劉盾 周霞 劉鴻凌

作者單位：100050 北京 首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院(劉盾)；解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心(周霞，劉鴻凌)

全球每年因肝病死亡人數(shù)近200萬，其原因主要是肝功能失代償、肝衰竭和腫瘤[1]。在沒有肝移植的情況下，肝硬化患者發(fā)生慢加急性肝衰竭(ACLF)和多器官功能衰竭患者的短期預(yù)后極差。對(duì)肝硬化患者而言，肝功能是否代償非常重要[2]。與代償期肝硬化相比，失代償期患者的中位生存率顯著下降。近年來針對(duì)ACLF進(jìn)展期患者的預(yù)后研究較多，但這僅代表少部分失代償期肝硬化患者[3]。

肝硬化急性失代償(AD)定義為腹水、胃腸道出血、肝性腦病、感染或其任何組合的急性發(fā)展。AD患者中器官衰竭的存在定義為ACLF[4]。Trebicka等[5]在歐洲進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性的大規(guī)模觀察研究(PREDICT研究)，對(duì)未達(dá)到ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)的AD肝硬化患者進(jìn)行分析，觀察AD的臨床過程并確定ACLF的預(yù)測(cè)因素。研究共納入1 071例AD肝硬化患者，按照病情變化分為三種類型：218例患者病情進(jìn)展至ACLF(ACLF前期)；233例患者需再次住院治療(不穩(wěn)定失代償肝硬化)；620例臨床癥狀輕、病情穩(wěn)定的失代償期患者(穩(wěn)定的失代償肝硬化)。該研究的入組患者，診治過程和數(shù)據(jù)管理規(guī)范，其結(jié)果有助于我們改善肝硬化患者的臨床管理。

肝移植是終末期肝病患者最有效的治療方法，臨床分型有助于決定是否進(jìn)行緊急移植評(píng)估，此研究中12%～15%的患者在1年內(nèi)接受了肝移植。大多數(shù)患者不能接受肝移植，明確臨床類型可有助于設(shè)定合適的治療目標(biāo)。該研究中，酒精性肝硬化患者占50%以上，觀察期間戒酒率剛剛超過20%，所有肝病醫(yī)護(hù)人員應(yīng)予以關(guān)注[5-8]。

細(xì)菌感染是AD肝硬化患者病情進(jìn)展至ACLF(尤其是急性腎損傷)的重要原因[9-10]。肝硬化患者易感染特性和不良預(yù)后已在既往許多研究中證實(shí)，而且一直是臨床研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域?？股厥穷A(yù)防感染的最常用藥物：每組約30%的患者在入組時(shí)或入組后服用抗生素，在6個(gè)月隨訪期，感染率為40%～75%。雖然這項(xiàng)研究不是專門觀察抗生素預(yù)防的有效性，但與既往研究相比，預(yù)防效果較差[5-6]。多重耐藥菌(MRSA、VRE、ESBL)的定植可能與感染相關(guān)，當(dāng)前我們需要重視抗菌藥物管理、局部監(jiān)測(cè)和預(yù)防性抗菌藥物的使用[11-12]。

ACLF前期的患者應(yīng)予重視，他們易發(fā)生全身性炎癥[13-15]。ACLF前期患者并發(fā)門脈高壓較為常見，我們可通過器官多普勒超聲進(jìn)行無創(chuàng)評(píng)估。預(yù)防性使用抗生素需注意可能會(huì)增加MDR病原體的發(fā)生。另一類預(yù)防策略結(jié)果已在ASWER試驗(yàn)(失代償期肝硬化患者長(zhǎng)期輸注白蛋白試驗(yàn))中顯示，每周輸注人血白蛋白可降低自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)和非SBP感染的發(fā)生率[16-17]。

Trebicka等[5]第一次以專業(yè)術(shù)語將AD肝硬化患者分為三種臨床類型，并發(fā)現(xiàn)不同類型患者臨床預(yù)后存在顯著差異，這也極大鼓勵(lì)眾多臨床研究者尋求更多的精準(zhǔn)方法來診治這類患者。細(xì)菌感染、全身炎癥反應(yīng)和門脈高壓是影響肝硬化患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[5,17]，臨床上需特別關(guān)注。在初次就診時(shí)，臨床醫(yī)生可以使用更加敏感和特異的預(yù)測(cè)工具/列線圖，將患者分為不同的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，進(jìn)行專業(yè)診治[18]。同時(shí)應(yīng)更加有效地使用臨床數(shù)據(jù)和生物標(biāo)記物，確定發(fā)生ACLF風(fēng)險(xiǎn)最高的患者，調(diào)整治療方案[1,19]。