肖 蕊 黃 鶯 趙攀枚 蒲雪連

瘙癢是一種激發(fā)搔抓欲望的不愉快的主觀感受，為臨床上多種皮膚病的常見癥狀，常影響患者的情緒及睡眠。目前西醫(yī)學(xué)對(duì)瘙癢發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不確切，普遍認(rèn)為與多種內(nèi)源性致癢物質(zhì)釋放、瘙癢信號(hào)神經(jīng)通路敏化、調(diào)節(jié)功能失調(diào)等有關(guān)，且受多種外源性刺激如濕溫度、搔抓、洗浴、感染等影響。瘙癢可分為以下幾類：皮膚源性瘙癢，如蕁麻疹、濕疹等；系統(tǒng)性瘙癢，如腎衰竭、糖尿病等；神經(jīng)源性瘙癢；精神障礙性瘙癢；混合性瘙癢及其他類型瘙癢等。治療通常采用抗過(guò)敏藥、抗組胺藥、靜脈封閉甚至神經(jīng)阻滯等，存在一定的局限性，臨床療效不甚滿意。

中醫(yī)學(xué)辨證論治瘙癢，認(rèn)為風(fēng)、濕、熱、蟲、毒、虛、瘀等皆可致癢。病因病機(jī)與外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、精血虧虛等有關(guān)。黃教授在“無(wú)風(fēng)不作癢”“癢必夾風(fēng)”的指導(dǎo)下經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)組成大消風(fēng)散，見效頗多。筆者有幸侍診師側(cè)，多有獲益，現(xiàn)將其運(yùn)用自擬大消風(fēng)散治療瘙癢性皮膚病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 無(wú)風(fēng)不作癢

風(fēng)有內(nèi)外之分。外風(fēng)不單指自然界的風(fēng)，還包括很多吸入性過(guò)敏原，如吸入空氣中的某些致敏物質(zhì)如花粉、塵螨、真菌孢子、甲醛等[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又挾寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪之中人也，灑淅動(dòng)形，起毫毛而發(fā)腠理……搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖，氣往來(lái)行，則為癢?！薄锻饪拼蟪伞诽岢觥帮L(fēng)盛則癢”?？梢?，腠理不密，風(fēng)邪乘機(jī)搏擊肌膚，肌表皮肉間氣血不和，故發(fā)為癢。外風(fēng)侵襲人體，肌表皮毛先受之。風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，易襲陽(yáng)位，外感風(fēng)邪致病，發(fā)病部位多在頭面及軀干；肌膚在表屬陽(yáng)，故易受風(fēng)邪侵襲。“風(fēng)性善行而數(shù)變”，風(fēng)邪致病，發(fā)病迅速，病情變化快，病位游移不定，常泛發(fā)全身，如急性蕁麻疹?！帮L(fēng)為百病之長(zhǎng)”，一年之中，四季皆有風(fēng)?！杜R證指南醫(yī)案》云：“蓋六氣之中惟風(fēng)能全兼五氣”，風(fēng)邪易兼夾它邪合而為病，如風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕，從而使瘙癢性皮膚病的病情更為復(fù)雜。

內(nèi)風(fēng)主要與血有關(guān)。肝主藏血，情志不遂易傷肝；脾主統(tǒng)血，飲食失宜則傷脾。肝脾受損，或血虛生風(fēng)，或血熱生風(fēng)，或肝郁化火而生風(fēng)。內(nèi)風(fēng)又分實(shí)風(fēng)與虛風(fēng)，實(shí)風(fēng)多由蟲邪化火傷陰生風(fēng)或肝陽(yáng)動(dòng)風(fēng)；虛風(fēng)多由血虛化燥生風(fēng)或陰虛生風(fēng)。黃鶯教授臨床辨治瘙癢強(qiáng)調(diào)整體審察，既病防變，認(rèn)為瘙癢性皮膚病的治療應(yīng)以祛風(fēng)止癢為大法，但不只著眼于祛風(fēng)，概清熱活血可祛風(fēng)，養(yǎng)陰生津可熄風(fēng)，益氣固表又可防風(fēng)邪侵襲。

2 自擬大消風(fēng)散

消風(fēng)散出自陳實(shí)功《外科正宗》，具有疏風(fēng)清熱除濕之功，其方藥組成為：當(dāng)歸、生地黃、防風(fēng)、蟬蛻、知母、苦參、胡麻、荊芥、蒼術(shù)、牛蒡子、石膏各一錢、甘草、木通各五分?！锻饪普凇吩?“治風(fēng)濕浸淫血脈，致生疥瘡，瘙癢不絕，及大人小兒風(fēng)熱癮疹，遍身云片斑點(diǎn)，乍有乍無(wú)者，并效?！敝髦谓戬?、癮疹，現(xiàn)多用于治療急性蕁麻疹、濕疹、接觸性皮炎、神經(jīng)性皮炎等因風(fēng)濕或風(fēng)熱所致者。黃鶯教授自擬方“大消風(fēng)散”取“消風(fēng)散”祛風(fēng)之義，“大”字非言其祛風(fēng)之力更甚，實(shí)則言其更為“全面、整體”，因遣方用藥更注重標(biāo)本兼顧，扶正與祛邪共施。具體用藥：忍冬藤30 g，連翹10 g，龍骨20 g，牡丹皮10 g，紫荊皮10 g，射干10 g，防風(fēng)10 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，黃精10 g，生黃芪30 g，合歡皮15 g。方中忍冬藤甘寒，清熱解毒、養(yǎng)血疏風(fēng)通絡(luò)；連翹，形似心，散結(jié)、瀉心火，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“流通氣血，治十二經(jīng)血凝，為瘡家要藥……又為發(fā)表疹癮要藥”，可散諸經(jīng)血凝氣聚；防風(fēng)、射干疏風(fēng)清熱，發(fā)散肌中風(fēng)邪；牡丹皮辛苦微寒，涼血和血，瀉血中伏火；紫荊皮活血解毒消腫，與牡丹皮配伍“以皮治皮”，又活血行氣，血行則風(fēng)自滅；龍骨重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，安神止癢，“重可去怯”，引心陽(yáng)下潛，使心有所安，神有所存，風(fēng)有所倚；枸杞子、女貞子、黃精養(yǎng)血滋陰生津，風(fēng)藥之性多辛溫香燥，易傷陰液，故在風(fēng)藥中佐入養(yǎng)陰潤(rùn)燥之品可調(diào)和諸藥，且養(yǎng)血之品又可祛風(fēng)；生黃芪一味，補(bǔ)三焦而充衛(wèi)氣，合防風(fēng)有玉屏風(fēng)散之義，益氣固表實(shí)腠理，防邪入侵?！爸T痛癢瘡皆屬于心”，心主神明，心神不寧、情緒不暢可引發(fā)“瘙癢-搔抓-瘙癢”的惡性循環(huán)。合歡皮“安五臟，和心志，令人歡樂無(wú)憂”，與龍骨配伍可寧心安神止癢。全方風(fēng)藥用之甚少，然無(wú)處不體現(xiàn)“祛風(fēng)”之大義。臨床運(yùn)用中，可隨證加減：風(fēng)熱盛者，可加桑白皮、地骨皮、刺蒺藜清肺熱；夾濕者，可合四妙散清熱除濕；血熱盛者，丹參、生地黃、赤芍、雞血藤等品可清熱涼血；蟲邪致癢，其癢尤甚，宜殺蟲止癢，常用苦參、白鮮皮、地膚子、蛇床子、百部、仙鶴草等；陰傷較重者，可合增液湯養(yǎng)陰生津，亦可入芍藥、甘草、烏梅、五倍子等酸甘化陰止癢；久病頑癢，瘙癢反復(fù)者，黃教授根據(jù)中醫(yī)久病入絡(luò)，多虛多瘀及“諸痛為實(shí)，諸癢為虛”的理論，提出補(bǔ)虛止癢及化瘀止癢之法[2]，血府逐瘀湯、大黃蟲丸可養(yǎng)血活血。若兼見腹脹、大便不通，黃教授常入瓜蔞、薤白、桔梗等行肺氣以通條氣機(jī)，因肺主皮毛，與大腸相表里；若見睡眠欠佳、情緒煩躁，郁金、淡竹葉可清心除煩。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 蕁麻疹蕁麻疹，中醫(yī)稱“癮疹”“風(fēng)疹塊”“赤白游風(fēng)”，是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，通常在2～24 h內(nèi)消退，但反復(fù)發(fā)生新的皮疹，可遷延數(shù)日至數(shù)月[3]?！督饏T要略·水氣病脈證并治》云:“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為隱疹，身體為癢”，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》載:“邪氣中經(jīng)，則身癢而隱疹”， 均強(qiáng)調(diào)了風(fēng)邪在癮疹發(fā)病中的重要地位。急性蕁麻疹證多屬實(shí)，慢性蕁麻疹證多屬虛，然無(wú)論虛實(shí)，風(fēng)邪是癮疹病因病機(jī)的核心，故祛風(fēng)止癢是治療大法。

患者李某，男，28歲。因“全身泛發(fā)淡紅色風(fēng)團(tuán)伴瘙癢1年”于2019年8月17日就診?；颊咦栽V1年前食海鮮后全身泛發(fā)淡紅色風(fēng)團(tuán)，時(shí)起時(shí)消，伴瘙癢，經(jīng)多方治療未能得到有效緩解。查體可見四肢、軀干散在淡紅色風(fēng)團(tuán)，高出皮膚，無(wú)丘疹、水皰、色素沉著斑，無(wú)鱗屑、糜爛、滲出等，劃痕試驗(yàn)(+)，舌質(zhì)淡，舌尖紅，苔薄白微膩，脈弦滑?；颊咴V眠差，大便黏滯，結(jié)合患者病情及舌脈，診為“慢性蕁麻疹”，辨為風(fēng)熱蘊(yùn)膚，兼夾濕邪。處方：忍冬藤30 g，連翹10 g，龍骨20 g，牡丹皮10 g，紫荊皮10 g，射干10 g，防風(fēng)10 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，黃精10 g，生黃芪30 g，合歡皮15 g，淡竹葉10 g，路路通10 g，大腹皮10 g。4劑，水煎服，一日半1劑。

按：黃教授認(rèn)為皮膚劃痕癥常常提示氣血不通，故入路路通理氣通絡(luò)，兼能利濕；風(fēng)團(tuán)多由風(fēng)水生，大腹皮以皮治皮，行氣利水；睡眠欠佳，舌尖紅，淡竹葉清心除煩。8月24日二診：瘙癢明顯減輕，皮疹發(fā)作2～3 d 一次，睡眠改善，大便仍粘滯，舌脈較前變化不大，原方去路路通、大腹皮，加桔梗10 g宣肺利水，薏苡仁30 g，茯苓20 g，炒白術(shù)10 g，健脾除濕，繼服4劑。8月31日三診：風(fēng)團(tuán)約一周發(fā)作一次，大便改善，自覺口干，二診方中去薏苡仁、茯苓，加太子參30 g益氣養(yǎng)陰生津。4劑。9月6日四診：風(fēng)團(tuán)未見發(fā)作，無(wú)明顯瘙癢不適，囑患者繼續(xù)服用前方4 劑，注意勞逸結(jié)合，飲食均衡，堅(jiān)持體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力以防復(fù)發(fā)。

3.2 面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎是一種因面部長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素或使用添有糖皮質(zhì)激素的護(hù)膚品所致的炎癥性皮膚病。臨床多表現(xiàn)為面部紅斑，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹，皮膚干燥、脫屑，自覺瘙癢、刺痛、灼熱或腫脹感等，對(duì)外界理化刺激十分敏感。本病是近代隨著糖皮質(zhì)激素應(yīng)用而產(chǎn)生的新病種，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無(wú)記載?，F(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)本病的病因和臨床表現(xiàn)，大多把該病歸為“中藥毒”“火毒”“面瘡”“瘡瘍”“癰疽”等范疇[4]。黃鶯教授根據(jù)激素依賴性皮炎各個(gè)發(fā)病階段的臨床表現(xiàn)及病機(jī)的不同，將本病分為急性、亞急性和慢性3個(gè)時(shí)期，認(rèn)為急性期多見風(fēng)熱毒邪蘊(yùn)膚證，亞急性期以濕熱毒蘊(yùn)證為主，慢性期主要為陰虛內(nèi)熱證和血虛風(fēng)燥證。

患者何某，女，41歲，因“面部紅斑、灼熱、干燥脫屑伴明顯瘙癢1年余”于2019年3月13日初診。詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，患者自訴常年至美容院進(jìn)行皮膚護(hù)理，且長(zhǎng)期使用美容院推薦的護(hù)膚產(chǎn)品，停用后面部出現(xiàn)上述癥狀，繼續(xù)使用則好轉(zhuǎn)，病程反復(fù)1年余。查體可見患者面頰部、額部紅斑，可見明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張，伴細(xì)小鱗屑，觸之皮溫稍高。自覺干燥，瘙癢明顯。舌脈：舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。四診合參，辨證風(fēng)熱毒蘊(yùn)傷陰。處方：忍冬藤30 g，連翹15 g，龍骨20 g，牡丹皮10 g，紫荊皮10 g，射干10 g，防風(fēng)10 g，枸杞子 15 g，女貞子15 g，黃精10 g，生黃芪30 g，合歡皮15 g，丹參20 g，太子參30 g，炒蒺藜15 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g。4劑，水煎服，一日半1劑。1周后復(fù)診，患者自覺瘙癢減輕，面部紅斑灼熱不適改善，于原方基礎(chǔ)上去防風(fēng)、太子參、丹參，加女貞子、墨旱蓮益腎養(yǎng)陰，茯苓、炒白術(shù)健脾益氣。繼服6劑，患者病情得到有效控制，后患者長(zhǎng)期門診復(fù)診，黃師在“無(wú)風(fēng)不作癢”的指導(dǎo)下隨證加減化裁，治療有效后隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

按：糖皮質(zhì)激素類藥物，陰陽(yáng)屬性上屬陽(yáng)，易化燥化火。長(zhǎng)期使用激素后，藥毒侵入毛竅，郁而化熱，熱入血脈，可見紅斑、灼熱、瘙癢等不適；熱毒內(nèi)蘊(yùn)，久之化燥傷陰耗血，陰血虛則皮毛失于濡潤(rùn)，出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑、色素沉著等。本病患者紅斑明顯，是為血熱盛，故入丹參清熱涼血。熱愈盛，陰傷愈重，太子參歸肺、脾經(jīng)，有益氣健脾、生津潤(rùn)肺之效，每每于熱證中加入此藥，既護(hù)陰，又可防清熱太過(guò)。蒺藜，別名刺蒺藜、白蒺藜，性微溫、味辛苦，具有“平肝解郁、活血祛風(fēng)、明目、止癢”等功效，既能疏風(fēng)止癢，又能發(fā)揮透皮作用。桑白皮、地骨皮有“瀉白散”之意，清泄肺中火熱，又“取象比類，以皮治皮”。黃鶯教授融匯中西，內(nèi)服與外治相結(jié)合，治療輔以中藥外用冷濕敷。濕敷法，中醫(yī)學(xué)稱塌漬?！锻饪凭x》言：“塌漬瘡腫之法，宣通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消也?！绷碛枳匝投ǒ煼ㄌ岣邫C(jī)體免疫力。

3.3 濕疹濕疹是一種以丘疹、水皰、糜爛滲出、鱗屑、浸潤(rùn)肥厚等為主要表現(xiàn)的炎癥性皮膚病，患者常自覺瘙癢明顯。中醫(yī)稱本病為“濕瘡”，病機(jī)多為內(nèi)生濕熱、外受風(fēng)邪，治療多以清熱除濕為主。然除濕過(guò)甚，易耗傷人體陰液，而養(yǎng)陰藥又多滋膩，日久易生濕邪，故黃鶯教授多養(yǎng)陰與除濕交替應(yīng)用或同時(shí)運(yùn)用，以防除濕過(guò)度而傷陰，滋陰太過(guò)而生濕[5]。對(duì)于全身泛發(fā)、瘙癢嚴(yán)重的濕疹患者，黃教授認(rèn)為除濕熱之邪外，多兼夾風(fēng)邪，故常用大消風(fēng)散加減以清熱養(yǎng)陰，疏風(fēng)止癢。

患者陳某某，男，33歲，因“全身泛發(fā)紅色丘疹、水皰伴瘙癢1個(gè)月余”2019年7月14日就診。查體見患者全身泛發(fā)紅色丘疹、水皰，部分融合，可見滲出，少量結(jié)痂，皮損以雙下肢為主。自覺瘙癢明顯，納眠差，口苦口干，大便不暢。舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌根部苔白膩，脈沉弦。四診合參，辯為濕熱蘊(yùn)結(jié)、風(fēng)邪外襲證，處方以大消風(fēng)散去枸杞子、女貞子，加炒蒺藜15 g，大腹皮10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，薏苡仁30 g，余甘子9 g。4劑，水煎服，日1劑。1周后復(fù)診：患者瘙癢減輕，水皰較前減少，睡眠改善，納一般，舌淡紅，苔薄白微膩，脈沉。上方去大腹皮、蒼術(shù)，加炒白術(shù)10 g，枳殼10 g，健脾行氣，繼服10劑，2周后痊愈。

按：患者皮損以丘疹、水皰為主，濕熱較盛，故去枸杞子、女貞子等滋陰之品，入健脾除濕利水之味。一味余甘子，甘酸澀涼，既能清熱涼血，又可健胃生津?，F(xiàn)代研究[6]表明余甘子在抗氧化、抗病原微生物、抗腫瘤以及調(diào)節(jié)腸胃功能和血液系統(tǒng)等方面均有較好的作用，黃教授常在臨床中辨證應(yīng)用此藥。

3.4 老年性皮膚瘙癢癥瘙癢癥指無(wú)原發(fā)皮損而以瘙癢為主要表現(xiàn)的皮膚病，常因搔抓而繼發(fā)引起抓痕、結(jié)痂、感染等。中醫(yī)文獻(xiàn)稱為“癢癥”“癢風(fēng)”。老年性皮膚瘙癢癥相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)瘙癢”一病?！吨T病源候論》指出: “風(fēng)瘙癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與氣血相搏，而俱往來(lái)于皮膚之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！秉S教授認(rèn)為老年人肝腎虧虛，精血日衰，血虛生風(fēng)；膚失濡潤(rùn)，腠理不固，風(fēng)邪乘虛外襲，內(nèi)外風(fēng)夾雜引發(fā)瘙癢。治療上注重益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)血祛風(fēng)。

患者朱某，男，76歲，因“全身皮膚瘙癢2個(gè)月余”于2019年11月19日初診，患者自訴全身皮膚持續(xù)性瘙癢，影響睡眠，晨起口干，否認(rèn)發(fā)病前用藥史，否認(rèn)糖尿病、腎病、甲狀腺疾病病史。查體見皮膚干燥，肩背、四肢、胸腹部可見散在線狀抓痕，大部分結(jié)痂，未見紅斑、丘疹、水皰、風(fēng)團(tuán)、結(jié)節(jié)等皮損。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證為血虛風(fēng)燥證，治以養(yǎng)血潤(rùn)燥，清熱祛風(fēng)。處方大消風(fēng)散合當(dāng)歸飲子加減：忍冬藤30 g，連翹15 g，龍骨20 g，牡丹皮10 g，紫荊皮10 g，射干10 g，防風(fēng)10 g，刺蒺藜15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，墨旱蓮20 g，生黃芪30 g，合歡皮15 g，淡竹葉10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，雞血藤30 g。1周后復(fù)診，患者自覺瘙癢明顯減輕，睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。于首診方去牡丹皮、連翹，加知母20 g，黃柏10 g，清腎中虛火；青蒿10 g，鱉甲10 g，滋陰以透邪外出。10劑，水煎服，一日半1劑，2周后痊愈。

4 結(jié)語(yǔ)

瘙癢是皮膚科常見又難治的臨床癥狀。黃鶯教授緊扣“無(wú)風(fēng)不作癢”理論，運(yùn)用自擬大消風(fēng)散加減治療多種瘙癢性皮膚病均取得了滿意的療效。黃師認(rèn)為皮膚病“雖發(fā)于外，實(shí)根于內(nèi)”，治療時(shí)一要注意整體審察，用藥求和，切忌矯枉過(guò)正；二要內(nèi)服與外治結(jié)合，“外治之理即內(nèi)治之理，所異者法爾”，自血療法、耳穴療法、中藥塌漬等中醫(yī)外治法是中醫(yī)治療瘙癢性皮膚病的一大特色，要擅于運(yùn)用；三要注意保護(hù)脾胃，顧護(hù)正氣，提高機(jī)體免疫力，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。