羅亨通 萬(wàn)麗玲 丁兆輝 楊世莉 樊雅琴 楊燕 王麗華#

（1 江西省贛州市南康區(qū)中醫(yī)院 贛州344000；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006；3 浙江省杭州市淳安縣中醫(yī)院 淳安311700；4 江西中醫(yī)藥大學(xué)2016 級(jí)研究生 南昌330004）

慢性咳嗽是指病程＞8 周，唯一或主要癥狀是咳嗽，通過(guò)查體和X 線等相關(guān)檢查肺部無(wú)明顯異常的一種疾病[1]。慢性咳嗽病因復(fù)雜，在對(duì)慢性咳嗽的病因篩查中，肺功能檢查是運(yùn)用較為廣泛的一種手段，而且在長(zhǎng)期的臨床觀察中我們發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽患者常伴有小氣道功能減退及小氣道病變。本研究對(duì)慢性咳嗽伴小氣道功能障礙的中醫(yī)證候分布規(guī)律進(jìn)行了探討?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年12 月～2017 年12 月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科門診及住院部接診的慢性咳嗽伴小氣道功能障礙患者100 例為研究對(duì)象。其中男37 例，女63 例；平均年齡（49.96±14.3）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]、《咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2011 版）》[3]。（1）風(fēng)寒襲肺證：咳嗽聲重，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸痛，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，舌苔薄白，脈浮或浮緊。（2）風(fēng)熱犯肺證：咳嗽頻劇，咳痰不爽，痰質(zhì)黏稠或稠黃，氣粗或咳聲嘶啞，咽干咽痛，口渴，頭痛惡風(fēng)，身熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。（3）風(fēng)燥傷肺證：干咳少痰或無(wú)痰，痰不易咳出，咽干鼻燥，口干，痰中帶血絲，身熱，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃、干而少津，脈浮數(shù)或稍數(shù)。（4）痰濕蘊(yùn)肺證：咳嗽痰多，痰白黏膩或稀薄，聲音重濁，痰出咳緩，胸悶、脘痞，嘔惡，納差，腹脹，大便稀溏，苔白膩，脈弦滑或濡滑。（5）痰熱郁肺證：咳嗽氣粗，痰多質(zhì)黏，咳痰不爽，身熱面赤，口干欲飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（6）肝火犯肺證：氣逆而咳，咳時(shí)面紅目赤，兩脅引痛，易受情緒波動(dòng)影響，煩熱咽干，常感痰滯咽喉、咳之難出，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)。（7）肝氣犯肺證：咳嗽陣作，咳痰不爽，情志抑郁，喜嘆息，胸脅或少腹脹悶竄痛，婦女乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈弦。（8）肺脾氣虛證：咳嗽聲低，氣短而喘，吐痰清稀，食少，腹脹，便溏，面色少華，舌淡，苔白滑，脈弱。（9）肺氣陰兩虛證：干咳無(wú)力，氣短而喘，聲低或音啞，無(wú)痰或少痰，五心煩熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或少苔，脈細(xì)無(wú)力。（10）肺腎氣虛證：咳嗽，呼吸氣短難續(xù)，聲低氣怯，聽(tīng)力減退，耳鳴、頭暈，腰膝酸軟，夜間尿多，滑精早泄，舌淡苔白，脈細(xì)弱或結(jié)代。（11）肺陰虧虛證：干咳，咳聲短促，少痰或痰中帶血絲，聲音嘶啞，午后潮熱，手足心熱，盜汗，消瘦，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。（12）濕熱郁肺證：慢性干咳，少許黏痰，痰難以咳出、咳出則舒，胸悶，口黏膩，胃納欠佳，喜熱惡冷，大便軟或不爽，舌質(zhì)紅，苔黃白相間偏厚膩，脈濡滑。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[4]：（1）病程大于8 周；（2）行X 線檢查未見(jiàn)明顯異常。

1.2.3 肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)[5～6]（1）小氣道功能障礙：用力呼氣流量（FEF）25%、FEF50%、FEF75%中至少兩項(xiàng)＜80%；（2）小氣道功能障礙伴阻塞性通氣功能障礙：小氣道功能障礙標(biāo)準(zhǔn)+FEV1/FVC＜70%；（3）小氣道功能障礙伴限制性通氣功能障礙：小氣道功能障礙標(biāo)準(zhǔn)+FVC＜80%；（4）小氣道功能障礙伴混合性通氣障礙：小氣道功能障礙標(biāo)準(zhǔn)+FVC＜80%，F(xiàn)EV1/FVC＜70%；（5）小氣道功能障礙伴支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：小氣通功能障礙標(biāo)準(zhǔn)+吸入組胺累積劑量或濃度，F(xiàn)EV1下降≥20%；（6）小氣道功能障礙伴支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：小氣道功能障礙標(biāo)準(zhǔn)+吸入支氣管舒張劑20 min 后重復(fù)測(cè)定肺功能，F(xiàn)EV1較用藥前增加≥15%，且絕對(duì)值增加≥200 ml。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不同意參加本次研究；（2）四診資料不完整；（3）肺炎、腫瘤、結(jié)核、心衰或藥物等引起的咳嗽；（4）合并其他臟器嚴(yán)重病變；（5）不能配合相關(guān)信息采集。

1.4 辨證分型與肺功能檢查方法 對(duì)100 例慢性咳嗽伴小氣道功能障礙患者的中醫(yī)證候要素、證型分布進(jìn)行歸納，并對(duì)不同證型與肺功能的關(guān)系進(jìn)行分析。

1.4.1 辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 分為風(fēng)寒襲肺證、痰濕蘊(yùn)肺證、痰熱郁肺證、肝火犯肺證、肝氣犯肺證、肺脾氣虛證、肺陰虧虛證、濕熱郁肺證8 個(gè)證型。

1.4.2 肺功能檢查 采用日本CHESTAC-8800 肺功能儀檢測(cè)肺功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。疾病證型與性別相關(guān)性比較采用卡方檢驗(yàn)；證型與肺功能的組間比較運(yùn)用單因素方差分析及多重分析（LSD）。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候要素及證型分布 100 例患者中，主訴癥狀前三的是咳嗽、氣短、胸悶；癥狀、體征出現(xiàn)頻數(shù)由多到少依次為胸悶、咽癢、口干、鼻塞、納呆、流清涕、四肢不溫、脅痛、口黏膩、頭暈、惡寒、腹脹、神疲乏力、失眠、便溏、口苦、盜汗、自汗、五心煩熱、面紅目赤、氣短、腹痛、胸痛；舌象、脈象出現(xiàn)頻次由高到低依次為：舌質(zhì)紅、舌淡紅、舌暗紅、舌淡、舌下脈絡(luò)瘀滯、舌淡胖，苔薄白、黃膩、白膩、黃白相間、少苔、白、??；脈浮緊、濡滑、弦滑、滑數(shù)、細(xì)數(shù)、弦、細(xì)弱、弦數(shù)、浮滑、細(xì)弱而澀。證型分布特點(diǎn)：實(shí)證有風(fēng)寒襲肺證（19%）、痰熱郁肺證（14%）、痰濕蘊(yùn)肺證（14%）、濕熱郁肺證（14%）、肝氣犯肺證（14%）、肝火犯肺證（2%）；虛證有肺陰虧虛證（14%）、肺脾氣虛證（9%）。

2.2 肺功能與中醫(yī)證型的關(guān)系 100 例患者按肺功能分類可為三組：A 組，僅見(jiàn)小氣道功能障礙；B組，小氣道功能伴通氣功能障礙（阻塞性、限制性或混合性）；C 組，小氣道功能障礙伴支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。不同肺功能的中醫(yī)證型分布見(jiàn)表1。運(yùn)用單因素方差分析，對(duì)證型分布與肺功能之間的相關(guān)性進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果F=15.601，P=0.000＜0.05；多重比較（LSD 法）對(duì)A 組與B 組進(jìn)行差異性檢驗(yàn)，結(jié)果P=0.003＜0.05；對(duì)A 組與C 組的差異性進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果P=0.011＜0.05；對(duì)B 組與C 組的差異性進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果P=0.000＜0.05。以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示因肺功能不同導(dǎo)致證型分布存在的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中A 組中由高到低排列痰濕蘊(yùn)肺證、痰熱郁肺證及肝氣犯肺證的人數(shù)居于前兩位（肝氣犯肺證與痰熱郁肺證同排第一），且人數(shù)之和超過(guò)A 組人數(shù)的一半，約占68%，A 組中醫(yī)證型以痰濕蘊(yùn)肺證、痰熱郁肺證及肝氣犯肺證為主；B 組以肺陰虧虛證、肺脾氣虛證為主（兩證型共約占65%）；C 組以為風(fēng)寒襲肺證、濕熱郁肺證為主（兩證型占比60%）。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以分析得出，慢性咳嗽伴小氣道功能障礙主要涉及肺、脾、肝三臟，主要病理因素為風(fēng)邪、寒邪、痰邪、濕熱之邪，其中A 組、C 組以邪實(shí)為主，B組以正虛為主，C 組與風(fēng)邪關(guān)系密切。從上面統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以初步看出隨著肺功能的逐步下降，慢性咳嗽伴小氣道功能障礙疾病的病性也呈現(xiàn)由實(shí)到虛過(guò)渡這樣一個(gè)規(guī)律，中醫(yī)證型亦由痰濕蘊(yùn)肺、痰熱郁肺、肝氣犯肺等邪實(shí)犯肺型發(fā)展為肺脾氣虛、肺陰虧虛等正氣虧虛型，其中邪實(shí)以痰邪、濕熱之邪及肝氣犯肺為主，正虛以氣虛、陰虛為主。

表1 不同肺功能的中醫(yī)證型分布（例）

3 討論

慢性咳嗽伴小氣道功能障礙中醫(yī)辨證應(yīng)首辨虛實(shí)。肺功能僅有小氣道功能障礙中醫(yī)證型以痰濕蘊(yùn)肺證、痰熱郁肺證、肝氣犯肺證為主；肺功能為小氣道功能障礙伴支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性以風(fēng)寒襲肺證、濕熱郁肺證為主；肺功能見(jiàn)小氣道功能障礙伴通氣功能（阻塞性、限制性或混合性）障礙中醫(yī)證型以肺陰虧虛證、肺脾氣虛證為主。吳建軍等[7]通過(guò)對(duì)96 例小氣道功能障礙患者的中醫(yī)證候進(jìn)行分析后提出小氣道通氣功能障礙與肺肝脾腎密切相關(guān)，其辨證應(yīng)從正虛邪實(shí)兩方面入手，正虛以氣陰虛為常見(jiàn)，邪實(shí)則主要以肝火犯肺、痰邪阻肺為主。本研究結(jié)果與他們的相似。

我們分析實(shí)證與虛證肺功能狀況不同，可能有以下幾方面原因：（1）實(shí)證中僅見(jiàn)小氣道功能障礙以痰濕蘊(yùn)肺證、痰熱郁肺證及肝氣犯肺證為主，小氣道功能障礙是肺功能受損最早表現(xiàn)，其產(chǎn)生的機(jī)制是炎癥、黏液栓子等阻塞氣道[8]。因此慢性咳嗽肺功能出現(xiàn)小氣道功能障礙，為疾病發(fā)展早期[1]，此階段邪實(shí)以痰邪為主。該階段痰邪的來(lái)源與外感、飲食不當(dāng)損傷肺脾有關(guān)，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，痰熱犯肺，形成痰熱郁肺證[9]；痰濕中阻，肝失疏泄，氣郁化火，可形成肝火犯肺證。（2）實(shí)證中肺功能為小氣道功能障礙伴支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性以風(fēng)寒襲肺證、濕熱郁肺證為主。氣道高反應(yīng)狀態(tài)下咳嗽的特點(diǎn)為陣發(fā)性攣急性咳嗽，發(fā)作突發(fā)突止，變化迅速，與風(fēng)邪致病特點(diǎn)相似[10]。此階段邪實(shí)以風(fēng)邪為主，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，善行而數(shù)變，常夾寒邪犯肺，形成風(fēng)寒犯肺證。部分咳嗽患者易反復(fù)發(fā)作，春季易發(fā)，纏綿難愈，與濕熱內(nèi)郁，肺氣不宣有關(guān)。（3）虛證中肺功能見(jiàn)小氣道功能障礙伴通氣功能（阻塞性、限制性或混合性）障礙中醫(yī)證型以肺陰虧虛證、肺脾氣虛證為主。隨著疾病的發(fā)展，肺功能進(jìn)一步受損，導(dǎo)致了慢性肺系病的發(fā)生發(fā)展。小氣道病變未得到及時(shí)有效治療，以至氣道纖維化、變形、狹窄甚至閉合，此時(shí)小氣道功能已不可逆，最終導(dǎo)致慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展[11]。劉輝等[12]運(yùn)用益氣疏風(fēng)法治療慢性咳嗽的臨床療效顯著，并證明了益氣疏風(fēng)法可以減輕小氣道功能障礙。張姝[13]對(duì)小氣道功能障礙患者中醫(yī)證候分布規(guī)律的研究證實(shí)了小氣道功能障虛證以氣、陰虛為主，慢性咳嗽久病傷肺或脾虛生化乏源，肺氣失養(yǎng)，以致肺氣虧虛，肺虛日久，子病及母，形成肺脾氣虛證；久病或痰熱灼津，均可傷及肺陰，形成肺陰虧虛證。

慢性咳嗽伴小氣道功能障礙發(fā)病機(jī)制為肺脾肝三臟功能失常，氣機(jī)失調(diào)，肺失宣降，氣逆而咳；或風(fēng)寒濕熱之邪內(nèi)伏于肺，使肺氣不利，亦或痰邪阻滯肺氣，肺氣不利，上逆而咳，臨床可見(jiàn)虛實(shí)之不同。本研究結(jié)果顯示，實(shí)證中小氣道功能障礙者以痰濕蘊(yùn)肺證、痰熱郁肺證及肝氣犯肺證為主，小氣道功能障礙伴支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性者以風(fēng)寒襲肺證、濕熱郁肺證為主；虛證以肺陰虧虛證、肺脾氣虛證為主，主要見(jiàn)于小氣道功能障礙伴通氣功能障礙者。目前此類臨床研究不多，本課題研究樣本僅為100 例，并非大樣本量。故臨床實(shí)踐中，可以本研究作參考，尚需結(jié)合患者具體病情，詳細(xì)辨證、分清虛實(shí)，方能取得較為理想的療效。