韓 姝，竺 慧，張曉俊

0引言

先天性鼻淚管阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction，CNLDO)在新生兒中的發(fā)病率為5.7%，是以單眼或雙眼持續(xù)的溢淚或/和間歇性的粘性分泌物為特征的疾病[1-2]。一直認(rèn)為溢淚是CNLDO最常見的癥狀[3-4]，但是Sathiamoorthi等[5]在基于人群的大樣本回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在最開始診斷CNLDO的時(shí)候，粘性分泌物是最主要的癥狀，他們認(rèn)為這可能與太小的患兒淚液生成系統(tǒng)尚未發(fā)育完全有關(guān)。隨著年齡的增長，淚液生成系統(tǒng)逐漸發(fā)育成熟，溢淚便會(huì)成為CNLDO最常見的癥狀。CNLDO最常見的病因是鼻淚管突入鼻腔開口處的Hasner瓣閉鎖，多數(shù)患者Hasner瓣隨著年齡的增長可自然開放，這也是大部分患兒能在1歲之前自愈的原因。

CNLDO對患兒的危害主要包括三個(gè)方面：(1)溢淚是CNLDO常見的癥狀。眼瞼皮膚因長期浸漬在淚液中易引起局部感染，進(jìn)一步加重鼻淚管阻塞的癥狀，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者可致眶蜂窩織炎，危及生命; (2)CNLDO患兒可能更容易合并屈光參差性弱視[6-8]; (3)CNLDO影響患兒的生活質(zhì)量。

CNLDO的治療方式頗多，但治療時(shí)機(jī)、治療方式尚存爭議。CNLDO通常選擇分階段治療，小月齡的CNLDO患兒首選保守治療，若無效則行淚道探通。如經(jīng)歷1～2次淚道探通后仍未好轉(zhuǎn)，則行淚道置管、淚道球囊管擴(kuò)張術(shù)等方法。淚囊鼻腔吻合術(shù)(dacryocystorhinostomy，DCR)作為其他治療方案無效時(shí)的最后選擇。分階段治療體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念，但仍未明確CNLDO治療的最佳時(shí)機(jī)和如何選擇最佳的治療方式。

1保守治療

1.1保守治療時(shí)機(jī)目前對于<6月齡的CNLDO患兒首選保守治療，但是≥6月齡的患兒是繼續(xù)保守治療還是行淚道探通爭議較大。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)及早行淚道探通，原因如下：(1)保守治療的成功率與年齡呈負(fù)相關(guān)[9]; (2)淚道探通成功率隨年齡的增長逐漸下降[3，9]; (3)隨著年齡增長，患兒反抗能力增大，門診局部麻醉下淚道探通的難度增加，甚至需要在實(shí)施全身麻醉后進(jìn)行; (4)及早行淚道探通可以明顯縮短病程[10]; (5)保守治療期間可能會(huì)增加淚道感染和纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，加重鼻淚管阻塞程度; (6)及早淚道探通的治療費(fèi)用更低[10]。但是，也有學(xué)者認(rèn)為可以繼續(xù)保守治療，原因如下：(1)保守治療的成功率高，CNLDO患兒保守治療到12月齡時(shí)成功率高達(dá)90%[2]，因而很多學(xué)者建議保守治療到12月齡，且即使是12～24月齡CNLDO患兒的自愈率也高達(dá)50%左右[9]; (2)保守治療推遲行淚道探通并不會(huì)使淚道探通的成功率降低很多，>21月齡的CNLDO患兒淚道探通的成功率仍然高于80%[9]; (3)保守治療中自愈的患兒，可避免行淚道探通從而規(guī)避手術(shù)并發(fā)癥。

圍繞此爭議，既往雖有不少相關(guān)的研究，但是仍未能明確保守治療的時(shí)間結(jié)點(diǎn)。PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigator Group)[10]應(yīng)用隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法分別納入6～9月齡的單眼CNLDO患兒163例和雙眼CNLDO患兒57例，在單眼CNLDO患兒中，及早淚道探通組較保守治療6mo必要時(shí)再行淚道探通組的成功率高(92%vs82%)，且及早淚道探通組的治療費(fèi)用更低(562美金vs701美金)[10]。另外，及早淚道探通組鼻淚管阻塞癥狀持續(xù)時(shí)間更短(1.8movs4.8mo)，不僅減少隨訪過程中產(chǎn)生的公共衛(wèi)生事業(yè)壓力，而且減少后期需在全身麻醉后行淚道探通治療。盡管以上三點(diǎn)及早淚道探通組均占優(yōu)勢，但就成功率和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)而言兩組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且不可否認(rèn)的是及早行淚道探通的確使2/3本可以觀察6mo自愈的患兒接受了淚道探通治療。因而，6～9月齡單眼CNLDO患兒選何種治療方式并沒有定論。而在雙眼CNLDO患兒中，保守治療6mo必要時(shí)再行淚道探通組成功率更高，而及早淚道探通組鼻淚管阻塞癥狀持續(xù)時(shí)間更短，但是兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。Sathiamoorthi等[9]在其跨度10a的橫斷面回顧性研究中隨訪了1 958例CNLDO患兒，發(fā)現(xiàn)自愈率在9月齡進(jìn)入平臺(tái)期。這提示保守治療可能最佳的時(shí)間結(jié)點(diǎn)是9月齡，≥9月齡的患兒可考慮行淚道探通治療。此研究是近年來少有的基于人群的大樣本研究，提出了一個(gè)相對可靠的保守治療的干預(yù)時(shí)機(jī)，但Repka[12]對該結(jié)論表示質(zhì)疑，相關(guān)內(nèi)容在淚道探通部分詳述。

1.2保守治療方式

1.2.1淚囊按摩淚囊按摩的成功率與手法、患兒和家長的依從性以及患兒的月齡有關(guān)[13]。目前臨床上淚囊按摩手法尚不規(guī)范，需要統(tǒng)一。已有研究發(fā)現(xiàn)，淚囊按摩的依從性與療效直接相關(guān)(P=0.001)，規(guī)律和不規(guī)律淚囊按摩治療的成功率分別是92.2%和77.7%[13]，該結(jié)果同樣證實(shí)淚囊按摩是一種有效的治療方式。

1.2.2抗生素滴眼抗生素滴眼只是對癥治療，不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。目前尚無證據(jù)表明其能顯著提高CNLDO治療的成功率。只有合并結(jié)膜炎、淚囊炎等眼部炎癥時(shí)可酌情使用抗生素眼液。

2淚道探通

2.1淚道探通時(shí)機(jī)保守治療無效的CNLDO患兒，首先考慮淚道探通。Sathiamoorthi等[9]進(jìn)行的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，保守治療自愈率在9月齡進(jìn)入平臺(tái)期，≥15月齡的CNLDO患兒較12～14月齡的CNLDO患兒行淚道探通的成功率顯著下降，提示CNLDO患兒行淚道探通的最佳時(shí)機(jī)可能是9～15月齡，盡管兩組CNLDO患兒行淚道探通的成功率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但Repka[12]并不認(rèn)為此月齡段是淚道探通的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。因?yàn)榫统晒β识?，兩組淚道探通的成功率分別是93.2%和81.1%，差異并不是很大，且此研究中1/4大于21月齡的CNLDO患兒行淚道探通的成功率仍高于80%。另外，12～24月齡的患兒自愈率接近50%，上述數(shù)據(jù)均支持CNLDO患兒繼續(xù)觀察到2歲再行淚道探通。因此，CNLDO患兒何時(shí)行淚道探通仍不明確。

2.2影響淚道探通成功率的因素

2.2.1年齡研究表明，淚道探通的成功率隨著年齡增加逐漸下降[3，9]，且大齡患兒發(fā)生復(fù)雜性阻塞的可能性更大[14]。但也有研究認(rèn)為淚道探通的成功率與年齡無關(guān)[15]。年齡是否影響淚道探通的成功率，由于研究設(shè)計(jì)、納入標(biāo)準(zhǔn)、人群種族等不同，目前尚無明確定論，未來需要進(jìn)一步大樣本的前瞻性研究。

2.2.2 CNLDO的復(fù)雜性CNLDO的復(fù)雜性與淚道探通的成功率有關(guān)[16]。既往研究從臨床癥狀、累及眼別和數(shù)量、探通情況等方面評估CNLDO的復(fù)雜性，結(jié)果表明，臨床癥狀多或癥狀評分高的患兒淚道探通的成功率低[3]。此外，雙眼CNLDO患兒較單眼CNLDO患兒淚道探通的成功率低[3，11]，分析可能的原因如下：(1)局部麻醉下患兒有意識(shí)，因此第二只眼睛行淚道探通時(shí)，患兒抵抗情緒大，導(dǎo)致淚道探通的難度增大[11]; (2)雙眼CNLDO提示鼻淚管、粘膜或淚點(diǎn)可能存在更嚴(yán)重的解剖或生理變異[3]; (3)雙眼CNLDO患兒可能伴過敏性鼻炎，易再次引起CNLDO[3]。但是也有研究表明，單眼和雙眼CNLDO患兒行淚道探通的成功率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]。此外，有研究根據(jù)淚道探通的情況把CNLDO分成簡單的CNLDO和復(fù)雜的CNLDO，發(fā)現(xiàn)淚道探通治療復(fù)雜的CNLDO較簡單的CNLDO的成功率明顯降低[16]。

2.2.3內(nèi)窺鏡應(yīng)用與否應(yīng)用內(nèi)窺鏡行淚道探通可以顯著提高淚道探通的成功率[14，17]，尤其是二次或多次淚道探通、推遲淚道探通和復(fù)雜的CNLDO患者。此外，內(nèi)窺鏡下行淚道探通，具有可以明確阻塞部位和程度， 充分暴露鼻淚管結(jié)構(gòu)，直視下操作減少假道形成的可能等優(yōu)點(diǎn)。因而有學(xué)者建議大齡和雙眼CNLDO的兒童在內(nèi)窺鏡下行淚道探通，但是此方法不可避免會(huì)增加治療費(fèi)用。

2.2.4麻醉方式因小月齡的患兒反抗能力小，外力固定基本可以保證淚道探通的安全性，因而常在局部麻醉下進(jìn)行。而大月齡的患兒因抵抗能力大，為了保證操作的安全性和有效性，優(yōu)先選擇全身麻醉下淚道探通。已有研究報(bào)道在門診局部麻醉下行淚道探通成功率較在手術(shù)室全身麻醉后行淚道探通的成功率低(72%vs80%)[3]。但是有研究報(bào)道麻醉影響認(rèn)知發(fā)育，因而有學(xué)者質(zhì)疑淚道探通的全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)是否值得。有研究報(bào)道，多次麻醉并且麻醉累計(jì)達(dá)到120min會(huì)引起學(xué)習(xí)障礙[18]。小兒麻醉神經(jīng)發(fā)育評估研究(Pediatric Anesthesia Neurodevelopment Assessment Study)發(fā)現(xiàn)小于80min的麻醉與認(rèn)知行為異常無關(guān)[19]。淚道探通全身只需要20min，并且80%～90%的患兒只需要行一次淚道探通[3]。因而對于行淚道探通的CNLDO患兒而言，全身麻醉影響認(rèn)知的風(fēng)險(xiǎn)可忽略。

2.3淚道探通手術(shù)并發(fā)癥盡管淚道探通簡單有效，但也存在相應(yīng)的并發(fā)癥，如淚點(diǎn)損傷、形成假道等，同時(shí)可能損傷淚道上皮，引起瘢痕性狹窄，降低手術(shù)成功率。盡管淚道探通的并發(fā)癥不少，但是其發(fā)生率較低[3，10]。

3淚道置管術(shù)

既往研究報(bào)道淚道探通的成功率與年齡和探通次數(shù)呈負(fù)相關(guān)，且二次淚道探通或復(fù)雜的CNLDO患兒淚道置管的成功率高于淚道探通[16，20]，另外≥7歲的CNLDO患兒淚道置管的成功率高達(dá)73.3%[21]，因而淚道置管常是1～2次淚道探通治療失敗后、復(fù)雜或大齡CNLDO兒童優(yōu)選的治療方式。

目前圍繞此治療的研究主要包括：(1)單、雙淚小管置管術(shù)的比較。已有Meta分析表明兩者成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[22]，但也有研究發(fā)現(xiàn)單淚小管置管術(shù)在成功率和并發(fā)癥方面均優(yōu)于雙淚小管置管[23]。此外，單淚小管置管術(shù)較雙淚小管置管術(shù)操作更簡單，而且拔管更容易，故可優(yōu)先考慮行單淚小管置管術(shù)。(2)淚道置管與淚道球囊管擴(kuò)張術(shù)的比較。Meta分析結(jié)果表明，淚道置管和淚道球囊管擴(kuò)張術(shù)治療CNLDO的成功率無明顯差異[22，24]。雖然多數(shù)研究表明兩者手術(shù)成功率無明顯差異，但是國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)復(fù)雜的CNLDO行淚道球囊管擴(kuò)張術(shù)較淚道置管的成功率高[25]。此外，淚道置管的并發(fā)癥較多，如硅膠管移位可導(dǎo)致鼻淚管阻塞復(fù)發(fā)，置管后張力過大可引起淚點(diǎn)撕裂，硅膠管的破壞和脫垂可引起角膜損傷，硅膠管相關(guān)性感染，硅膠管拔除困難，尤其是雙淚小管置管，有時(shí)甚至需在全身麻醉下拔管，且拔管可能損傷鼻腔粘膜和鼻甲骨等。淚道球囊管擴(kuò)張術(shù)的并發(fā)癥相對較少，因此淚道球囊管擴(kuò)張術(shù)可能更具優(yōu)勢，但其高昂的價(jià)格及復(fù)雜的操作流程限制了臨床應(yīng)用。

目前淚道置管后拔管時(shí)機(jī)尚存在爭議。胡曼等[26]發(fā)現(xiàn)簡單的CNLDO患兒行Ritleng淚道插管留置硅膠管≤2mo和>2mo成功率無明顯差異，但復(fù)雜的CNLDO留置硅膠管≤2mo和>2mo的患兒相比，成功率更低。另有研究發(fā)現(xiàn)，與小月齡患兒相比，≥24月齡的CNLDO患兒置管早期(<31d)硅膠管移位后期持續(xù)性溢淚和需要再次手術(shù)的比例更高[27]。因此，簡單的CNLDO和小月齡的患兒置管時(shí)間不必很長，置管時(shí)間延長可能更適合大齡或復(fù)雜的CNLDO患兒，同時(shí)應(yīng)關(guān)注置管時(shí)間延長可能引起的并發(fā)癥。

4淚道球囊管擴(kuò)張術(shù)

淚道球囊管擴(kuò)張術(shù)是一種相對比較新的手術(shù)方式。目前通常在1～2次淚道探通或淚道置管治療CNLDO失敗后應(yīng)用。其是在探針的引導(dǎo)下將球囊管放到鼻淚管或阻塞處，膨脹的球囊可以充分?jǐn)U張整段狹窄的鼻淚管，產(chǎn)生一個(gè)均勻的橫向擴(kuò)張力，充分?jǐn)U張狹窄的管腔，而探針只有縱向平行于管腔的力，因而球囊管擴(kuò)張術(shù)較淚道探通擴(kuò)張效果更好。理論上，其并發(fā)癥少，且不需要后期全身麻醉取管。但是目前缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究，其手術(shù)最佳時(shí)機(jī)尚不明確，且部分患兒行球囊管擴(kuò)張術(shù)失敗，未來需要進(jìn)一步明確這部分患兒的臨床特征[24]。

5淚囊鼻腔吻合術(shù)

DCR是CNLDO患兒經(jīng)過其他治療失敗后的最終選擇方案，或常在CNLDO合并骨性阻塞、淚囊炎或淚囊膨出等時(shí)選用。分為經(jīng)鼻DCR和外路DCR，由于CNLDO行DCR治療的相對較少，目前尚缺乏經(jīng)鼻和外路DCR治療CNLDO的隨機(jī)對照研究。盡管外路DCR更常用，但是借助鼻內(nèi)鏡的經(jīng)鼻DCR因面部不留瘢痕，不破壞內(nèi)眥解剖結(jié)構(gòu)，且近年來隨著設(shè)備的發(fā)展，變得愈加流行。研究報(bào)道經(jīng)鼻DCR和外路DCR的成功率均達(dá)到90%以上，熟練的醫(yī)生經(jīng)鼻DCR成功率甚至達(dá)到95%以上[4，28]。盡管兩者成功率高，但是仍存在一些挑戰(zhàn)，主要是由于兒童鼻腔和淚腺窩小，操作難度大; 操作更靠近顱骨基質(zhì)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大; 兒童術(shù)后增殖反應(yīng)重易導(dǎo)致復(fù)發(fā)[29-30]。

6其他治療

多項(xiàng)研究表明，CNLDO患兒更易發(fā)生屈光參差性弱視[6-8]。CNLDO患兒淚水多、淚膜厚，可能對正視化進(jìn)程產(chǎn)生影響[31]。此外，CNLDO患兒可能存在其他相關(guān)結(jié)構(gòu)異常，如面部發(fā)育異常等，其對屈光和鼻淚管發(fā)育均有一定的影響[31]。因而CNLDO患兒需進(jìn)行全面評估，尤其是屈光檢查。且有研究報(bào)道即使CNLDO已治愈，患兒發(fā)生弱視的風(fēng)險(xiǎn)仍較正常人高[8]，因而建議CNLDO患兒定期隨訪，避免發(fā)生不可逆的視力損傷。

7小結(jié)

CNLDO是兒童較常見的疾病，治療方式很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，選擇合適的治療方法具有重要意義。盡管目前CNLDO治療的最佳時(shí)機(jī)和如何選擇合適的治療方式仍不明確，但是就研究現(xiàn)狀來看，可適當(dāng)延長保守治療時(shí)間，避免不必要的創(chuàng)傷性操作。目前國內(nèi)相關(guān)研究欠缺，未來需要進(jìn)一步探討保守治療的策略、淚道探通治療的時(shí)機(jī)以及CNLDO治療的最優(yōu)干預(yù)策略，在積極治療緩解患兒病癥及其家庭社會(huì)心理負(fù)擔(dān)和疾病自然轉(zhuǎn)歸間找到平衡點(diǎn)。