郝林杰 馬濤 宋偉 文鵬飛 張育民

對于合并有骨性關(guān)節(jié)炎或者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的外翻膝患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 可以得到較滿意的臨床效果，但是部分患者術(shù)后仍然存在髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良、假體位置不良等并發(fā)癥[1-3]。外翻膝患者由于往往存在股骨外髁畸形，術(shù)前髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡不良發(fā)生率明顯高于內(nèi)翻膝患者，因此，術(shù)后髕骨軌跡不良發(fā)生率更高。有研究表明，術(shù)后膝前痛與髕骨軌跡異常密切相關(guān)[4]，因此改良術(shù)后髕骨軌跡可以顯著降低膝前痛的發(fā)生率，提高患者滿意度。本研究回顧性分析 34 例外翻膝患者臨床資料并進(jìn)行隨訪，評估髕骨置換對膝外翻患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨軌跡及膝前痛的影響。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2014 年 1 月至 2016 年 1 月，在我院行膝關(guān)節(jié)三間室置換術(shù)者；( 2 ) 符合外翻膝的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；( 3 ) 合并骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病者；( 4 ) 保守治療無效者；( 5 ) 術(shù)中同時(shí)行髕骨置換者；( 6 ) 術(shù)前具有獨(dú)立行走或者扶拐行走能力者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 術(shù)前伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ( 如腦梗導(dǎo)致偏癱，嚴(yán)重影響患肢行走功能 ) 者；( 2 ) 因關(guān)節(jié)外畸形導(dǎo)致膝外翻者；( 3 ) 有嚴(yán)重神經(jīng)肌肉疾患 ( 如重癥肌無力等 ) 者；( 4 ) 伴精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；( 5 ) 初次膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗而行翻修術(shù)者。

二、基本資料

本組共納入 34 例 ( 35 膝 )，男 11 例 ( 11 膝 )，女 23 例 ( 24 膝 )。年齡 49～78 歲，平均 ( 63.6± 7.4 ) 歲。34 例中骨性關(guān)節(jié)炎 19 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 14 例，大骨節(jié)病 1 例，最大外翻角 34°，最小外翻角 8°，根據(jù)外翻角度大小，分為三型：輕度 (＜10° )、中度 ( 10°～20° ) 及重度 (＞20° )，其中輕度外翻 18 膝，中度 12 膝，重度 5 膝。34 例均行 TKA 并同時(shí)行髕骨置換。

三、圍術(shù)期處理

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后接受術(shù)前檢查，對心、肺、肝、腎功能及血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，對有內(nèi)科合并癥的患者，由相關(guān)?？茣\控制病情后安排手術(shù)。術(shù)前 1 周停止服用抗凝藥物，對血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大的患者術(shù)前行 B 超檢查排除下肢血栓。術(shù)前排除泌尿系等其它部位感染。假體選擇由醫(yī)生根據(jù)患者病情向患者及家屬建議，由患方選擇。

2. 手術(shù)方法：所有手術(shù)均由同一組高年資關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成。手術(shù)采用全身麻醉，使用氣囊止血帶。手術(shù)均取膝關(guān)節(jié)外側(cè)縱行切口，髕旁外側(cè)入路。切開皮膚及淺筋膜后，做切口兩側(cè)筋膜下游離，顯露髕旁外側(cè)支持帶結(jié)構(gòu)。沿髕骨外緣將髕骨外側(cè)支持帶淺層纖維切開，小心向后側(cè)剝離，避免傷及深層纖維及關(guān)節(jié)囊，剝離范圍以術(shù)前患肢屈曲時(shí)髕骨半脫位程度確定，通常 1.0～1.5 cm，在剝離淺層纖維的最遠(yuǎn)端切開深層纖維和關(guān)節(jié)囊，形成約 1.0～1.5 cm 的軟組織瓣，術(shù)后用于關(guān)閉膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)外側(cè)遺留的組織缺口。同時(shí)，髕下脂肪僅作部分切除，在不影響顯露的前提下保留足夠的脂肪墊可以用于必要時(shí)的軟組織修補(bǔ)。術(shù)中徹底去除股骨側(cè)及脛骨平臺側(cè)骨贅，再根據(jù)軟組織情況適度松解髂脛束及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊以取得軟組織平衡，必要時(shí)進(jìn)一步松解外側(cè)副韌帶及肌腱。膝外翻患者大多合并股骨外髁發(fā)育不良，嚴(yán)重者可能存在股骨外髁缺損，因此股骨遠(yuǎn)端 4° 外翻截骨，股骨前后髁至少外旋 3° 截骨，同時(shí)參考 Whiteside 線。膝外翻畸形常合并外側(cè)脛骨平臺磨損，嚴(yán)重者可能存在外側(cè)平臺缺損。對于存在明顯股骨外髁或脛骨外側(cè)平臺缺損者，可采用半限制性假體，使用金屬墊塊及延長桿，必要時(shí)可使用鉸鏈膝等限制性假體。

術(shù)中根據(jù)髕骨厚度決定是否行髕骨置換，原則上髕骨截骨后骨床厚度不低于 12 mm。術(shù)中需去除髕骨周圍骨贅，修整磨平邊緣，髕骨周緣去神經(jīng)化處理。行髕骨置換時(shí)，髕骨假體適度靠內(nèi)靠上安放，避免髕骨脫位及低位髕骨，改善髕骨軌跡。髕骨假體大小的選擇除了參考髕骨截骨后骨床大小，還需參考股骨假體型號大小，不能過小或者過大。試模復(fù)位后行無拇指試驗(yàn) ( no thumb test ) 評估髕骨軌跡，陽性者需松解髕骨支持帶，松解后仍存在屈曲受限者，可行股四頭肌松解。

膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及軟組織予以“雞尾酒”鎮(zhèn)痛注射[6]，術(shù)中靜脈滴注氨甲環(huán)酸，膝關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸止血，留置引流管后，屈曲 60° 縫合關(guān)節(jié)囊，外側(cè)關(guān)節(jié)囊錯(cuò)層縫合，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊必要時(shí)重疊縫合。

3. 術(shù)后處理：術(shù)后當(dāng)日即開始踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后 8 h 開始使用抗凝劑，術(shù)后第 1 天開始直腿抬高等股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后 48 h 拔除引流管，并開始行膝關(guān)節(jié) CPM 機(jī)輔助屈伸鍛煉，扶助行器下地行走，出院時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲均＞90°。

四、評價(jià)指標(biāo)

對 34 例患者術(shù)后 1、3、6、12 個(gè)月進(jìn)行隨訪，1 年以后每年進(jìn)行隨訪，以最后一次隨訪時(shí)數(shù)據(jù)為術(shù)后數(shù)據(jù)。術(shù)后隨訪時(shí)記錄患膝活動(dòng)度及有無膝前痛，拍攝患膝正側(cè)位 X 線片、雙下肢站立位全長 X 線片觀察假體有無松動(dòng)下沉及下肢力線情況，測量股脛關(guān)節(jié)外翻角，拍攝髕骨軸位 X 線片及切線位 X 線片測量髕骨外側(cè)傾斜角 ( patellar tilt angle， PTA )、髕股外移角 ( patellar lateral translation angle，PLTA )，了解髕骨軌跡情況。比較術(shù)前與術(shù)后患者股脛關(guān)節(jié)外翻角、PTA、PLTA、髕骨評分以及美國特種外科醫(yī)院 ( Hospital for special surgery，HSS ) 評分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝前疼痛發(fā)生率。術(shù)前、術(shù)后 X 線片拍攝盡量由同一位放射科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行。

PTA：屈膝 30° 投照髕骨切線位，為股骨滑車內(nèi)外側(cè)最高點(diǎn)連線與髕骨寬徑連線相交的向外側(cè)開口的角度，可反應(yīng)髕骨軌跡的現(xiàn)狀。髕骨傾斜角＞5°，考慮髕骨位置異常。

PLTA：股骨外髁外側(cè)皮質(zhì)延長線與股骨滑車外側(cè)最高點(diǎn)和髕骨外緣連線之間的夾角，正常為 0°～5°，可準(zhǔn)確反映髕骨與股骨滑車的對合情況。

膝關(guān)節(jié)評分采用 HSS 膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)[7]：滿分為 100 分，疼痛 30 分，功能 22 分，活動(dòng)范圍 18 分， 肌力 10 分，穩(wěn)定性 10 分，屈曲畸形 10 分。

髕骨評分采用 Feller 等[8]的髕骨評分標(biāo)準(zhǔn)：滿分為 30 分，疼痛 15 分，功能 10 分，股四頭肌肌力 5 分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，比較采用配對t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

34 例均獲 12～36 個(gè)月隨訪，平均 22.4 個(gè)月。35 膝中使用表面膝關(guān)節(jié)假體 ( PS，Zimmer LPS-Flex / LINK Gemini ) 22 個(gè)，半限制性膝關(guān)節(jié)假體 ( CCK，Zimmer ) 7 個(gè)，旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體 ( Endo-Model，LINK ) 6 個(gè)，術(shù)后下肢力線偏離機(jī)械力線均＜3° ( 180±3 ) °。患者術(shù)前與術(shù)后股脛關(guān)節(jié)外翻角、PTA、PLTA、髕骨評分、HSS 評分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝前疼痛發(fā)生率均有明顯差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 1、2 )。34 例術(shù)后均無感染、血管損傷、腓總神經(jīng)損傷、假體松動(dòng)以及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生。1 例術(shù)后 2 周傷口拆線后功能鍛煉時(shí)出現(xiàn)部分開裂，給予縫合、定期換藥后于術(shù)后 1 個(gè)月愈合。34 例均無髕骨骨折、髕骨壞死、髕腱撕裂、髕骨撞擊綜合征等髕骨置換的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后 2 例存在膝前疼痛，均為輕度疼痛，VAS 評分分別為 2、3 分，口服非甾體類藥物治療有效。

表 1 患者術(shù)前與術(shù)后膝關(guān)節(jié)畸形、髕骨軌跡參數(shù)及功能比較Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative knee malformation, patella track parameters and functions

表 2 患者術(shù)前與術(shù)后髕骨脫位、膝前痛比較Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative patella dislocation and anterior knee pain

討 論

一、手術(shù)入路

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要先決條件就是良好的軟組織平衡，對于膝外翻患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)尤其如此，正確的軟組織松解是手術(shù)成功的第一要素，因此，選擇利于軟組織松解的手術(shù)入路至關(guān)重要。

外翻膝的切口選擇目前國內(nèi)外仍存在爭論。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：內(nèi)翻膝通常選擇膝前正中皮膚切口、髕旁內(nèi)側(cè)入路，而外翻畸形通常選擇髕旁外側(cè)入路，但最終選擇何種手術(shù)入路主要與術(shù)者習(xí)慣有關(guān)，選擇最熟悉的入路更能保證手術(shù)的順利及術(shù)后效果。

膝外翻畸形大多存在不同程度的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛和外側(cè)結(jié)構(gòu)的攣縮，需要對外側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行適當(dāng)松解以平衡內(nèi)外側(cè)軟組織張力。膝關(guān)節(jié)髕旁內(nèi)側(cè)入路是 TKA 最常用的經(jīng)典手術(shù)入路，但在中、重度外翻膝 TKA 術(shù)中顯露外側(cè)間室時(shí)，易發(fā)生脛骨結(jié)節(jié)處髕腱的撕脫。另外，內(nèi)側(cè)入路容易破壞髕骨外側(cè)血運(yùn)，增加髕骨壞死風(fēng)險(xiǎn)[9]，部分患者需要同時(shí)行脛骨結(jié)節(jié)截骨 ( tibial tuberosity osteotomy，TTO )，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。也有學(xué)者指出外翻膝患者行髕旁內(nèi)側(cè)入路術(shù)后療效明顯差于內(nèi)翻膝患者[11]。但是內(nèi)側(cè)入路利于充分顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，利于假體的精確安放，是大多數(shù)術(shù)者最為熟悉的入路，手術(shù)技術(shù)規(guī)范，易于操作。

膝外翻畸形行外側(cè)入路將顯露和松解外側(cè)結(jié)構(gòu)合二為一，在顯露過程中可逐步松解外側(cè)攣縮結(jié)構(gòu)，同時(shí)最大程度避免內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的松解。采用 Z 形錯(cuò)層切開關(guān)節(jié)囊深淺層技術(shù)[12]，可以充分顯露松解外側(cè)結(jié)構(gòu)，還可以保護(hù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的血供可以有效地減少髕骨缺血壞死的發(fā)生[13]。Sekiya 等[14]對外翻膝患者行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究指出，采用外側(cè)入路術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲度更優(yōu)于內(nèi)側(cè)入路患者。Nikolopoulos 等[15]報(bào)道指出，膝外翻患者行內(nèi)側(cè)入路與外側(cè)入路在術(shù)后臨床療效方面無明顯異常，但行外側(cè)入路者，術(shù)后僅有 9% 的患者仍然存在輕度外翻，而內(nèi)側(cè)入路者比例高達(dá) 32%。盡管外側(cè)入路具有一些優(yōu)點(diǎn)，但其手術(shù)技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線較長，由于脛骨結(jié)節(jié)正常偏內(nèi)的解剖位置使得術(shù)中對于內(nèi)側(cè)間室的顯露較為困難，且其術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率也高于內(nèi)側(cè)入路。本組膝外翻患者均采用髕旁外側(cè)入路，錯(cuò)層切開髕旁外側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊，術(shù)中屈曲位縫合，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到了明顯改善，關(guān)節(jié)功能評分也明顯提高，外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解也使得髕骨軌跡較術(shù)前得到了明顯糾正，未發(fā)生外側(cè)皮膚壞死，取得了滿意的臨床療效。

二、髕骨軌跡

髕骨運(yùn)動(dòng)指膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)髕骨在股骨滑車內(nèi)及內(nèi)外髁之間的滑動(dòng)，髕骨滑動(dòng)過程中髕骨中心點(diǎn)所構(gòu)成的連線即為髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡[16]。外翻膝患者由于先天發(fā)育或者外傷等原因，往往存在明顯的股骨外髁畸形，外髁較小導(dǎo)致股骨外翻角增大，長期的外翻畸形導(dǎo)致內(nèi)側(cè)副韌帶等內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)較為松弛，而外側(cè)結(jié)構(gòu)如髕旁外側(cè)支持帶、外側(cè)副韌帶、髂筋束等攣縮嚴(yán)重，內(nèi)外側(cè)平衡嚴(yán)重失衡，同時(shí)也會造成股骨遠(yuǎn)端外翻旋轉(zhuǎn)畸形，最終導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)關(guān)系紊亂，髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常，引起髕骨半脫位、脫位[17]。 而髕骨軌跡異常表現(xiàn)為髕股關(guān)節(jié)不適，進(jìn)而引起膝前痛[18]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后滿意度。

影響髕骨軌跡的主要因素，包括股骨滑車關(guān)節(jié)面形態(tài)即髕骨關(guān)節(jié)匹配程度、股四頭肌以及髕骨內(nèi)外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)等[19]。髕骨在運(yùn)動(dòng)過程中明顯受到股骨滑車凹槽形態(tài)的影響，股骨外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面較內(nèi)側(cè)陡峭，若外側(cè)關(guān)節(jié)面過于平坦，髕骨在滑動(dòng)過程中容易發(fā)生外脫位。因此，有學(xué)者認(rèn)為股骨滑車關(guān)節(jié)面幾何形態(tài)與髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡密切相關(guān)。外翻膝患者大多術(shù)前即存在髕骨軌跡不良，髕骨與股骨滑車匹配較差，術(shù)后通過單純的髕骨成形術(shù)仍無法達(dá)到良好的匹配，髕骨形態(tài)的不同會對髕骨軌跡產(chǎn)生不同的影響，髕骨形態(tài)異常是髕骨軌跡異常重要原因之一[20]。而行髕骨置換可以使置換后的股骨滑車與髕骨假體達(dá)到?jīng)]完美的匹配，從而改善髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡。

股四頭肌是維持髕骨穩(wěn)定的重要?jiǎng)恿W(xué)因素，膝外翻患者往往存在股外側(cè)肌與股內(nèi)側(cè)肌肌力之間的不平衡，導(dǎo)致髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常，但是其可以通過術(shù)中松解以及術(shù)后股四頭肌的功能鍛煉進(jìn)行代償平衡。

髕骨內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)主要包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶、內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶以及內(nèi)側(cè)髕脛韌帶，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中，提供髕骨內(nèi)側(cè)張力，防止髕骨向外側(cè)移位，膝外翻患者內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)較為松弛，而行髕旁內(nèi)側(cè)入路恰恰會進(jìn)一步削弱其張力。外翻膝患者髕骨外側(cè)韌帶過分緊張，常常需要松解而避免髕骨外脫位[19]，而通過髕旁外側(cè)入路更好的松解髕骨外側(cè)支持帶，最終達(dá)到內(nèi)外側(cè)張力的平衡，糾正不良的髕骨軌跡。

膝前痛是 TKA 術(shù)后常見的并發(fā)癥，在未行髕骨置換的 TKA 患者術(shù)后發(fā)生率較高，是導(dǎo)致其對術(shù)后療效不滿意的主要原因之一[21]。良好的髕骨軌跡是 TKA 手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，而髕股關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重退變和髕骨軌跡的異常往往導(dǎo)致膝前痛的發(fā)生[22]。當(dāng)屈膝時(shí)髕骨存在“雙向側(cè)移”( patellar two-way shift ) 現(xiàn)象，即髕骨在冠狀面先內(nèi)移然后轉(zhuǎn)向外移[23]，對于外翻膝患者其較小的股骨外髁則易引起髕骨呈現(xiàn)向外側(cè)脫位的趨勢，也會進(jìn)一步引起髕骨外側(cè)軟骨下骨內(nèi)壓升高[24]，導(dǎo)致膝前痛的發(fā)生，而進(jìn)行髕骨置換恰恰可以避免術(shù)后髕骨軟骨下骨內(nèi)壓的升高，避免膝前痛的發(fā)生。

在進(jìn)行髕骨置換時(shí)必須遵循一定的原則，否則可能引起髕骨骨折、屈膝受限或伸膝無力等并發(fā)癥的發(fā)生。在進(jìn)行髕骨置換時(shí)需盡量恢復(fù)髕骨厚度，截骨量與髕骨假體厚度盡量保持一致，即等量截骨原則，髕骨過薄會因?yàn)榍r(shí)接觸面積減少導(dǎo)致其前方應(yīng)力增加，引起髕骨骨折及伸膝無力的表現(xiàn)。而髕骨過厚會引起屈膝張力過大，導(dǎo)致屈膝受限甚至髕骨骨折、術(shù)后出現(xiàn)縫線斷裂可能。有研究指出髕骨厚度每增加 2 mm，被動(dòng)屈曲將減少 3°[25]。同時(shí)，在進(jìn)行髕骨假體安裝前須根據(jù)原髕骨軌跡、髕骨高度等確定安裝位置，通常是偏內(nèi)、偏上放置。

本研究通過膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路首先對外翻膝患者外側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行適度的松解，術(shù)中使用“無拇指”技術(shù)評估髕骨軌跡，如出現(xiàn)髕骨半脫位或脫位，行外側(cè)支持帶松解，通過髕旁外側(cè)入路錯(cuò)層切開關(guān)節(jié)囊、松解髂脛束、外側(cè)副韌帶及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行軟組織平衡。對所有膝外翻患者行髕骨置換，提高了股骨滑車與髕骨之間匹配程度，明顯改善髕股關(guān)節(jié)對位關(guān)系，糾正了術(shù)前不良髕骨軌跡，降低膝前痛的發(fā)生率。本組 34 例膝外翻膝關(guān)節(jié)置換并髕骨置換術(shù)患者，術(shù)后股脛關(guān)節(jié)外翻角較術(shù)前均明顯減小，外翻得到了明顯糾正；術(shù)后 PTA、PLTA 均明顯減小，髕骨評分明顯提高，髕骨不良軌跡得到了明顯糾正；術(shù)后 HSS 評分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前明顯提高，明顯改善膝關(guān)節(jié)功能；術(shù)后膝前痛發(fā)生率較術(shù)前明顯降低，由 54.3% 降至 5.7%，雖有 2 例仍 存在膝前痛，但均為輕度疼痛，對患者生活無較大影響。

綜上所述，膝外翻患者行髕旁外側(cè)入路膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并髕骨置換，術(shù)后可取得滿意臨床療效，可明顯改善患者髕骨軌跡，提高膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度，減少膝前痛發(fā)生率，提高患者滿意度，但其遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察隨訪。