽脹、上腹部不適、燒灼感、食欲不振、噯氣等[2]。胃痞病多為慢性疾病，初始臨床表現(xiàn)較為輕微，如若不重視治療或失治誤治從而遷延不愈則可發(fā)展為嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

1 病因病機(jī)

對(duì)于胃痞病的病因病機(jī)，古代文獻(xiàn)有較多論述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸靶奈干? 胸膈不利, 心痛否滿”,亦云：“諸濕腫滿, 皆屬于脾”[3]，指出痞滿的發(fā)生與脾胃關(guān)系極為密切，脾胃功能的失調(diào)均可引起痞滿。謝晶日教授[4]認(rèn)為胃痞的發(fā)生多與脾胃的虛弱有關(guān)，病機(jī)為脾虛失于健運(yùn)。脾胃為后天之本，脾胃本身的虛弱使其御邪乏力，飲食不能腐熟、運(yùn)化，水谷精微無法化生，氣血生化乏源，無力運(yùn)行，壅遏于內(nèi)，則生痞滿不適。同時(shí)古籍表明飲食的不當(dāng)以及不良的生活習(xí)慣均可引起痞滿，如《素問》[3]中云：“飲食不節(jié)、起居不時(shí)者……入五臟則滿閉塞”。肝臟的疏泄功能易受情緒等因素的影響，當(dāng)情緒失于控制，超出機(jī)體調(diào)節(jié)范圍，則易影響肝臟正常的生理功能，致使疏泄失常，氣機(jī)運(yùn)行失暢，肝氣橫逆犯胃，脾胃升降失調(diào)，胃痞則生。

金教授認(rèn)為胃痞病發(fā)生的病因無外乎外感寒濕、稟賦不足、飲食不節(jié)及情志失調(diào)。其基本病機(jī)為脾胃虛弱，氣機(jī)郁滯，濕邪困脾，胃失和降。病理因素主要為寒濕、氣滯、瘀血等。病位在胃，涉及肝、脾。寒濕之邪，多收引、重濁，脾喜燥惡濕，寒濕之邪侵襲脾胃，胃受納腐熟功能減弱，脾運(yùn)化功能受阻，則納谷不香、腹部脹滿不適。先天稟賦及飲食失養(yǎng)均可導(dǎo)致脾胃虛弱，脾胃的虛弱使水谷精微無法正常運(yùn)化、輸布，水谷精氣的缺乏使氣的生成受阻，胃氣虛弱，通降不利，則覺心下痞塞。情志可影響臟腑的生理功能，古籍云：“怒傷肝，思傷脾”，憂思過慮、惱怒無常導(dǎo)致肝臟疏泄功能失調(diào)，氣機(jī)失于調(diào)達(dá)，肝臟與脾胃同屬于中焦，肝氣的疏泄正常與否與脾胃的升降息息相關(guān)，故疏泄功能的異常導(dǎo)致脾不得升，胃不得降，升降失調(diào)，胃脘滿悶不適、噯氣頻頻。胃痞病久治不愈，氣滯、濕邪等病理因素影響血液運(yùn)行，形成瘀血，則疾病入絡(luò)，易誘發(fā)其他器質(zhì)性病變。

2 治則治法

眾醫(yī)家對(duì)于胃痞病的治療具有不同見解，李燕[5]通過臨床研究證明溫中健脾法可有效地緩解胃痞的滿悶不適等癥狀，療效頗佳。湯一新[6]則注重從脾陰入手，區(qū)分脾陰實(shí)證與脾陰虛證的不同指導(dǎo)下一步治療。

金妙文教授認(rèn)為胃痞病的治療應(yīng)緊扣其氣機(jī)阻滯，脾虛濕困的病機(jī)，以理氣和胃、健脾化濕為基本大法。其中理氣和胃以治其胃失和降，氣機(jī)不暢之標(biāo)實(shí)之證，健脾化濕則著眼疾病發(fā)生之根本，培補(bǔ)脾土，化解濕邪以解本虛，此外胃痞病因復(fù)雜，治療上除應(yīng)遵循基本治法外，還應(yīng)根據(jù)致病病理因素的不同，把握標(biāo)本虛實(shí)主次，寒熱不同靈活進(jìn)行辨治。

3 常用方藥

金教授依據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出治療胃痞病常用方，臨證加減。

柴胡疏肝散出自《景岳全書》，主要藥物組成為柴胡、陳皮、川芎、枳殼、芍藥、香附及炙甘草。本方以疏肝解郁為主。金教授取香附、枳殼疏肝理氣之效、芍藥溫和柔肝之性，以達(dá)到調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行，消除痞脹之效。

半夏瀉心湯出自《傷寒論》，是治療痞滿的常用方劑，主要由半夏、黃芩、干姜、人參、黃連、大棗等組成。金教授認(rèn)為人參、大棗過于溫燥，舍去不用，取半夏、黃連辛開苦降之意，酌用干姜助運(yùn)脾陽，黃芩燥濕之效，以復(fù)脾胃升降。

參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，由白扁豆、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁等組成。該方為健脾常用方，主要治療脾虛夾濕之證，該方中人參恐太過溫燥，改用太子參益氣健脾，加強(qiáng)其健脾功效，酌加炒谷芽及炒麥芽開胃消食以助脾胃運(yùn)化。

金教授治療胃痞病常用基本方藥組成如下：香附、紫蘇梗、炒枳殼、佛手、香櫞皮、黃連、干姜、法半夏、砂仁(后下)、煨木香、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、厚樸、茯苓、生薏苡仁、白扁豆等。方中香附、紫蘇梗、枳殼、佛手、香櫞皮理氣、解郁、疏肝、和胃；黃連、干姜、半夏辛開苦降，寒熱互用，寒熱并治，復(fù)其通降；少量砂仁、木香既可加強(qiáng)理氣之功又可佐蒼術(shù)、白扁豆、厚樸化濕；茯苓、生薏苡仁、炒白術(shù)既可利水滲濕又可培補(bǔ)中焦，以補(bǔ)脾胃虛弱之根本。諸藥合用，共譜理氣和胃、健脾化濕之功。

臨證加減：反酸、隱痛明顯者加炙海螵蛸制酸止痛；食欲不振者加炒麥芽、炒谷芽、六神曲、雞內(nèi)金開胃消食；惡心、嘔吐明顯者加竹茹、沉香降逆止嘔。受涼后明顯加重者加用烏藥散寒止痛，黨參培補(bǔ)脾胃；四肢困重、乏力者加用藿香、佩蘭芳香化濕。

4 驗(yàn)案舉例

案1童某某，女，27歲。2018年7月31日初診。患者訴胃脘時(shí)有不適，進(jìn)冷食胃脘部自感痞脹，進(jìn)食不當(dāng)或受涼后易腹瀉，時(shí)有胃脘火辣感，偶泛酸，刻下：胃脘部脹滿不適，大便日行1次，欠實(shí)，小便調(diào)，脈細(xì)滑，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，曾行血生化檢查均在正常范圍。金教授診斷為胃痞病(氣機(jī)郁滯，濕邪困脾，寒熱錯(cuò)雜)，擬理氣和胃、健脾化濕治療。擬方如下：香附10 g，紫蘇梗10 g，炒枳殼10 g，佛手6 g，香櫞皮 10 g，黃連 4 g，干姜4 g，法半夏10 g，砂仁(后下)3 g，煨木香6 g，淡吳茱萸3 g，炙海螵蛸15 g，黨參10 g，炒蒼術(shù)6 g，炒白術(shù)10 g，厚樸5 g，茯苓12 g，生薏苡仁12 g，白扁豆 10 g，肉桂(后下)3 g。14劑，日1劑，水煎服。囑患者切勿進(jìn)食寒涼辛辣之品，放松心情，積極鍛煉。二診：2018年8月14日?；颊咴V胃脘部痞脹感基本控制，胃內(nèi)火熱感仍存，口苦，胃納欠佳，泛酸，進(jìn)食不適時(shí)腹瀉，受涼后腸鳴，矢氣多，脈細(xì)滑，舌質(zhì)紅，隱紫，苔薄黃膩。前法繼進(jìn)。調(diào)整方藥如下：加用大腹皮10 g，佩蘭10 g，鳳尾草15 g，雞內(nèi)金10 g，炒谷芽10 g，炒麥芽 10 g，炒白芍10 g，去除木香、淡吳茱萸。調(diào)攝同前。后以此方加減調(diào)制1個(gè)月余，復(fù)診訴胃脘部癥狀控制，無特殊不適。

按：患者以胃脘部痞脹不適就診，辨為胃痞病。其受涼后癥狀明顯加重伴有腹瀉等脾胃虛寒之象，又兼胃脘火辣感、泛酸等熱象，治療則應(yīng)以理氣和胃、健脾化濕為主，輔以寒熱平調(diào)。選方則采用柴胡疏肝散、半夏瀉心湯及參苓白術(shù)散加減而成，又加入炙海螵蛸抑酸，肉桂、淡吳茱萸溫中散寒。二診中患者訴痞脹緩解明顯，口苦、胃中火熱感仍存，矢氣偏多，治療上予去除木香、淡吳茱萸等，加用大腹皮下氣寬中，佩蘭化濕、醒脾開胃，鳳尾草清熱利濕，雞內(nèi)金、炒谷麥芽開胃消食，增強(qiáng)食欲。調(diào)治1個(gè)月后患者癥狀緩解。

案2吳某某，女，56歲。2019年10月29日初診?；颊咦栽V平素怕冷，今年6月份游泳后出現(xiàn)腸胃不適，胃脘痞脹，時(shí)有隱痛及冷感，腹瀉伴有腸鳴?？滔拢何鸽淦γ洸贿m，腹瀉，腸鳴，胃納一般，喜熱飲。脈細(xì)滑，舌質(zhì)紅，隱紫，苔薄膩，金教授診斷為胃痞病(脾虛濕困，胃失和降)，擬理氣和胃，健脾化濕治療。擬方如下：柴胡6 g，制香附10 g，紫蘇梗10 g，佛手6 g，香櫞皮10 g，郁金10 g，淡干姜4 g，法半夏10 g，砂仁(后下)3 g，高良姜5 g，延胡索10 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，厚樸花4 g，茯苓12 g，佩蘭10 g，炒薏苡仁12 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g。7劑，日1劑，水煎服，囑患者禁食寒涼之品，注意保暖。二診：2019年11月5日。患者訴胃脘部痞脹、隱痛減輕，偶有腸鳴，大便日行1～2次，偏干。余無特殊不適。脈弦滑，舌質(zhì)紅，隱紫，苔薄黃膩。前法繼進(jìn)。調(diào)整方藥：予去除佩蘭，加用炒枳實(shí)15 g，全瓜蔞20 g，陳皮6 g。調(diào)攝同前。后患者此方加減調(diào)治半月，訴癥狀緩解。

按：患者平素怕冷，可知素有虛寒之象，又因外感寒濕誘發(fā)病情，腹瀉等癥更是表明其脾虛之象，《素問》[3]云：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，饗泄食不化”，故治療上應(yīng)以健脾化濕，溫中和胃為主，加用行氣止痛之品。全方運(yùn)用柴胡、香附、紫蘇梗等理氣之品調(diào)暢氣機(jī)，使用干姜、高良姜等溫振脾陽，茯苓、薏苡仁、佩蘭等健脾化濕，既針對(duì)濕邪、氣滯等標(biāo)實(shí)之象，又兼顧脾胃虛弱，不忘陽虛之本，故療效顯著。二診中患者癥狀控制，稍有便干，去除溫燥之佩蘭，酌加破氣散痞、潤(rùn)腸通便之藥如枳實(shí)、全瓜蔞、陳皮，以助病情快速緩解。

5 總結(jié)

金妙文教授認(rèn)為痞滿的病因雖然多樣，但大體可分為外因及內(nèi)傷兩大類。外受寒濕之邪以及飲食不當(dāng)為外部原因或是促使疾病發(fā)生發(fā)展的推動(dòng)因素，而疾病產(chǎn)生的根本則源于人體正氣的虧虛，后天之本的不足。脾胃的虛弱、先天的不足使其不能抵抗邪氣的侵入，致使氣滯、痰濕、飲食積滯影響氣機(jī)運(yùn)行，升降失常，乃成痞滿，故痞滿多為虛實(shí)夾雜，其雖表現(xiàn)多為標(biāo)實(shí)，但本虛之象多顯，因此在治療中應(yīng)該掌握標(biāo)本虛實(shí)，補(bǔ)消兼施各有側(cè)重，寒濕重者予以溫化，氣滯者則以行氣，虛寒者予以溫補(bǔ)，濕熱者予以清化，飲食積滯則予以消食等，但在治療過程中則不忘本虛，補(bǔ)養(yǎng)脾胃，培補(bǔ)中焦理應(yīng)貫徹始終。胃痞患者往往病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，單一治法往往療效不佳，金教授主張復(fù)法治療，藥味增多，既可兼顧各種病理因素，又可標(biāo)本同治。同時(shí)，金老臨證多年，認(rèn)為痞滿中“氣滯濕困”之證較為多見，濕邪困阻脾胃，或脾虛無力運(yùn)化水液蘊(yùn)而成濕，影響氣機(jī)升降，氣機(jī)郁滯，同時(shí)脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)運(yùn)行失常，清氣不升，濁氣不降，水谷精微無法正常運(yùn)化和輸布，積蘊(yùn)日久產(chǎn)生多種病理產(chǎn)物相互影響，胃失和降，痞滿由此而生，因此在臨床治療胃痞病時(shí)除卻時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃、培補(bǔ)脾土等，調(diào)暢氣機(jī)、理氣健脾在痞滿的治療中也不容忽視。金老雖然治療中常使用理氣和胃、健脾化濕之法，但也指出在臨證中仍須根據(jù)患者的具體病情辨證審因，靈活施治，萬不可拘泥此法，方得良效。同時(shí)胃痞病的治療不光局限于藥物的治療，飲食以及生活習(xí)慣的調(diào)攝、良好的情緒調(diào)節(jié)同樣也是不可或缺的治療方法。