趙江生，金銓，王丹丹，趙健，宋研，祁付珍，張建淮

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 淮安 223300）

腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是腹部外科手術(shù)中最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)之一。首例LPD手術(shù)于1994年由Gagner等[1]完成，2002年，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的盧榜裕教授團隊[2]成功為1例十二指腸乳頭癌患者實施LPD術(shù)，開創(chuàng)國內(nèi)先河。21世紀以來，各種腹腔鏡器械的問世以及外科醫(yī)師愈發(fā)精湛的手術(shù)技巧，使得腹腔鏡下操作更加精細、精準，現(xiàn)在越來越多的醫(yī)師及醫(yī)療機構(gòu)在逐步開展并完善這一術(shù)式。

1 LPD的適應(yīng)證和禁忌證

理論上來說，LPD的適應(yīng)證與開腹胰十二指腸切除術(shù)（open pancreaticoduodenectomy，OPD）一致，但考慮到腹腔鏡下操作對于術(shù)者要求更高，所以在開展此手術(shù)時必須綜合考慮患者病灶部位、大小、性質(zhì)、術(shù)者及其團隊的技術(shù)水平。LPD作為腹部外科手術(shù)的“珠穆朗瑪峰”，具有一定的學(xué)習(xí)曲線。在學(xué)習(xí)曲線中的醫(yī)師完成的LPD與度過學(xué)習(xí)曲線的醫(yī)師相比，其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥以及遠期預(yù)后均有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異[3-4]。相比OPD而言，胰腺腫瘤常伴有胰周炎癥導(dǎo)致胰周間隙縮小或消失、門靜脈（portal vein，PV）/腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）受腫瘤壓迫甚至侵犯、術(shù)前影像及術(shù)中難以判斷PV/SMV情況以及胰腺質(zhì)地變硬等[5]均增加了腹腔鏡下腫瘤切除的難度。因此，嘗試開展LPD的中心，應(yīng)注意病例的選擇，優(yōu)先選擇病灶小、伴有膽胰管擴張的早期壺腹周圍癌，逐步過渡至膽總管下段的惡性腫瘤、主胰管型的胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤以及胰頭腫瘤[6-7]。對于技術(shù)路線成熟的外科醫(yī)師及醫(yī)療中心，浸潤周圍大血管、侵犯鄰近靜脈血管的胰頭部腫瘤，可行LPD聯(lián)合血管切除重建[8-9]。

腫瘤侵犯血管一直被視為是LPD的絕對禁忌證，但是隨著外科技術(shù)和腔鏡器械不斷發(fā)展，LPD聯(lián)合血管切除的相關(guān)報道愈來愈多，且靜脈切除率無統(tǒng)計學(xué)差異[10]。Croome等[9]報道的研究中，聯(lián)合血管切除的LPD與OPD相比，短期結(jié)果與長期結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。Wang等[11]報道10例行LPD聯(lián)合PV切除重建患者術(shù)后獲益較好。因此，LPD的絕對禁忌證正在逐漸變?yōu)橄鄬勺C，LPD的適應(yīng)證范圍癥狀不斷擴大。既往認為高齡、肥胖是腔鏡手術(shù)的相對禁忌證，目前亦有研究表明，高齡患者（年齡≥70歲）行LPD的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率和心肺意外與OPD相似[12-13]，因此，高齡并非LPD的禁忌證?？偟膩碚f，隨著外科醫(yī)師腔鏡下切除和吻合的技術(shù)水平不斷提高以及外科手術(shù)器械設(shè)備的不斷進步，LPD的手術(shù)適用范圍亦會逐漸擴大。

2 LPD的手術(shù)類型和手術(shù)方法

2.1 LPD的手術(shù)類型

LPD主要可分為以下幾種[14]：（1）完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)；（2）腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)：通過腹腔鏡完成胰十二指腸切除，以及腹壁小切口完成消化道重建或者將手伸入腹腔內(nèi)協(xié)助腹腔鏡下操作亦歸于此類；（3）腹腔鏡機器人聯(lián)合手術(shù)：近年來達芬奇機器人發(fā)展迅速，其可為術(shù)者提供更清晰的3D圖像以及更精確的手術(shù)操作，利用機器人手術(shù)系統(tǒng)完成手術(shù)可更快捷、更安全的度過學(xué)習(xí)曲線。

2.2 手術(shù)路徑

患者常規(guī)取仰臥分腿位，全身麻醉。根據(jù)不同的手術(shù)路徑術(shù)者可立于患者左側(cè)、右側(cè)或者兩腿間。目前常用的手術(shù)路徑包括：（1）Kocher切口入路[6，15-16]：同標準胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)前評估為良性腫瘤或者可切除腫瘤可采用此入路。術(shù)中無需刻意探查及分離腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV），以Kocher切口沿胰頭后方向左側(cè)分離，可自然顯露下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）、腹主動脈（aorta abdominalis，AA）、腹腔干（coeliac trunk）、左腎靜脈（left renal vein，LRV）以及腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）等。（2）經(jīng)Treitz韌帶入路[17]：亦有學(xué)者稱為反Kocher切口，與標準胰十二指腸切除術(shù)入路相反，該入路于左側(cè)暴露并切開Treitz韌帶后向右、向下分離，將十二指腸及胰腺背側(cè)推向右后側(cè)從來使SMA起始部得以良好暴露。該入路優(yōu)點在于暴露充分，可以優(yōu)先離斷胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA），減少術(shù)中出血以及保證實現(xiàn)SMA全長右側(cè)至少180°的切除線。（3）“Easy First”策略指導(dǎo)下行LPD[18-19]：術(shù)前評估腫瘤為可能切除胰腺癌且預(yù)估建立胰后隧道困難時可選擇此入路，術(shù)中優(yōu)先行解剖性探查確定腫瘤可切除性，確定腫瘤可切除后，先離斷空腸和胃，解剖肝十二指腸韌帶，游離并離斷膽總管。再做Kocher切口并向左側(cè)游離至胰腺鉤突系膜根部，并離斷胰頸部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)建立胰后隧道困難或腫瘤性粘連嚴重時，可阻斷已游離完成的門靜脈（portal vein，PV）、脾靜脈（splenic vein，SV）及SMV，進行腹腔鏡下血管切除重建。出血難以控制時，采用正中小切口進腹快速止血，完成標本切除以及消化道重建。

2.3 LPD主要手術(shù)步驟

手術(shù)路徑應(yīng)根據(jù)術(shù)者習(xí)慣、學(xué)習(xí)曲線階段以及腫瘤與血管的關(guān)系合理選擇，LPD主要手術(shù)步驟可分為以下幾步，操作順利可依據(jù)不同的手術(shù)路徑合理調(diào)整[14，17，19]。（1）常規(guī)行腹腔探查；（2）作Kocher切口，向左分離至腹主動脈左側(cè)緣，游離并顯露SMA、腹腔干根部，清掃SMA右側(cè)及自腹腔干向肝動脈、脾動脈方向的淋巴結(jié)，貫通胰后隧道，離斷胰腺后可識別肝右動脈及肝固有來源，避免損傷變異的動脈血管[20]；反向Kocher切口則在切開Treitz韌帶后向下、向右側(cè)分離，顯露SMA、IPDA、SMV空腸支、鉤突遠端，ChoA等[21]提出在此視野下優(yōu)先對SMA周圍結(jié)締組織及神經(jīng)叢進行解剖，早期識別并離斷IPDA可減少離斷胰腺時的出血，并稱其是一種可行、安全、有效的手術(shù)方法；（3）解剖肝十二指腸韌帶，清掃肝總動脈、肝固有動脈周圍淋巴結(jié)，離斷胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA）和胃右動脈（right gastric artery，RGA）；（4）切除膽囊，離斷胃、膽總管、胰腺以及空腸；（5）解剖SMV-門靜脈系統(tǒng)以及SMA-腹腔干系統(tǒng)；（6）消化道重建：采用Child法進行消化道重建，即將近端空腸的斷端與胰腺吻合，再進行膽腸、胃腸的端側(cè)吻合。

3 LPD的安全性、早期并發(fā)癥與遠期預(yù)后

近年來，隨著LPD的文獻報道愈來愈多，國內(nèi)外學(xué)者對于LPD的安全性以及腫瘤遠期預(yù)后愈加關(guān)注。Nickel等[22]在一項納入224例患者的Meta分析中顯示，LPD相比較于OPD，其手術(shù)時間延長，但術(shù)中失血量縮短，在90 d病死率、住院時間、術(shù)后胰瘺、胃排空障礙、出血、膽瘺、再手術(shù)率、再入院率以及腫瘤結(jié)局方面未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異。Stauffer等[23]亦報道了該中心對251例胰腺導(dǎo)管腺癌患者的治療結(jié)果，結(jié)果顯示LPD（n=58）相較于OPD（n=193），其短期結(jié)果與長期生存率相似。Shin等[24]將完全腹腔鏡下或機器人輔助胰十二指腸切除術(shù)與OPD相比較，結(jié)果顯示LPD雖然手術(shù)時間更長，但其術(shù)中出血少，住院時間有一定縮短，腫瘤結(jié)局方面沒有顯著差異。我國復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院劉夢奇等[25]亦提出，LPD圍手術(shù)期以及遠期預(yù)后并不比OPD差，在住院時長以及術(shù)中出血方面，LPD優(yōu)于OPD。當(dāng)然，LPD相較OPD而言，其操作更加復(fù)雜，對手術(shù)團隊及圍手術(shù)期處理的要求更高，要求術(shù)者團隊必須對術(shù)后并發(fā)癥及早識別、及早處理。

胰瘺是LPD術(shù)后最常見早期并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3%～45%[26]。術(shù)后3 d以上的引流液中淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶濃度上限3倍以上可診斷胰瘺。LPD術(shù)后發(fā)生胰瘺與多種因素有關(guān)，目前公認與胰腺術(shù)后胰瘺發(fā)生相關(guān)的因素包括胰腺質(zhì)地、胰管直徑、病理類型以及術(shù)中失血量。除此以外，術(shù)前高膽紅素血癥被認為是胰瘺發(fā)生的危險因素[27]，認為術(shù)前總膽紅素≥171 μmol/L會增加LPD術(shù)后胰瘺發(fā)生率，但我國2014版《胰腺癌診療指南》[28]明確提出除合并膽道感染情況外，不建議常規(guī)行術(shù)前膽道引流。2018版指南[29]中提出對于高齡、全身狀況較差、梗阻時間較長、合并肝功能異常或者膽道感染以及術(shù)前行新輔助治療的患者，應(yīng)首先行減黃治療。減黃的主要措施包括ERCP下行鼻膽管支架置入、PTCD以及膽道支架植入術(shù)。另有文獻報道[30]，手術(shù)時間長是LPD術(shù)后胰瘺的獨立危險因素。但是杜秋國等[31]報道的一項針對LPD術(shù)后發(fā)生胰瘺危險因素的Meta分析顯示，術(shù)前高膽紅素、低蛋白血癥以及胰腺質(zhì)地軟確實增加了術(shù)后胰瘺發(fā)生率，但手術(shù)時間未使胰瘺發(fā)生率發(fā)生顯著性變化。盛基堯等[27]認為PD術(shù)后腸蠕動恢復(fù)早期對吻合口的不斷牽拉從而可能導(dǎo)致吻合口出現(xiàn)間隙，進而導(dǎo)致胰瘺發(fā)生，且提出術(shù)后早期過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)能降低胰瘺發(fā)生率。現(xiàn)有文獻對于LPD術(shù)后胰瘺發(fā)生率的報道差異較大，一是因為手術(shù)數(shù)量差異較大，二是術(shù)者水平不一，三是不同中心對于胰瘺的診斷標準不一致。

術(shù)后胃癱是LPD術(shù)后另一常見早期并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胃腸道排空障礙、持續(xù)胃腸減壓引流液多且持續(xù)時間長、腹脹、惡心嘔吐等癥狀[32]。其機制尚不十分明確，LPD術(shù)后胃癱造成消化道功能障礙及營養(yǎng)不良，造成切口與吻合口愈合延遲，進而增加瘺的發(fā)生率。目前我國對于LPD術(shù)后胃癱的報道較少，胡金萌等[33]報道該中心行LPD（n=16，12.5%）與OPD（n=102，9.8%）的患者術(shù)后胃癱發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。鄭志鵬等[34]對90例LPD的患者行術(shù)后術(shù)后胃癱發(fā)生危險因素分析中發(fā)現(xiàn)，LPD術(shù)后胃癱發(fā)生是多種易感因素共同作用的結(jié)果，主要危險因素包括：年齡≥60歲、圍手術(shù)期貧血、術(shù)后低蛋白血癥和腹腔內(nèi)感染。高齡患者胃腸道蠕動減弱，去血管化胃腸道使局部組織缺血，圍手術(shù)期貧血更加劇這一情況，術(shù)后低白蛋白情況下胃腸道水腫，蠕動減慢。因此，在LPD圍手術(shù)期應(yīng)積極糾正貧血，動態(tài)監(jiān)測并維持白蛋白水平，術(shù)后早期應(yīng)用抗生素預(yù)防腹腔內(nèi)感染，可在一定程度上預(yù)防LPD術(shù)后發(fā)生胃癱。

4 LPD的優(yōu)勢及展望

不可否認，精準、微創(chuàng)的外科理念已逐漸深入人心，LPD的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少、操作更加精細、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等，是未來的發(fā)展方向。當(dāng)然，由于不同醫(yī)療機構(gòu)起步不一，且不同術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗及操作熟練度亦存在差別，需要綜合評估醫(yī)療機構(gòu)水平、手術(shù)醫(yī)師水平以及手術(shù)團隊配合，逐步開展，穩(wěn)扎穩(wěn)打，始終以患者安全為第一。開展早期若遇到術(shù)中出血難以控制、腫瘤粘連致密難以切除或消化道重建困難等情況，應(yīng)及時、果斷開腹完成手術(shù)，切忌為了微創(chuàng)而微創(chuàng)?？傊S著精準、微創(chuàng)的外科理念的不斷發(fā)展、手術(shù)機械的不斷更新以及外科醫(yī)師水平的不斷提高，LPD將漸趨成熟，有效改善患者的生活質(zhì)量。